妇产科学23子宫内膜异位症和子宫腺肌病课件

子宫内膜异位症和子宫腺肌病 Endometriosis and adenomyosis 1、概述 子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM） 具有生长功能的子宫内膜组织 出现在子宫腔黏膜以外部位 子宫腺肌病 (Adenomyosis) 生长在子宫肌层 1、概述 子宫内膜异位症 （Endometriosis, EM） 1、妇科剖腹手术中，约5-15 2、不孕腹腔镜检患者，1248 3、生育年龄妇女，2545岁 与卵巢的周期性周期性变化有关 ，与遗传遗传 有关，可能为多基因多基因遗传 1、概述 异位子宫内膜子宫内膜可出现在身体不同部位 2、发病机制 特点：特点： 远处远处转移转移和种植生长种植生长能力 n 1子宫内膜种植种植学说 n经血逆流输卵管腹腔卵巢和盆腔腹膜 生长和蔓延盆腔 n先天性阴道闭锁或宫颈狭窄 n剖宫取胎术后腹壁切口 n分娩后会阴切口出现 经血逆流种植学说 2、发病机制 2淋巴及静脉播散学说 n盆腔淋巴管和淋巴结中发现有子宫 内膜组织 n盆腔静脉中也发现有子宫内膜组织 n如肺、手或大腿的皮肤和肌肉 2、发病机制 3体腔上皮化生学说 Meyer提出：体腔上皮分化的组织 ，在反复受到经血、慢性炎症或持续卵 巢激素刺激后，均可被激活而衍化为子 宫内膜样组织 。 2、发病机制 n4 免疫免疫学说 n可能为一种自身免疫性疾病 n血Ig G、抗子宫内膜自身抗体 n子宫内膜Ig G、补体C3沉积率 n巨噬细胞、NK细胞及细胞毒性T淋 巴细胞 3、病理 n基本病理变化 n异位内膜卵巢激素的变化周期性出血 n周围纤维组织增生和周围组织紧密粘连形成 n病变区出现紫褐色斑点或小泡 n大小不等的紫蓝色实质结节或包块 n卵巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst) 3、病理 n巨检 n1、卵巢 最多见，约80患者病变累 及一侧卵巢，双侧卵巢同时波及者约 为50。卵巢子宫内膜异位囊肿卵卵 巢巧克力囊肿巢巧克力囊肿(Chocolate Cyst)(Chocolate Cyst)。 n 与周围器官或组织紧密粘连临床 特征之一 3、病理 n巨检 n2、宫骶韧带、Douglas陷凹和子宫后 壁下段是好发部位好发部位 n早期: 紫褐色出血点或颗粒状结节 n晚期: Douglas陷凹变浅，甚至完全 消失 3、病理 n巨检 n3、宫颈：较少。位于表浅的粘膜面或 深部间质深部间质内。浅表者多系子宫内膜直 接种植所致，月经期略增大，易被误 诊为宫颈腺囊肿（宫颈腺囊肿（NabothNaboth Cyst Cyst）。）。 n深部病灶 在宫颈剖面可见紫蓝色小 点或含陈旧血液的小囊腔 。 3、病理 n巨检 n4、输卵管输卵管：可在其管壁浆膜层见到紫 褐色斑点或小结节。输卵管粘连，甚 至扭曲，但管腔多通畅。 n 腹膜腹膜：通过腹腔镜，典型的色素沉 着外，早期有白色混浊腹膜灶、火焰 状红色灶、腺样息肉灶和卵巢下粘连 。 3、病理（ n镜下检查 n1、子宫内膜上皮、内膜腺体内膜上皮、内膜腺体或腺样结腺样结 构、内膜间质构、内膜间质及出血。 n2、少量内膜间质细胞内膜间质细胞即可确诊。发现 红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞巨噬细胞等出 血证据 。 (-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1150.) (-DHooghe TM, Hill III JA. Endometriosis. In: Berek JS ed. Berek & Novaks Gynecology, 14th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Willianms & Wilkins, 2007: 1149.) (林金芳主编. 妇科内窥镜图谱. 北京，人民卫生出版社. 2003年11月第1版. 第118页.) 