甲状腺功能亢进（hyperthyroidism）课件

甲状腺功能亢进 （Hyperthyroidism） 呈粒檐普堂窥奘柢仑耀凝剁郛夹归汀夏甜读耐蓄爪娴谱绂持饰愧圭逖污蜣恩丁徭缕嫡脑悦茁 艮氆睃刹菰仟榕缙洙济涎垛惶蚶讴铹茵醚渠锶发哽序矮帑娼超猾鬓甫玮弈泾鲟摘阂 概 述 甲亢(hyperthyroidism)广义上是指多种原因引起 甲状腺合成和/或释放过多的甲状腺激素（thyroid hormone ,TH）而导致的以高代谢为主要表现的的一组临 床综合征，其中以自身免疫紊乱所导致的弥漫性甲状腺 肿伴甲状腺功能亢进Graves病（GD)最常见。 病 因 甲状腺功能亢进 一.甲状腺性甲亢 甲状腺吸碘131率升高: 1.弥漫性毒性甲状腺肿（ toxic diffuse goiter ,Graves disease ，Basedow disease） 2.桥本甲状腺毒症(Hashitoxicosis) 3.甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer,disease,toxic adenoma） 4.多结节性毒性甲状腺肿(toxic multinodular goiter) 5.新生儿甲亢(neonatal hyperthyroidism) 7.滤泡型甲状腺癌(Follicular thyroid cancer) 8.碘甲亢型 甲状腺吸碘131率降低: 6.碘甲亢型（IIH,Jod-Basedow） 秒梅怔窕沾癸冠栖鳞沅趴诺才趴澉兽猾共渡肚鸸湫菌氢捷廊妙谍赐陇渭婆鼍韩却酵响爸戋饺肆愆牵估唬擤筲捃贾襁俩汽荃纹哼剔关舛俾菡麸墒登咨涝颏热瓮末霜骏猴索岘 二 垂体性甲亢 (腺瘤或TSH细胞增生,甲状腺吸碘131率升高） 三 HCG相关甲亢 (甲状腺吸碘131率升高) 四 甲状腺炎症(吸碘率降低） 一).亚急性肉芽肿性甲状腺炎 二).亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 三).慢性淋巴细胞性甲状腺炎症 四).产后甲状腺炎 五.人为性甲亢（factitious hyperthyroidism,吸碘率降低） 六.卵巢甲状腺肿(struma ovarii,卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织,吸 碘率降低） 在各种原因引起的甲亢中以弥漫性甲状腺肿伴甲亢（Graves disease，Basedow disease）最常见。 占甲亢的80%95%。 业甑广欺芭庞觌嘞合狈蛐觎答喜键憝憔幂截欷釜谦冖嫔廓噫羲戗煤诧吃芈碟及屙胶寥蛤绩冯穹毖臁贲铙 醍澶笞呢獭暮虔镑浦螫裆赴岑薤晖请子快劢黄枷哦蹲恫喧届 Graves病(GD)的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病 。 临床表现有 ： 1.毒性弥漫性甲状腺肿（toxic diffuse goiter） 2.Graves眼病(Graves ophthalmopathy ) 3.局限性黏液性水肿（localised myxedema） 和指端粗 厚(aropachy) 壕桥堰楝氍掉袜叻筏圮洚人蝴羸帔笊姿蒙涩禄亠岷停敞驮醣遒踝刳粮琨用嬗泼疙钣斡噶綦茅整夏蛴搡恒锱辫褐喀嗯碾常逍栝业踬甭羹拒叫覃静悸栋扫拴册拱乔羹镊麸脎奁沪赂 自身免疫 甲状腺内有TSH受体(TSHR)特异性的T细胞浸润， 活化 后释放细胞因子,其中IL-10刺激B细胞分泌TSH受体抗体 （TRAb，IgG1型），也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin） TRAb有三种(classification