新生儿溶血症案例探究课件

临 床 案 例 讨 论 案例二 新生儿溶血病 母亲与胎儿血型不合，母亲体内产生的针对胎儿血型抗原 的IgG抗体进入胎儿血液循环，与红细胞相应抗原结合，形成 致敏红细胞，被单核吞噬细胞系统破坏引起溶血。 ABO血型系统发生在O型母亲 与非O型胎儿间 Rh血型系统发生在阴性母亲与 阳性胎儿间 新生儿溶血病机制 ABO血型系统： Rh 血型系统： 可发生于第一胎。 自然界存在A或B血型物质。 多发生于第二胎。 第一胎发病：当Rh阴性母亲既往输过Rh阳性血或有流产或人工流产史。 第二胎发病：首次妊娠末期或胎盘剥离时，Rh阳性的胎儿血进入Rh阴性 母血中。 案例分析基本情况 蕾克是一个 30 岁的孕妇，怀孕六周时预约进行产前检 查。她第一次怀孕过程很顺利, 平安产下一名男孩,现在已经 到了十几岁。她第二次怀孕在32 周的时候发生死胎,第三次 怀孕在 22 周的时候发生自发性流产。她并不知道这两次发 生意外的原因,随后她从尼日利亚迁移到了英国。病史中 20 多岁的时候患过疟疾。没有输血史。 案例分析产前检查 阴道窥镜检查结果:宫口为经产式,双合诊检查未发现肿块。血压为 135/85，循 环系统、呼吸系统其他方面正常。其他的一些结果,包括她和丈夫的血型都在表 1 中 列出。 案例分析产前预防 这些结果表明胎儿是拥有 D 抗原的杂合子,即(CDe/cde)。由于蕾克女士没 有风疹病毒抗体,医生建议她去看一下产褥期免疫。 蕾克女士的病史和 Rh 情况提示需要在怀孕全程对她的抗 D 抗体水平和胎 儿血红蛋白进行监测,预防新生儿溶血。每间隔三周做一次血清检测，结果显 示母体内抗 D 抗体的水平是上升的,在 17 周时达到了 1.4g/ml。进行了羊膜腔 穿刺术,并对羊水进行光谱分析其中的胆色素。结果显示有严重的溶血，进行 宫腔内灌注新鲜的(少于七天)、经过滤的、CMV 阴性的、O 型 Rh-D 阴性血。 案例分析产后检查 胎儿造成的持续存在的危险是剖腹产的一个指证,在 34 周后可以进行。但 剖腹产之前 需要对胎肺成熟度进行评估,通过检测羊水中表面活性物质的水平 。蕾克剖腹产产下一名活 的男婴,有黄疸和贫血的表现。产后检查的结果见表 2。 案例分析产后治疗 蕾克女士产后进行了 100g 的抗 D 抗体肌内注射,因为检查结果 显示母血中胎儿红细 胞数超过正常范围,故还需要进行抗 D 治疗。新 生儿贫血和胆红素血症是换血疗法的指证, 半升 Rh-D 阴性、CMV 阴 性、ABO 血型搭配的血液输给了婴儿。还应用了光线疗法来减少胆 红素在皮肤的沉积。后续还要继续进行输血治疗,最后婴儿痊愈并没 有核黄疸的表现。 每二十例母亲与胎儿Rh 血型不符的情况中只 有一或两例会出现新生儿溶血症，这是为什 么？ 当胎儿红细胞的Rh血型和母亲不合时，若胎儿红细胞所具有 的抗原确为母体缺少，一旦胎儿红细胞经分娩时胎盘失血进 入母体循环，使母体产生相应的血型抗体。由于初次母体致 敏，免疫反应发展缓慢且产生的是IgM型弱抗体（产生IgM抗 体需要26个月）并不能通过胎盘，到以后产生 IgG型抗体 时，胎儿已经娩出，因此Rh溶血病一般不会在第1胎发生。 当发生初次反应后的母亲再次怀孕时，即使分娩时进入母体 的胎儿血量很少(0.010.lml)，亦能很快地发生次发免疫， 产生大量IgG型抗体，通过胎盘进入胎儿体内引起溶血。因 此Rh溶血病症状随胎次增多而越来越严重。 胎儿从父方遗传所获血型抗 原为母方所缺乏的，妊娠、 分娩过程中胎儿血型抗原进 入母体，使母体产生抗该血 型抗原的抗体（IgG类）， 再次妊娠时后者通过胎盘进 入胎儿血循环而引起溶血。 Rh抗体IgG通过胎盘 Rh抗体IgG通过胎盘 引起新生儿溶血 引起新生儿溶血 其次,母婴如果同时伴有ABO血型不和,可使 母体被D抗原免疫的可能性降低,因为怀孕期间透过胎盘 漏入母体血液循环的ABO异型胎儿红细胞会迅速被ABO系 统的IgM抗体和补体结合,在肝脏被单核吞噬细胞系统清 除。而肝脏不象脾脏易发生免疫应答,因此产生抗体的可 能性要小些。在本组病例的结果印证了RhD同种免疫易发 生于ABO血型相合者,不易发生于ABO血型不合者的观点。 