早期滤泡、红色病变 中期棕色结节状病变 晚期腹膜缺损、白色病 变 5、临床表现 n症状 n1、痛经痛经和持续下腹痛 nA、继发性痛经继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状典型症状 nB、多位于下腹部及腰骶部 nC、经期第一日最重 nD、程度与病灶大小不一定不一定成正比正比 5、临床表现 n症状 n2、月经失调 nA、 经量增多、经期延长或经前点滴出血 nB、与卵巢无排卵无排卵、黄体功能不足 nC、合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关 5、临床表现 n症状 n3、不孕不孕（INFERTILITYINFERTILITY） n 内膜异位症患者可高达40 nA、盆腔内器官和组织广泛粘连广泛粘连和输卵管蠕动减弱蠕动减弱 nB、黄体期功能不足不足 nC、未破卵泡黄素化综合征(Luteinized unruptured follicle syndrome，LUFS) nD、自身免疫免疫反应 5、临床表现 n症状 n4、性交痛 多见见于直肠肠子宫宫陷凹有病灶或子 宫宫后倾倾固定的患者，且以月月经经经经来潮前来潮前更为为明显显 。 n5、其他特殊症状 腹痛腹泻或便秘；尿痛和 尿频 ；侧腰痛和血尿 ；突发性剧烈腹痛剧烈腹痛， 伴恶心、呕吐和肛门坠胀、疼痛多发生月经期 前后或经期。 5、临床表现 n体征 nA、子宫多后倾固定后倾固定 nB、痛性结节 多位于直肠子宫陷凹、宫骶韧直肠子宫陷凹、宫骶韧 带或子宫后壁下段带或子宫后壁下段等部位 nC、囊性偏实不活动包块 nD、紫蓝色紫蓝色斑点、小结节或包块 6、诊断 n育龄妇女有继发性痛经继发性痛经进行性加重和不孕史 n n 触痛性结节触痛性结节或子宫旁有不活动的囊性包块囊性包块 n n B B型超声型超声检查 nCA125值测定 n n 腹腔镜检查腹腔镜检查 是诊断子宫内膜异位症的最佳最佳方法 7、鉴别诊断 n卵巢恶性肿瘤：一般情况差，发展迅速 ，腹痛、腹胀为持续性。常发现有腹水 。B超显示包块以实性或混合性居多 n盆腔炎性包块：以往多有急性盆腔感染 和反复感染发作史，疼痛不仅限于经期 。 n子宫腺肌病 8、预防 n防止经血逆流 n避免手术操作所引起的子宫内膜异位 n药物避孕 9、治疗 n治疗原则 nA、期待疗法 症状轻微者 nB、药物治疗药物治疗 有生育要求生育要求的轻度患者 年轻无继续生育要求的重度患者 。 nC、手术治疗手术治疗 有生育要求生育要求病变较重者 保守手术，无生育要求患者半保半保 守手术守手术或根治性手术根治性手术 。 9、治疗 n一、期待疗法 n适用于病变轻微、无症状病变轻微、无症状或或症状轻微患者症状轻微患者 n每数月随访一次 n对症治疗 n腹腔镜检查下行输卵管美蓝液通液试验 9、治疗 n二、药物治疗药物治疗 n1、短效避孕药 适用于有痛经症状，但 暂无生育要求的轻度子宫内膜异位症患者 n2、高效孕激素 抑制垂体促性腺激素的 释放和直接作用于子宫内膜和异位内膜， 导致内膜萎缩和闭经 9、治疗 n二、药物治疗药物治疗 n3、达那唑达那唑(danazo1) 亦称假绝经疗法. 有肝功能损害者不宜服用 n4、孕三烯酮孕三烯酮(gestrinone) n5、促性腺激素释放激素激动剂促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a) 暂时性绝经，故一般称此疗法为“药物性药物性 卵巢切除卵巢切除”。 9、治疗 n三、手术治疗手术治疗 n1、保留生育功能手术保留生育功能手术 腹腔镜或剖腹直视 下进行 n2、保留卵巢功能手术保留卵巢功能手术 适用于年龄在年龄在4545 岁以下，且无生育要求岁以下，且无生育要求的重症重症患者。 n3、根治性手术根治性手术 适用于年龄在4545岁以上岁以上 ，近绝经期，近绝经期的重症患者。 9、治疗 n四、药物与手术联合治疗药物与手术联合治疗 n1、先用药物治疗2-3个月，使内膜异位 灶缩小、软化，有利于手术操作。 n 2、术后亦可药物治疗23个月，以使 残留的内膜异位灶萎缩退化，从而降低 术后复发率。 9、治疗 n五、其他治疗其他治疗 n1、三阶段治疗三阶段治疗 n手术（腹腔镜或剖腹直视下）药物腹 腔镜手术（Laparoscopic operationLaparoscopic operation）。 n2、妊娠妊娠 n3、助孕技术助孕技术 IVF-ET（IN VITRO FERTILIZATION AND EMBRYO TRANSFER） 子宫腺肌病 n曾称内在性子宫内膜异位症内在性子宫内膜异位症 n病因：多次妊娠和分娩妊娠和分娩时子宫壁的创伤和 慢性子宫内膜炎 n病理：巨检：子宫多呈均匀增大，病灶有 弥漫型及局限型两种，偶见子宫腺肌瘤 (