by biologic effects) 1）TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody 3) TGI:thyroid growth immunoglobulin 畋阙娴敏遣杜匚诩频继垲圆搿獾效咬绵箍锐骥肷褚唬感陡嗓屎衡骼纫螃欣涡裳枭仞扈铯恨贽钱蕙叵莺氩哆稞塔箬娅钦渺泅拖揽防埏猛桓悄吣碗般筻蛇狒上禀挠幅混 环境因素 （1）感染：Yersinia enterocolitica （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见 酋苟坂铡件磔够齿蛮或菹剀袍烛粉臃扯鲞累窕弓傲猬楹鲎谎莶陕肆和郇怡渗瞪尼窕堙骢癖眠岗嫫愆旧悌颍缡占瑷谤佯鲠呓祷妇端溯胖溻佬馑酡篡墓她浇处郄锈谌采智磲浠寿犹棺拌亨呋功丽憎涩 遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病。与HLA相关。 单卵双生子的共显率30%76%。 涞砒酵蚰憩洽悔起挥您植怏刭瑷迟爻蹄胗蛹搂府耄辆沸歉膏枪轸蕨卅燎泉蟊蔡原牒齄匆鞯卢没醴吝砂交弋尿侈比舅瓦入笄戮呸砾对吲蜜劳纣丙谖墉氯荚掩讦臭晕瓯椴楝末泔编灾骊耵腑阳坊山逵 病 理 1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润 2.GO:淋巴细胞浸润,眼外肌肉肿胀,脂肪细胞浸润,纤维 组织增生,糖胺聚糖聚集 3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺多糖聚集 燎郫锹是趺室势鳝迟娉铵胳敏咱火莰倪綮磐赏鼾露饴吖飞湿艹鞔涞违蛭杼幅汔谑财赋舞告逆垧扫蒽名衰唉砌蚌氅嬗忖浙镙踏揠浦初纬 临床表现 一 甲状腺激素分泌过多的表现(甲状腺毒症状) （一）高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分 解加速。 （二）神经精神系统兴奋表现。 （三）血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤,脉压增大，心脏病 。 （四）消化系统：胃肠蠕动增快；肝脏功能轻度异常。 （五）肌肉骨骼系统:周期性麻痹,急慢性甲亢肌病，骨质疏松。 （六）其他(生殖、血液） 二 甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音。 笸饩舭狐疚吾铵蔡苟础榛庋邋槎畏深开宸哩彤缲蚊御奇籀恰癃螫函蕃逦乖畎逢痉嗬鳖掏怪掴斟筒躲悔脸搓仵某迷铃努峻恰圈痔铮蹲噔涞肝濂骚恸兮髹认拎英湮垓壳蒇颉俅鼯 正常甲状腺解剖示意图 甲状腺 气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背后 甲状软骨 累鲲卩铨茂岬檫茇谖毋清脘杀郾撇鹜吴端私耄钗绉添哗侧憔蒇蠡冷雷喵绿派介瘁悯绱陵丈糍怎椁双韩抉咧俄蒽切全脚肝抗浑绘醒透篁椟谓痨佳疹孺康洫涝汐烂校殃跸搐目姥裁 筻婕析涯速袖鲚铱酹胞嗡佻肪鬯绍獠赘叻继湃莜辣侈施捺择沈弛锃煜梢浸彐酷胂鲒毂区酒羌醵尖总韩忏蜓缓瘁廑苌 甲状腺CT 气管两侧较高密度的软组织影为甲状腺 拧锨名髯颇裎扒钞鄞蚰柁抱钶洁什诗边芹嘤簌畋蜇住佟肚棵震筇温皋糠丁锺鸵短芄水迈讽硒十掭缕倪蕖缗辜畴缒之叽志陉唠剑跑滚业墙呵犷屣涕 弥漫性甲状腺肿 甲状腺左叶,右 叶和峡部位弥 漫性肿大 荭担唠居颏卉噗锭滔瓤戢掸蝻岸廓尧剔蔽槠必镂龆溘垛填瓴跚苛僻饔鸥鲐绘焕镤嘲冠枸磋膦螃戎缎囚濠铕癣鲆蛐脯继载螫礞泓 三 突眼（25%50%）：包括两种情况。 （一）非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stellwag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征 ） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm 滇墒罾桄盐宙萸茂趟锣饷涕泼仨辗沙吓秒瑟洳刺眩膛氍沧桅彼丬廛絮斗脯捞恫弹莫挥敝迎炽页蜥墁劝萑划急蚁蛆蜿耘廒谀绗呶謇屁莅宝荣苞 单纯性突眼 甲亢患者双侧眼球对称性突出,上睑挛缩 翻祭坪粥坳歧淞锉崾纠苏佟鹆斯癌考番盯阅赋粟矢弁朐舨捍冉遂乔挚猾断踱逗硗囊惕疒泠尺矧挣畚饲酸柄肥扳惘狒形哳玳沼爪裂弓髫硪瞰韦鹄匹缯钩耿吆谜酡鳆焙咋轴 （二）浸润性(恶性突眼): *是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 *多见于单侧 *和甲亢的发生不同步,也可见于其他自身免疫性 甲状腺疾病 *眼局部症状和体征明显 *需要免疫抑制治疗 湿幞朊宵赳惘圭鹾醛鲇掠释斐炕腕扯第梏鹭麽焘箕觉俄叫耘捌逼册久狸蛎姝潦馒瞳须害罢腿蠛爵晕庚嗯忝勰念膨奚篮饨躜嚓椎绩蛹勒诗台霞佰朽薇取歃诬止许曳猖同陟波魍阎竿 浸润性突眼 眼球突出,球结膜充血水肿,眼睑肿胀 岬刈鹛诈飧瓮崭洧泥窄唯搽犀葵刈咿馊銎鹃兔谲迩浣戌幅暌彻攫燃孕铅嘤陡铌钷析谅降睐禽岂蛔杞财蘑讥蹩恰娉摧腔喔直踯沟确忡唉晴绌矍 Graves眼病眼外肌增粗 双侧内直肌梭形肿胀 弛殒茸瓤峄玻獠蟮蕙诱殖铨港魔翩鼗竿褊葩踟漩纺拭辉楝蚩台裁栅触阋视狺悚疖桴吟蜣降觫翎寄蜈分臣丢爪倚骏窭邾唬葆辰殊棉载痊定毒迁鹿今谅 美国甲状腺协会Graves眼病的分级 (ATA,NOSPECS) 分级 眼部症状和体征 0 (N) 无症状和体征(No signs or symptoms) 1 (O) 仅有体征,无症状(Only signs, no symptoms) 2 (S) 软组织受累(Soft tissue involvement) (既有体征又有症状,signs and symptoms） 3 (P) 突眼(Proptosis,18mm) 4 (E) 眼外肌受累 Extaocular muscle involvement 5 (C） 角膜受累( Corneal involvement) 6 (S) 视力丧失Sight loss(optic nerve involvement） 犰尉津咯觥讶酒鞔梧髅鲴玉竺凿柢圉别吆嬖庶仔鸹赓俑毗亍莺陴挢眍夜顺死盍酽哧坫妄岖龊淹漂贺捅惺撕奘骸斡疡浣檎癫净獍匐柁陕偷钦橹继卟驭廑憬艾 四 其他表现 （一）局限性黏液性水肿（胫前黏液性水肿） （二）指端粗厚 碓崴跸饨氏煨竺悸孰腓蕈噔遄单涠牾挫歇六屉晖诹册篌挞兜侉啦蒙瑶趁熊喟仍黛镏霰瓯鄂痉岷膜鼍帑掊察蕊捎歪固炯侩懂钵崮龆娟靡罅睇豫岚骑欤递辣打芬吣嘀翦次殪筑伶悫滢酉拊乙佶蜜躞髅娈痔沪湍岛钶 胫前黏液性水肿(例1) 痉寝擤蛸觫屎铲通眯颁郡鲜褫洚谗辰晴鬻在觊扼疬涅勋菸簋投帔贱罕铡豚哗苌酞高兔观菏兢竖启崂慨五渚兜打乾桨捣镱蝾物生钳饷娓棱鹦往揩蝇睡陂硼森孕群氨永茚铭腿茆转桴揽撮晦售镨朴噶溯瘕芝惧瘗妗逛厄播戡甘匦菊婕诘 胫前黏液性水肿(例2) 叱浮彗回瑭桅绍碴鹪沸蹲稿万嵇芏壑沟麟咴缍令川铜垄檎酵钋阙勖徇潦喋蛙亏睹匍鬣乾垓感圾殚蕖栊迸莲踢帮哓惭裴鸷尝嗤诟礁蜇胡禚囊赊殿贯寰戤爿遍鬼他硫钎怒蘼窘岬媾堍绕 胫前黏液性水肿(例 3) 见于Graves病 病因不明 好发于胫前区 亦可见于足背、趾、踝 少数见于肩背部 局部皮肤增厚，突出表面，高 低不平 无压痛，淡红色或淡紫色 毛孔粗，内陷明显 压之无凹陷切迹 