病历质量评分标准课件

病历质量评分标准病历质量评分标准 天津市病案质控中心天津市病案质控中心 20112011年年6 6月月1717日日 质量检查原则 公平、公正、公开 按照卫生部病历书写基本规范要求 进行检查 严格按照天津市医疗机构病历质量评 分标准检查裁定 注重内涵质量的审核 检查科室 综合医院内科（包括：心内、肾内 、消化、呼吸、神内） 外科（包括：普外、泌尿、胸外、骨科 或神外） 妇科（不包括产科） 专科医院重点科室 检查范围（出院病历） 2011年3月14日以后至2011年5月31日期 间住院并出院的病历10份；住院时间不 少于10天（内科、外科病历各5份，其中 ICU相关病历4份） 手术科室病历要求全麻术后病历（包括 死亡病历2份，内科系统及外科系统各一 份） 检查范围（运行病历） 5份：内科病历2份，外科病历3份 住院时间不少于7天 手术科室病历要求全麻术后病历。 检查内容 核心制度落实（四项内容） 医疗安全目标（三项内容） 诊疗技术及合理用药（两项内容 ） 临床基础与规范（六项内容） 核心制度落实 三级查房 病例讨论 抢救记录 会诊及交接班 三级查房评价 上级医师首次查房对病史有无补充、查 体有无新发现 对疾病的诊断分析、鉴别诊断及指导治 疗的治疗原则具体依据与分析 主治医师日常查房内容应包括对病情演 变及检查结果的分析，明确诊疗措施， 评价诊疗效果 审核下级医师书写的病历 三级查房评价 主（副）主任医师首次查房记录在患者入院 后72小时内完成 副主任以上医师查房应有对病情的进一步分 析及对诊疗的意见 解决科内诊断不清，治疗不顺利或急危重、 疑难病者的诊疗，在诊治疾病及抢救中起到 把关作用。 对有教学意义的病例进行必要的示教。 介绍当前国内外本专业发展的新动态。 三级查房提示 无上级医师查房记录或上级 医师首次查房未在患者入院 后48小时内完成 单项扣分 病例讨论评价 疑难病历讨论 对确诊困难或疗效不确切的病例应进行 疑难病例讨论，应具体记录讨论内容。 讨论内容包括病情及诊断分析、进一步 需做的检查、下一步治疗方案、疗效分 析以及预后的评估。 要有主持人小结意见。 病例讨论评价 手术前病历讨论 对病情较重患者或手术难度较大的手术 必须进行手术前讨论。 新开展的手术应有术前讨论。 探查术要有术前讨论。 应结合病人的具体情况进行个体化分析 。 要有主持人小结意见。 病例讨论评价 死亡病历讨论 每例死亡病例必须进行死亡病例讨论。 病人住院至病情恶化前后给予的治疗及 治疗后的病情变化。 对于死亡原因及抢救措施的分析。 国内外对本病在诊治上的先进成果和方 法效果的的分析。 要有主持人小结意见 病例讨论提示 无死亡病例讨论 单项扣分 抢救记录评价 要及时详细记录病人的病情变化及进展 。 抢救方案的实施经过要体现其抢救的及 时性、连续性。 抢救医嘱与抢救记录要一致。 参加抢救人员姓名、专业技术职称 。 抢救无效死亡，死亡时间要准确，要注 明死亡的确切原因。 抢救记录应在抢救结束后6小时内完成。 抢救记录提示 无抢救记录或抢救记录与 医嘱未在抢救结束后6小时 内完成 单项扣分 交接班及转科记录评价 交、接班记录，转科记录、阶段小 结应在规定时间内完成 。 接班记录不可照抄交班记录；转入 记录不可照抄转出记录。 会诊记录评价 申请会诊记录应当简要阐明患者病情及 诊疗情况，写明邀请会诊科室，申请会 诊的理由和目的。 会诊意见记录内容：应包括对病史的补 充、查体所见及对病情的分析，应有较 明确的诊疗意见，记录在会诊申请单上 。 会诊记录评价 普通会诊意见应在会诊申请发出后48小 时内完成 。 申请记录和会诊记录中要注明请会诊及 会诊时间，时间应具体到分钟。 申请会诊科室经治医师应将会诊意见的 执行情况记录在病程记录中。 会诊记录提示 已发出会诊申请而无会诊 意见或在申请发出后48小 时内未完成 单项扣分 医疗安全目标 各种告知与知情同意 围手术期记录及手术安全核查 输血及有创操作 告知与知情同意评价 患者入院后72小时内要有病情告知。 每例手术、麻醉、输血及有创操作必须 有患者或被授权人签署意见并签名的知 情同意书 。 选择或放弃检查、治疗或抢救措施应有 患者或授权人签名 告知与知情同意评价 自动出院应有患者或被授权人签名并有 明确的后果告知 。 患者病情危重应有病危医嘱及病危（病 重）通知单 。 非患者签名的应签署授权委托书 。 告知与知情同意提示 已手术而无手术知情同意书 已麻醉而无麻醉知情同意书 已输血而无输血知情同意书 单项扣分 围手术期记录评价 每例手术必须书写术前小结记录。 