医学甲亢性肝损害

LOGO （一）病例简介 v患者男性，57岁，普宁 v主诉：身目黄染伴纳差1月 间歇右下腹痛。体重下降10余斤 v既往史：发现“房颤”4年，服用“阿司匹林” LOGO v查体：T36.1，P90次/分，R20次/分， BP129/87mmHg。 v 全身皮肤及巩膜轻度黄染，未见肝掌及蜘蛛痣 。甲状腺未见肿大。 v呼吸系统（-） v 心率105次/分，心律绝对不齐。 v 腹平软，中下腹轻压痛，肝脾肋下未触及，肝 区叩击痛（-），移动性浊音（-） v 双下肢无指凹性水肿 LOGO 辅助检查： v血常规：白细胞：2.74x109/L v肝功能：ALT 138U/L、 AST 66U/L、 GGT 77U/L、 ALP169U/L、 TBIL 47 umol/l、 DBIL 22umol/l、 ALB：30g/L LOGO 讨论问题： v考虑什么疾病？ v需要进一步的检查？ LOGO v肿瘤指标：正常 v甲肝至庚肝肝炎血清学检查（-） v自身免疫性肝炎正常 v心电图：心房纤颤 v胃镜：慢性胃炎 v肠镜： 结肠息肉，0.5x0.5cm，已摘除 v全腹CT：肝脏多发囊肿，胆囊结石 LOGO v3.甲功示：FT3 7.21pmol/l、 FT4 39pmol/l、 TSH 0.009uIU/ml 甲状腺球蛋白抗体升高：51% LOGO 诊断： 1.甲状腺功能抗进症 2.甲亢性肝病 3.甲亢性心脏病，心房纤颤 LOGO 甲亢性肝损害 LOGO v甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能损害、肝脏肿 大和黄疸。 v肝功能指标中以ALT（谷丙转氨酶） 升高为主 ，肝功能损害的程度和发生率与甲亢严重程度， 病程长短，是否合并并发症密切相关。 LOGO （二）甲亢性肝损害的原因 1 甲亢药物引起。特别是他巴唑，有时丙基硫氧嘧啶也可出现 肝损害，但引起重症肝炎的比较少，但很可能出现黄疸 2 肝炎病毒，特别是乙肝病毒，由于其可以在体内感染多数的 器官组织，在甲状腺中也发现乙肝病毒的存在，可能导致免 疫激活，出现甲亢的临床表现，具体的机制可能是自身免疫 性反应。 3 由于甲亢（GRAVES病）的发病机制涉及到自身的免疫性 ，所以存在自身免疫性疾病的患者可以同时出现甲亢和肝损 伤，可以进一步查自身免疫性的抗体，包括ENA多肽抗体 谱和自身免疫性肝病抗体谱，如果有足够理由诊断自身免疫 性疾病，则在保肝治疗的同时可以加用激素治疗，如果肝损 伤很重，则建议暂时停用抗甲亢药物，待肝功能恢复 4 甲亢合并肝炎病毒感染 LOGO （三）甲亢性肝损害的发病机理 肝脏血流动力学改变 肝细胞缺血及缺氧 各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的损害 甲亢性心脏病 免疫功能紊乱 甲亢性肝损害 甲亢合并感染，休克 甲状腺激素直接及间接损害 甲亢危象 LOGO （三）甲亢性肝损害的发病机理 1、甲状腺激素直接损害：长期过多的甲状腺素在肝脏的代谢 必然增加肝脏的负担。同时，肝细胞的损害使体内甲状腺素 的转化代谢受到抑制，血循环中过多的甲状腺激素直接对肝 脏产生毒性作用，增加肝脏对缺氧、感染的敏感性，进一步 加重肝损害 2、甲状腺激素间接损害：过多的甲状腺素使机体代谢加快、 耗氧量增加，但内脏动脉血流并不增加，因而导致肝细胞相 对缺血、缺氧。此外甲亢时分解代谢亢进而使肝糖原消耗过 多，体内必需氨基酸和维生素需求增加，导致负氮平衡，营 养不足，加重肝损害 LOGO （三）甲亢性肝损害的发病机理 v 3、肝脏血流动力学改变：甲亢时体内血流速度加快，使肝 动脉和门静脉之间的正常压力不易维持，肝小叶周围血窦充 血、扩张，继而出血，压迫肝细胞，造成压迫性萎缩及纤维 化 v 4、肝细胞缺血及缺氧：甲亢时心搏量不增加或增加甚少 ，但机体各器官代谢率和耗氧量增加明显，氧的供给不足， 造成肝细胞缺氧。肝小叶中央区对缺氧尤为敏感，由于各种 原因如：感染、发热、循环衰竭，使氧的供应更加缺乏时则 首先出现肝小叶中央区坏死，肝细胞氧和营养素供给不足， 使线粒体供能发生障碍，更加重了肝细胞损害 LOGO （三）甲亢性肝损害的发病机理 v 5、各种抗甲亢药物均可对肝脏产生不同程度的 损害。 v 6、甲亢性心脏病患者发生充血性心力衰竭时肝 静脉淤血，致肝小叶中央坏死。 LOGO （三）甲亢性肝损害的发病机理 v 7、免疫功能紊乱：甲亢是一种自身免疫病，存 在针对自身组织抗原的抗体，可同时伴有其它自 身免疫性疾病（如重症肌无力、系统性红斑狼疮 等），当合并原发性胆汁性肝硬化(PBC)时，表 现为肝内细小胆管的慢性非化脓性炎症、持续性 胆汁淤积，最终为再生结节不明显性肝硬化。 