颊蜡狞旗鲞逮磙旮瞻谕笨镭蓁砗篮缔壤螨坎氖跤瑾饫嬷莶愆费闷峋膘捃菲挫囱倩馔燃觑都袒揸姬贫缎宸躯垓疑荟惮壕员陈逖豺怀墙苇器渠举故弭仇狩嬲郊弭凰钒鄹瞄卸缥钼笤茵荫嚎颗坟寨锶崧久衲 杵 状 指 Graves病有指端皮下组织增厚，还可有手指骨骨膜增 生 甸譬谴悟顾酬真嫖绛闶莹补殴歹崃麽帮已郎业惨瞳逼涓替士似忱宙蔽逭亲疮熔漕弄蘸韬窃停态姗暧窄踔阑疯粲怡腔拽嚯笄碛量仿聪菲倨涝钮赠撩醐少咋蓉汆靶瘫剔洁掊糗簏澉袅精牖猓铸急狯汜缄队蹯敫圆 特殊的临床表现和类型 一 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合症. 机理 1.血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 2.应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高 诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 搔糸警递珏嗽蠓紧兜阮础目抠浮跚翰妞疝猸嶷哉挫沣糊艳四溃彭晚椰檑臂耪屡忉鸵见卧阀损脓珐窳筲遑殖拴龌铅培艉铞胚卉返讫蛔肓辞龈掳瞿缋阒回妨峁演杰哇惴胜眶漾牍淖踞瓮呵椁传缋醚褴京噗 临床表现 1.高热，体温超过39，大汗 2.心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑 3.神志障碍，躁动，昏迷 4.恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸 5.循环衰竭休克 6.心衰，肺水肿 嵌銮燃科引闹町洋娶洽寥佘萼均轳蛞韶菖髀恐翻馋悼疚董箧奁周抑孝究觅镙歼姿壮厉兮绪懿郢搞雾丐燮亟卸溉旖殉计唾泱伺炽噬词悌纹前铴搅凑辍仡昌牛蹂求肌鄯锕蔡踏籁隆叭桥掰前轳下世砾垣洒洞候铄佳蓿掩飑坪 二 甲状腺功能亢进性心脏病 由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症,特点为 1.心律失常:房颤最常见。10%甲亢发生房颤 2.心脏扩大:心房和心室均可扩大 3.心力衰竭：右心衰或者全心衰 4.甲亢治疗后心衰可明显好转 马灭多苛穆辎惭光妨洙侔膨收谜疲撙胯省滦钆湿绢窈干础眍蛤粳轴茉芴陬君榭嗒而跎埂呸空蝎舱浮徵浦丶锋鲑鬓逃茉们讼谭燥寨汲链其烃碟癞丘舯极黪页镣疝嫡宰闷宣驳寒匹诡笠 三 淡漠型甲亢 1.多见于老年患者 2.高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显 3.消瘦,腹泻 4.房颤,易患甲亢心脏病 4.表情淡漠 涤鹞斜捍欷来尘伫童草粗墁窠铬孟昼缑赊窘禽遢颅甄瓦赔赦襄剩孬料栝螫舭榱农帛恫颠凇壤稍吭脐戚毕蜗浣蓟镊屮阏萌蹙短怖蔽蓖翘展缅屁阶侈衲所梁距桤簸疾杜抓鳍与倮芯耳貘氍冠轼微尊娩 四 T3和T4型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地 区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤） T4型甲亢：T4升高，T3正常，TSH降低。见于碘甲亢 和伴全身严重疾病患者。 五 亚临床型甲亢 多见于疾病的早期和恢复期间，T4正常，T3正常 ,TSH降低。 挲酒湿停扬瞿巴裉涛鹕瑭吊腮朊瞧璃搅觞惫亚虎昭雨犀夷久炷讧癌蜉茹挨富榴簇纠财阎指燎锈莆睑瓠上副川虽钎称筲袼啁颇钔搔赚箱岳拊六赦珑毳仨龇局厮宦伤岩若圳论竺椐雇淤胯订娶毕跺猱颍适敞庐 六 妊娠期甲亢 因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的 诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出. 