手术者术前要有查看患者记录。 每例手术必须要有手术安全核查记录。 每例手术必须要有麻醉师术前、术后访 视记录。 手术清点记录在术后即刻完成 。 围手术期记录评价 手术记录应由术者或一助（术者签名） 在术后24小时内完成，应详细具体记录 手术全过程 。 麻醉记录由麻醉师术后即刻完成，内容 详细具体并签名 。 手术植入物条码要粘贴病历中 围手术期记录评价 术后病程记录由参加手术者在术后 即刻完成；术后连续三天每天至少 一次病程记录；术后3天内应有术 者查看患者记录 围手术期记录提示 无手术记录或未在患者术后 24小时内完成 。 无麻醉记录 单项扣分 输血及有创操作评价 输血或使用血液制品当天病程应有记录 ，内容包括输血指征、输血种类、输血 量及输血反应。 输血病历中应有输血前五项检查报告病 程应有输血反应记录 输血及有创操作评价 有创操作记录应在操作完成后即刻完成 。 时间完整（包括记录时间、操作开始及 持续时间）。 操作步骤详细具体，层次清楚。 操作后患者生命体征情况及注意事项。 操作物送检情况。 输血及有创操作提示 无有创操作记录或操作记 录未在操作结束后及时完 成。 单项扣分 诊疗技术与合理用药 诊疗技术 合理用药 诊疗技术评价 按规定书写病程记录 。 记录患者自觉症状、体征等病情变化， 分析其原因，有针对性地观察记录诊疗 措施及效果 。 对异常检查结果应分析其临床意义，并 有相应的处理意见 。 诊疗技术评价 采取的重要诊疗措施。 重要医嘱更改的理由及效果。 病情变化的分析讨论和评估。 合理用药评价 特殊药物使用的依据分析。 规范围手术期抗生素使用及抗生素使 用分级管理 临床基础与书写规范 入院记录 首次病程记录 出院（死亡）记录 辅助检查医嘱及护理 病案首页 病历书写规范 入院记录评价 主诉简明扼要、规范 。 现病史与主诉相关相符 。 现病史症状系统，发病时间与诱因明确 ；疾病演变情况和入院前诊治经过及发 病以来一般情况 。 既往史规范、系统、全面 。 个人、婚育史记录应全面具体 。 入院记录评价 家族史记录与疾病有关的遗传或具有遗 传倾向的病史；直系家族成员的健康疾 病及死亡 。 查体项目齐全，填写完整正确与主诉现 病史及鉴别诊断有关的体检项目有重点 充分描述 。 专科检查情况全面、正确 入院记录评价 辅助检查记录与本次疾病相关的主要检 查及其结果 。 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主 次排列有序 。 有主治、住院医师签名 。 病史提供者签名 。 入院记录提示 无入院记录或入院记录未 在患者入院后24小时内完 成。 单项扣分 首次病程记录评价 将病史、体检及辅助检查归纳提炼出病 例特点，要重点突出。 拟诊讨论应紧扣病例特点写出对诊断的 分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊 断；必要时对治疗中的难点进行分析讨 论 。 针对病情制定具体明确的诊治计划，体 现出诊治的整体思路 。 首次病程记录提示 无首次病程记录或未在患 者入院后8小时内完成。 单项扣分 出院（死亡）记录评价 出院（死亡）记录于患者出院（死亡） 后24小时内完成；抢救经过要具体，记 录死亡时间要精确到分钟 。 住院治疗经过具体，治疗方案明确，符 合诊疗规范 。 出院情况应有针对性，出院医嘱要详细 具体。 出院（死亡）记录提示 无出院（死亡）记录或未 在患者出院（死亡）24小 时内完成。 单项扣分 辅助检查医嘱及护理评价 每项医嘱应有明确的开具或停止时间内 容清楚完整、规范，禁止有非医嘱内容 。 每项医嘱开具或停止均应有医师的亲笔 签名。 体温单填写应完整规范。 检查报告单完整无遗漏；检验、放射要 有审核 病案首页评价 病案首页各项填写完整准确规范。 主要诊断填写规范。 病案首页提示 首页医疗信息未填写 单项扣分 病历书写规范评价 规范修改，并注明修改日期及修改人签 名，不得涂改。 各种记录应有书写医师的亲笔签名并字 迹清楚，不得代签。 病历内容应客观准确，不得前后矛盾。 字迹清楚页面整洁，病历排序正确，不 缺页、少页。 病历书写规范提示 系拷贝行为导致的严重 错误。 严重涂改或伪造行为。 单项扣分 说 明 本标准适用于医疗机构的终末病历和 运行病历质量评价。 终末病历评价总分100分，甲级病历 90分；乙级病历7690分；丙级病历 75分。 运行病历总分91分，甲级病历81分 ；乙级病历6680分