由于新生儿溶血症在胎儿期即 可做出诊断，可通过提前分娩、反复血浆 置换、宫内输血、药物和终止妊娠等方法 预防。 3. 给母亲用抗 D 抗体治疗的基本原理是什么 II 型超敏反应 - 由IgG或IgM类抗体与靶细胞表面相应抗原结合后，在补体、吞噬细 胞和NK细胞参与下引起的以细胞溶解或组织损伤为主的病理性免疫反 应，发作较快 临床常见疾病 输血反应 新生儿溶血症 自身免疫性溶血性贫血 肺出血-肾炎综合症 药物过敏性血细胞减少症 Graves病 Rh( D) 阴性妇女在妊娠后注射抗 D 抗体来封闭进入母体的Rh( D) 阳性血 抗原，以预防抗D抗体的产生 抗D抗体治疗的目的 抗-D免疫球蛋白的作用机理是建立在抗体介导免疫抑制反应的基础上的,即被动注 射特异抗体以阻止相应抗原造成的免疫反应。 解释：淋巴巨噬细胞具备FcR高表达性,可有效清除抗体包被的红细胞,在抗原递呈 细胞发现Rh（D）抗原之前将其破坏。 抗-D免疫球蛋白的作用机理 抗D抗体治疗可减少新生儿RhD溶血病 第一胎产后：在Rh-母亲首次娩出Rh+的新生儿后的72小时内 ， 给母亲注射抗D抗体， 该抗体与母亲体内的胎儿Rh+红细胞结合，并 及时将其清除，从而清除D抗原对母体的免疫刺激作用，阻止抗D抗体的 形成。 抗D抗体治疗可减少新生儿RhD溶血病 妊娠期： 妊娠期为妇女注射抗D抗体可减少新生儿RhD溶血病的 发生,是因为D抗原被外源抗D抗体致敏,而阻止其与B细胞上的IgM型D抗 原受体结合,从而阻断了自身抗D抗体的形成。 另外有临床数据表明,妊娠最后3个月注射抗D抗体后,会抑制免疫发生的病 例约占0.2%。 中国输血杂志2010年10月第23卷第10期RhD(-)孕产妇的RhD同种免疫 分析及围产期孕妇新生儿溶血病的监测、预防和治疗 中国优生与遗传杂志 2012 年第20 卷第11 期Rh( D) 阴性孕妇血清抗 D 水平检测意义 KarlssonMC,WernerssonS,DiazdeStahlT,etal.EfficientIgGmediatedsuppr essionofprimaryantibodyresponsesinFcgammareceptordeficientmice.Proc NatlAcadSciUSA ,1999,96(5):2244-2249. Debbia M，Brossard Y，Lambin P Measurement of the affinity of anti D in the sernm of immunized mothers and in immunoglobulin preparations with unlabeled antibodies J Transfusion，2005， 45(6) 975 983 参考文献 4.为什么母婴ABO不合导致的新生儿溶血症概 率比母婴ABO血型不合的概率小得多？ ABO血型系统不相同则称为ABO血型不合。 ABO血型系统： 根据红细胞膜上有无A、B血型抗原将人体ABO血型分为包括A、B、O及 AB四型。 母婴ABO血型不合，母亲体内产生针对胎儿血型抗原的IgG抗体通过胎盘进入胎 儿血循环，与红细胞表面相应血型抗原结合，介导型超敏反应，主要通过调理 吞噬作用和ADCC作用，介导吞噬细胞和NK细胞杀伤靶细胞，导致溶血。 母婴ABO血型不合，主要指母亲是O型血，婴儿为A型或者B型血的情况。 主要是由于A型或B型血的产妇，其抗B、抗A的抗体主要为IgM，而这种抗体不易 通过胎盘屏障进入胎儿血循环。 ABO不合导致新生儿溶血症机制 ABO不合概率及ABO不合导致新生儿溶血症概率 在妊娠中约有20%25%为ABO血型不合，但发生新生儿溶血仅有2%2.5%。 ABO不合导致的新生儿溶血症概率比母婴ABO血型不合 的概率小得多的原因 胎儿红细胞表面的抗原密度疏，抗原性弱 胎儿体液中含有可溶性A或B血型抗原，可与来自母 亲的免疫性抗体结合，阻止抗体对红细胞的作用。 原因一： 胎儿红细胞表面的抗原密度疏，抗原性弱。 新生儿红细胞血型抗原结合抗体少，结合亲和力较低，不易通过介导型超敏反应引 起溶血。 A型血婴儿相对更易出现新生儿溶血症。 抗原性：抗原与其所诱导产生的抗体或致敏淋巴细胞 特异性结合