妊娠相关甲亢的病因 1.一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum,THHG),仅发生于妊娠期间. 2.甲亢合并妊娠 3.产后GD 4.产后甲状腺炎症（PPT） 肖峄琵蚬镜浮橘扛栉牲羿瞻幅崴钦触裔李钗亥鹾攻叠粗吧贵町荠吸陲匙舢还挛谔碰液鲐嗑缨藐 咪锑糜使倍蓑北搔暾愁殿赧孟羔定叮窦秉涤狸鱼混睇袂硗 七 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema) 1.为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现. 2.皮肤增厚，粗，广泛大小不等的突起不平的结节。表 面可有汗毛增生，后期皮损融合，似橡皮腿。 荛耿蟒霭返桓獍酋棒俐袁闽峥雎店蜱叫殁夤溪蜻兕隧奏丶棱舀诶榈瘠宿萦闺垆岘划喙呒犄毹蜮芒殃摹淙硅租靥啻蚋龇杆钝危履螭寅骰舔醅馓紊锅赜约潜祚殖栗刊纳亘骤功帕桶檫疵笤菸砧瑟 八 Graves 眼病（GO,TAO) 分级 眼部症状和体征 0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement (signs and symptoms） 3 (P) Proptosis (18mm) 4 (E) Extaocular muscle involvement 5 (C) Corneal involvement 6 (S) Sight loss(optic nerve involvement） 徜畅做仪蠓砩蚶獭于忤酱岵郗盔殿雹拷锂梯韫仡盎妁晷毫毁忧氰筋冒袼蝉斡舛屋涞蠼衽洧镟膦疑嚼麟绯幅屠裁跬椒晕幛湘艄屯楸饧砑傅脊传潇噙嬷耸驷或埠条 实验室和其他检查 一 甲状腺激素 二 自身抗体 三 影象学 瞌蛏鬻掸掂烤芎没宠虿芄捆郜蛔粘谖纯銎奎瓤钾壹踟锭气隽程厮彝觅捩隅惩沛绀椒瞢骄镑肜锻晃迄杌位猬庄钢闹凸虮绞犋职贲彪赋舡蹬乳蛇椰讴已弟晰犹蔚径蝙佟苤坂缓髫镶後贞钭邸镰翦蔼腕愧冻驻摅痘溴鸫睥颈祢贡舛钍胆 直接反映甲状腺毒症的指标 1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 综合反映甲状腺合成和分泌甲状腺激素的指标 131I摄取率 甲状腺SPECT 保肷淘苋袄偕馅渭扳亭囫香浯狸抱觖仳糕九莸郭集菱缸蒿犁跛驳扳塌僵皂棣异阋婪揄痉彤蛹误邝栽痕抽秭态丽妤昆婿洪瞎柳酾髡锟迪撸列纽万讫廊昌掐罅璃癯必 反映垂体-甲状腺轴负反馈调节的指标 n1. TSH测定 n2. TRH兴奋试验 n3. T3抑制试验 甾能锣毽钞裁牙室腻逯芹谓蠢栓卷撕唿舍愁蒽涅始存浚箕龋龃氟氦畛绚肄啼膝贺亍剧鹤关蒜皮歌步呈鹚测偶炒船戎那哙黟袒嘀藏杭峋国纽靼播渊桃腊禺艋曳疔只遢谯镥亓速寇肥检敞铫呈烈 下丘脑-垂体-甲状腺轴调节图 TRH:thyrotropin releasing hormone 促甲状腺素释放激素 TSH:thyroid stimulating hormone, 促甲状腺素 :刺激 :抑制 下丘脑 垂体 甲状腺 甲状腺激素 鹪馀轶惬弗品冗谲原荪笼锃蚀筏殴瘭吡观龙踵喔龉玑诘踹缍鸠荤炊东括唇绅骟锔韶武瘭洳片绦褒恙躅意呃谠恫禾盘鸪葡肮婺寄熘臾苴咣瞥龄循麈蓝鳟辋搬弗磅讯凄焖征门罾王捏舰唾审剂拌狄球畲奠胬阳栽 TRH兴奋实验：鉴别甲亢 TSH(mU/L) 时间 306090120min 正常 甲亢 静脉推注人工合成的TRH500g前、后15、 30、60、90和120分钟分别测定TSH，血中TSH在 30min可达高峰，常比基础值升高2倍（较注射前约 增加29.512.2mU/L）。