v 8、甲亢合并感染、休克，对肝脏产生不利影响 。 v 9、甲亢危象时，由于机体代谢的急剧增强，甲 状腺激素对肝的影响更加明显，有20%30% 的甲亢危象患者可出现黄疸。 LOGO （四）甲亢性肝损害临床表现 v 肝损害的程度与年龄、病程及病情密 切相关，年龄越大，甲亢病程越长，肝损 害发生率越高。 v1.轻症：轻度的消化障碍（厌食、纳差 、腹泻、乏力、肝区不适或隐痛、肝肿大 、查体发现肝区压痛或叩击痛）； 只表现为甲亢症状。 v2.重症：黄疸、瘙痒、尿黄、球结膜及全 身皮肤黄染、肝脾肿大及肝功能明显异常 。 LOGO （五）甲亢性肝损害诊断标准 具备以下四项者甲亢性肝病诊断成立 v（1）甲亢诊断成立 v（2）肝功能检查具备下列一项或以上者 v（3）除外其他原因所致的肝病（肝功损 害及肿大） v（4）甲亢控制后，肝功能及肝肿大恢复 正常 证实甲亢肝损害与自身免疫损伤有关的 最好证据当就是肝活检 LOGO ALP GGT ALT AST TP ALB 肝肿大 TB DB 腹部CT示肝脏 增大、肝右叶 类圆形低密度 灶、脾大、胆 囊密度增高 ALT（1696- 586） AST（1185- 374） ALP（无异常 ） GGT（146-85 ） TB（221.7- 390.1） DB（12.8- 269.9） TP（总蛋白） （59左右） ALB（白蛋白 ）（45.6-39.9 ） 1.肝功能检查 LOGO 2.甲亢性肝病转氨酶升高程度分度 轻度 2-3倍正常值高限 中度 320倍正常值高限 重度 20倍以上正常值高限 转氨酶升高转氨酶升高3030多倍多倍 LOGO （六）甲亢性肝损害鉴别诊断 （1）病毒性肝炎合并甲亢：患甲亢前多有肝炎病史 及表现，肝功能损害反复出现，合并甲亢后肝损 害更加严重（如果患乙型肝炎时HBsAg和抗- HBs阳性） （2）抗甲状腺药所致的肝病：抗甲状腺药的毒性作 用可致肝损害，引起局灶性肝细胞变性、坏死或 胆汁淤积性肝炎，但肝功能损害多发生于用药后 ，停用或药量减小后肝损害可恢复 LOGO （六）甲亢性肝损害鉴别诊断 （3）肝胆疾病所致肝病：患甲亢前或病程中多有肝 胆疾病史，食欲不振、厌油，腹胀等消化道症状 较显，多有肝区疼痛，可有相应体征，肝损害较 重，肝功能异常反复出现，且甲亢控制后肝损仍 不能恢复正常，预后较差，并可有相应的实验室 检查结果异常 LOGO （七）甲亢性肝损害的治疗 一、首先护肝降酶 v 1、充分休息、加强营养、精神放松 v 2、护肝药物使用 1）肝太乐 2）门冬氨酸钾镁3040ml/日 3）ATP（三磷酸腺甘） 4）白蛋白 5）肝氨注射液 6）肌甘 7）适当选用维生素 8）甘利欣静滴 30ml/日 9）水林佳（水蓟宾胶囊） 10）联苯双酯滴丸（双环醇片）降转氨酶较快 LOGO （七）甲亢性肝损害的治疗 二、甲亢治疗 v 本病的治疗首先针对甲亢进行治疗，治疗甲亢常用的三 大方法对甲亢合并肝损害仍适应 v 1.抗甲状腺药物 抗甲状腺药物治疗可能加重肝损害，有报道他巴唑本身 可引起胆汁郁积性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝细胞 坏死和胆汁郁积，但对多数病人仍可使用，不过剂量要偏小 。 当病人的肝功能异常进行性加重 ，而尚未出现肝损害的 症状或不能确定显著肝损害发生时 ，可减少抗甲状腺药物 剂量 ，同时加强保肝治疗 ，并严密监测肝功能 。 如肝损害持续进展 ，则必需停药。也有试着换用另一种 抗甲状腺药物的办法 ，但需从小剂量开始 LOGO （七）甲亢性肝损害的治疗 2.放射性碘治疗 多数人认为甲亢合并一般肝损适用碘治疗，既使是严重 肝损亦可考虑，甲亢并重症肝炎选择 131 I治疗时不能迅 速起效，并有可能诱发甲亢危象。 3.手术治疗 对适应手术者，在肝损好转及甲亢控制后可行手术治疗 LOGO （七）甲亢性肝损害的治疗 三、应用糖皮质激素 甲亢属于自身免疫性疾病，肾上腺糖皮质激素治疗有 效，久病者肝内有脂肪浸润，灶状或弥漫性坏死萎缩，门脉 周围纤维化造成肝硬化。 尚未开始甲亢药物治疗就存在肝功能异常的患者，若 不应用糖皮质激素只用抗甲状腺药物治疗，这些患者的肝功 能有可能急转直下，很快出现黄疸。 有研究报道甲基强的松龙治疗剂量可以选用80mg2/ 日静点病情明显好转，随访3月以上，安全性较好。 LOGO （八）治疗时注意事项 v 1.早期明确诊断是关键，在明确