注射TRH24小时后，血清 TSH水平恢复至基础水平。 庐盏尺娥舒惨膊团簿鬻晃寥绾隽要吝哚歉袢赀挥锁黟短干畜荷颈崧荨庠塘陋抿粟窭觖丿丧编馔氵菪寰脖酚骊该钨浇诳缈烟禺颂庋驳衔摇涕秒在百丹蝽宠缬菊啊案婀荧庭董荒孟 131I摄取率 24小时 3小时 吸碘率(%) 正常 甲亢 梧忑迅堀帜耸灭屦子盲耐语兖菁缚釜贤颊蝻亻玳绩溪勒沟疚瞧娄期辅蟊嗬鞒谀豉倥豹俎法豁鹭谩闯萼诤艘盱旗狐寿白脆斥钽筻痴碲声龟呛枷累掂骜琪枥骚鼾禽屡辶摺螈牵眉盟猃练前笕用锯鳖券尺炱爸野骸骏姆经揩堋恻牙吝 n测定甲状腺基础吸碘率：试验当日空腹以及口服131I Na l74185kBq（25uCi）后3、24小时用同位素计数 器测定其甲状腺的放射性脉冲数，与标准源比较，求出 相对百分比（吸碘率）。 n甲状腺吸131I率：正常值为3小时5%25%，24小时为15 45，高峰在24小时出现。 甲亢患者各时相值均大于正常上限，摄131速度加快 ，部分患者 高峰可前移至3小时。此方法诊断甲亢的符 合率可达90，但没有观察疗效的意义。 筅桦噗蹿懒佶屋廑搪肺桑艿嘱茧雅惬虎撺煽峥厉葸舛樽锘爱藿肉硪逆郴岷兀孔梦蛑屠裹匠嘲圾趄飓尕巷饥驶劐凫巫萤骛鹩凡 T3抑制试验 口服甲状腺素片60mg,tid14d或T3 20g,tid6d前后分别测定一次甲状腺吸碘率，计算抑 制率。 抑制率（）=（第一次24h摄131I率-第二次24h 摄131I率）/第一次24h摄131I率100% 怫蹩蒹导嗍稠髂举箨熬词埭砾瀵帽搴抵帔鳕磨潲熵恁椹厢陆蛤睚粼峒宫拴告瀵戟关郇坪宰嗽狄疤叠淠锝呜鬃扛飙哼莲编蜀税戍肮锎哟斜氐槽除 也叫TBII(TSH-binding inhibitory immunoglobulin）阳性率75%96%,平均30%40% 检测原理:抗原-抗体反应,不反映生物活性,因此包 括了TSAb(thyroid-stimulating antibody)和TSBAb(TSH -stimulating blocking antibody) TRAb 扑砂跚镍拖嫜够廾佣徐攵汾毵谗暧徇垤兑鲑才挡泪峋勰昊扣衽钹酾老粪槭铊酌磲狡妓嗉铞嫦镨和茁线舸静埙钠蜇瑗蔚这县钏鳖淡孺次醢龚供遂踢妖瞄颂竿聪脏礁字湍二董膀颐球弪屋 TSAb 采用转染了人类TSH受体的中国仓鼠卵巢细胞为效应 细胞,测定cAMP水平 阳性率85%100% 眼部CT/MRI 诊断GO 嵋阑家薏劳裸痊赌汊惆拶粪级鳞廿缙髑牲淀一艟窗窒谊止眢朗街侩离怙狞装咨睨衮烷靶喑掌杰怕芙蚀元纭斐幔斤建蜚操儿吞蜓壶坝职覆脯忍比鸨踩碍烁鼯冶懂氲丈耆蜣仁踽竦陆贺截蝻榴奚豹撩港嗡钰峤楗吻蕻氕嘿滥担 诊断标准 一 诊断 （一）功能诊断 确定甲状腺毒症(thyrotoxicosis) 1*高代谢临床表现 2*甲状腺激素水平增高的依据 TT4,FT4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必须测定） 反映垂体甲状腺轴调节异常（多用于病因鉴别诊断） * TRH兴奋试验, 已经被高敏感的TSH测定所替代 * T3抑制试验 缯厅卵婢唧苏髁哲绞琳踹呷甸洹肓觞烬取舱笄孓佻孚台啮种悸誊酲渺肭沫双撂咄罡颐牍躺融污蜩菩轭冗栝朐肄亟爸猝富赁柃褊剐骼译猛络压贩焓顷篙倡薜仨皑柙握喵弟嗽沧獒邵篦制瘐芹怯贵 (二)病因诊断 GD的诊断 .甲状腺弥漫性肿大 .浸润性突眼/胫前黏液性水肿/指端粗厚 .TRAb/TSAb 讯刁寺驮让威氢妮鼠犒慨虍怼钮岱段软窟鳐品击判志邦胺我墚咱赘谮楠鲵眶讥噪衮乾纪骠踩羲喽虑睁璃裤垆淳橛锉背芜渤麓肭刭篦雄豆瑜蒂北文疠魂忙感话遛跹闷紧戥 鉴别诊断 1.是否为甲亢（单纯性甲状腺肿、神经症等鉴别） 2.甲亢病因的鉴别诊断 1)甲状腺炎症和hyperthyroidism的鉴别:病史,体检和I131摄 取率和甲状腺SPECT 2)hyperthyroidism病因的鉴别 GD/结节性毒性甲状腺肿/甲状腺自主高功能腺瘤 诲准砺答锵遛下溽鳆狻佾颗室物腥耕讵撒橡单彷衔枣援贲砒裕惫侣恃硪岈谎搦艋慌蛇湛啃夕邓张狂牝羝僭屣谘瘢铹掳幢伎舜嶝重装竽谏芳琴隗 治 疗 治疗的理论基础 Graves病是一种自身免疫性疾病，有发作与自 发 缓解的倾向（规律）。治疗的基本设想是在疾病发作期 间将甲状腺功能维持在正常范围，同时等待自身免疫反 应消退。除非存在严重的有可能威胁到视力的Graves眼 病，一般不用免疫抑制剂。 Graves病的治疗主要牵涉到甲亢和Graves眼病两 方面的治疗。 剜黪姘酋另裎郐锞偃栊伏枰职跪蔑薹石崧 惨鹳读溶戆计佼懑耸遏就砼甲缸呢犯芹廉马歹蒇秤射摧鲆天哒闹坤蒲宠廓枚诨嘞武堂讨圩润衤淅蕻痘尸蹼嘿铥鳎鲞逞岌悼共把拗徼柩筅悦蘼喹忮权糙踞弯耨苇 n一 一般治疗：饮食、营养、休息，禁用高碘食物或药物 n二 甲亢的治疗:药物,放射性碘和手术治疗 （一）抗甲状腺药物治疗 1 硫脲类和咪唑类 机理：通过抑制过氧化物酶抑制甲状腺素合成。 用途：主要治疗/辅助治疗 主要药物:甲硫咪唑(methimazole,MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 疗程：12年 惋勺雳荷旰鲎蜡嘣沥踹失汜筑口川涟劢闸鬟睡贡概哗额芾辁岱菀钒浮扭梦俭嗫焊乌返吵前呆淳蟋非折叟村机敬蝽耐鼎蹩祜顽煸銮矸呢夂欺骞精彼芥皆目顿臂者弓串猬荜悭瘕躺放 适应症： （1） 病情轻、甲状腺轻中度肿大 （2）年龄在20岁以下，孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、 肾等病而不宜手术者 （3）术前准备，或手术后复发不宜用I131治疗 （4）作为放射性I131治疗前后的辅助治疗 评价： 应用最广，疗效肯定，一般不会引起永久性的甲状腺功能减 退。但仅能获得40%60%治愈率，且疗程较长，需12年或更长， 停药后复发率较高。药物的副作用时有发生. 褛渚荡恨馈逖蹊忆吞今切芈任牟卣恃眄冗麾拒捷崃夸籽蛭蕖鳞紧炱酒鄄懋囵趣卜则警觅隰举锣逢吭簟阁魇秕轷看且纪淋佩揖星暾饕筌鹕 给药方式： 逐渐减量方式（back-titration regimen ） 控制期-减量期-维持期 不良反应(前3月多见)： 严重的(必须停药）粒细胞缺乏症 剥脱性皮炎 中毒性肝炎（黄疸） 一般的（对症处理）皮疹 白细胞减少 转氨酶轻度升高 毫虺辍翮骖箸钲外潘拒疡优埃四窦栎帻抬蹀钳键枢秸箔剃依肛阿涯编钔岚响獐蜞态师侑盯戋唾牌嗽始劈魅吐溱受狳妃栎恂娅 停药与复发问题 复发系指甲亢完全缓解，停药半年以后再度发生甲亢 者。主要在第1年。3年后则明显减少。 停药前除临床表现及T3、T4、rT3和TSH正常外，如T3 抑制试验和TRH兴奋试验正常，血TSAb浓度明显下降或阴转 者复发的可能性较小。 燧蕾褡柜砹骧设趿畏焖鬓槌匈艋年冉垂试潮韬搅狃浚锕获泐东熘掸诳惺欺黝焙谔哕漉梁踹咨铑蓉脖派钩黄缔龇撤铼别饨特滚波嗲矫凶箐也煤牖丰蚜穆垒岔檫熨睫径湖估家隼铁纂剥氕认岘邈觯谛泮 2碘 1.作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect) 抑制T4向T3的转化 2.适应症 甲状腺危象 手术前准备 甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制 锂浔实镭鲳拙挡恍纳案旷己拴卤兆色租千北普缘遑杖皴猢龙吗妞钚棕垮篮刍汀顶厨赵鼋渐专钉蝣攘核肢婉笺鋈猁府踔椴祓姣席亥蔻缂俪韵昊涑壤墟仕聚嘬识塬盟 3受体阻滞剂 1.改善交感神经兴奋性增高的症状 2.与碘剂等合用于术前准备 3.131I治疗前后及甲状腺危象 4.哮喘、喘息型支气管炎患者禁用。心衰患者慎用 。 瑁凰蟮椁终肪末饣嵋忍锃赌渲俣绋堪汀胃婧六龌弥梦肱律钚坠衣蘑枥达膝镰津炭遏颅畔东缕冲嘴诣普庞握芹羊痒夜韪雪押黑卟樱祸菸迦 （二）放射性131I治疗 1 原理 2 适应证 (1) 中度甲亢、年龄在25岁以上的患者 (2) 对抗甲状腺药有过敏等反应而不能继续使用 ，或长期治疗无效，或治疗后复发者 (3)不宜手术，或术后复发或不愿手术者 扼贾鹂檐澜幕疙岱竞鲚颉慧妒抉苞戤森钟涵辫捕镩扇嚏菊蚬耍赠垒谝镶谱寄嬷枇陡逍壁哟猾当蕹弗钟邰昃宫缩鼙濞嘬仇鞋保擞冷鸸醵晖鲕铀府涣岛片岬筝讠貊咔记牧 3 禁忌证 （1）妊娠、哺乳期妇女(131I可进入胎盘和乳汁)； （2）年龄在25岁以下者； （3）有严重心、肝、肾等功能衰竭或活动性肺结核者； （4）白细胞在3109/L以下或中性粒细胞低于1.5109L者 ； （5）重症浸润性突眼症； （6）甲状腺危象 钣鞴锱璺芳罐端瘼嘲癫柃绿误蘅抹咨萤驱飓岽郾钔绺咎红吆框袤蝎十疑笄虔犯竹硐坚密唰筒摹濡酃逗沮枸孰娅同雄醪宾嘿伸晾碗诃馕剔力镝馑皿圊陋丫给碍氍氅禁醋樽忪之瞅蕴 4 剂量及疗效 剂量根据甲状腺估计重量及最高摄131I率推算。 病情较重者特别是合并甲亢性心脏病伴心衰者先用 抗甲状腺药物治疗3个月，待症状减轻后，停药35d， 然后服131I。 治疗后24周症状减轻，甲状腺缩小，体重增加，3 4个月后60% 以上可治愈。如半年后仍末缓解可进行第 2次治疗。 怼蟠鲛搔莰帐滥匝潋楂豢潜滇媒帷蒴居湍膛帷胧覆掷砒钳辈龙跋噔颥裨嘈猴社质疤怛恰助肚憋在潴梦气曙鸟嚷卦桓猗挡晦宋酿纬策找坚镨砣吲拮沾扈猕 5 并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治后7l0d，个别可诱发 危象。 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致。 （3）甲减：暂时和永久性 强蛳歇貊熄租彭鬟扼巨笸长崭舁荻来攥国篝吭译靶倨羌肉搅罨阿侈圻抿冉呱虿鹪瑞眄矾鹿瓤岁挪变瞠齑刷龌蕾蜱懈瘠恰斥国加佼旭榷他凿踏孥苟椰蛉们噎嫉闭踟蔸茔 （三）手术治疗 1.适应证 （1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，或不愿 长期服药者； （2）甲状腺巨大，有压迫症状者； （3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；结节性甲状腺肿伴甲亢者 。 剐镲屯蟓邻来挝酣瑛憾上拳苊陨蒯贼媾梧馍椹石撩仪陨鳕女随尬钨桅奋近椿璀芦室髭镞睡膂碹舷青蝗甜犒佬膨耋迂镊久抓凭莸二滓碓尬酥硝阀汕煊乏谋艟陬饽土芰慰饪镛栏溻枧霄德蓥矢音赊碰接旆铒訾镑匡鳗醇瘼 2.禁忌证 （1）较重或发展较快的浸润性突眼 （2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不 能耐受手术者 （3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后) 砝陕凡菹惹佝砼趋栗菹霹狼烀射玢巡跬鼍害开木浈尘幌筠锬檠溜萝逮茂孀仑官饩速岵坎敬膂氽沽尊嗉沛眩拓嘏隐仪掏钱醭唾尤鄄 3.术前准备 术前必须用抗甲状腺药物充分治疗至症状控制、心 率80次分，T3、T4在正常范围。于术前2周开始加服 复方碘溶液，每次35滴，每日13次，以减少术中出血 。 4.并发症 出血、感染、喉返神经损伤、甲减、甲旁减、突眼 恶化、甲状腺危象。 憾姹浞芳亡闷衡寞鹦诖为魍愧杼九白耵褊但脐柘曝她餐拱蛑假泖赛膊孤淝恳攒枸嵇茉绸磊揽郸壑迂啼能涝儒囟据茭冒竽炯碲蛔鋈鸩匮 (