糖尿病与妊娠新 ppt课件

LJLLJL 糖尿病与妊娠 首都医科大学附属 北京朝阳医院 妇产科 路军丽 LJLLJL 妊娠期糖尿病诊断标准 n2011年已形成行业标准 n2011年7月1日颁布 n2011年12月1日全国正式实施 LJLLJL 妊娠期糖尿病 n定义 n妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。 不包括妊娠前已存在的糖尿病。 LJLLJL 葡萄糖负荷试验 GCT n随机口服50g葡萄糖（溶于200毫升水中 ，5分钟内服完），从饮糖水第一口开始 计算时间，一小时后抽取静脉血，采用 葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。 LJLLJL GDM的诊断（筛查） n筛选实验 Screening Test ：50克糖筛 1973年由OSullivan和 Mahan创导 n筛查方法：随机口服50克糖（200ml水、5分钟 内服完），一小时后查静脉血糖，7.8mmol/L 为异常，诊断率85% n筛查时间：妊24-28周 n诊断一步法： n诊断两步法： LJLLJL 葡萄糖耐量试验 OGTT nOGTT前一天晚餐后禁食8-14小时至次日晨（ 最晚不超过9AM）。试验前连续3天正常体力 活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少 于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查 方法：先测定空腹血糖，之后口服75g无水葡 萄糖（溶于300毫升水中，分钟内服完）。分 别测定1h、2h静脉血糖（从饮糖水第一口开 始计时）。采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄 糖值。 LJLLJL GDM的诊断（OGTT） 75gOGTT(oral glucose tolerance test) ： 空腹 1小时 2小时 5.1 10.0 8.5 任何一点异常即诊断GDM！ LJLLJL 体重类型 n低体重：BMI正常但10%, 畸形率23.5% HbA1c：17% 畸形率50% 糖尿病对胎儿的影响（1） LJLLJL 糖尿病对胎儿的影响（1） LJLLJL 糖尿病对胎儿的影响（2） n巨大胎儿macrosomia，发生率25-42%， 高血糖高胰岛素血症hyperinsulinemia 糖、蛋白质、脂肪合成增加 胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大 糖孩 LJLLJL 糖尿病对胎儿的影响（3） n胎儿宫内生长受限：糖尿病伴有血管病变时 n早产 LJLLJL 糖尿病对新生儿的影响 n新生儿呼吸窘迫综合征respiratory distress snydrome n糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡（ IDDM：10-30%） n新生儿低血糖hypoglycermia n新生儿红细胞增多症 n高胆红素血症hyperbilirubinemia n低血钙、低血镁 LJLLJL 诊断糖尿病合并妊娠 评价DM的风险 DM的高危因素： 肥胖 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿史 PCOS 反复尿糖阳性 LJLLJL 诊断糖尿病合并妊娠 符合下列条件之一者诊断DM HbA1c6.5%(正常46%） FPG 7.0mmol/L OGTT2小时11.1mmol/L 典型的高血糖症状，同时随机 血糖11.1mmol/L LJLLJL 糖尿病的分型 分型 遗传 发病年龄 血浆胰岛素 血浆高血糖素 I型染色体 40 正常高 高耐受 LJLLJL 糖尿病的分型 分型 急性并发症 Insulin sulfonylurea 治疗 (磺酰脲类）治疗 I型 酮症酸中毒 有反应 无 II型 高渗性昏迷 反应/耐受 有 LJLLJL GDM高危人群 孕前肥胖、糖尿病家族史 多囊卵巢综合征PCOS 巨大儿分娩史、GDM史 多次流产史、胎儿畸形史 死胎史、足月新生儿RDS史 本次妊娠胎儿大于孕周 羊水多、反复真菌阴道炎 LJLLJL 妊娠糖尿病的分级 分级 开始 FBG 2hBG 治疗 A1 孕期 5.8 6.7 insulin LJLLJL 分级 开始年龄 病程 血管病 治疗 B 20 20 良视网膜 insulin F 任何 任何 肾病 insulin R 任何 任何 增生性 insulin 视网膜 H 任何 任何 心脏 insulin T 任何 任何 肾移植史 insulin _ 妊娠糖尿病的分级 LJLLJL 处 理 维持血糖正常范围 减少母儿并发症 降低围产儿死亡 LJLLJL 处理1DM孕前咨询 全身检查确定分级 严重的心血管病变、肾功能减退、 增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕 糖尿病肾病24h尿蛋白13.9 NS+INS 4-6U/h 32周每周一次 36周每周2次 B超:22周常规查，28周后每月查 胎儿超声心动 羊膜腔穿刺 LJLLJL 分娩时机 GDMA1:39+周入院，预产期终止 DM及GDMA2:血糖控制好， 38+周入院，39周终止 死胎死产史、子痫前期、胎盘功能 不全、血糖控制不稳定等，确定胎 肺成熟后及时终止 DM有血管病变:36周后入院 促肺成熟后终止 LJLLJL 分娩方式 剖宫产指征:DM伴微血管病变、 并发重子痫前期或FGR、 死胎死产史、产科指征 放宽剖宫产指征:胎儿或其腹围偏大 决定阴道分娩者:制定三程计划 LJLLJL 产程处理 三程计划：总产程控制在12小时内 一程：保证能量供应, 停用皮下胰岛素，每2小时监测 血糖及尿酮体水平, 保持血糖在4.4-6.7mmol/L(80- 120mg/dl); 通过静脉点滴5%葡萄糖(dextrose)加不同 比例的胰岛素(1:3-6)来调节.避免静点高糖,防止胎儿 宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧, 注意活跃期儿头下降及产程进展 二程：适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能, 准备新生儿复苏抢救 三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2 LJLLJL 产后胰岛素的应用 所有GDM产后查空腹血糖，异常者查轮廓 DM产后胰岛素减少1/2,查轮廓 GDMA2及DM术后补液:3-4g:1U 抗生素的应用 鼓励母乳：注意高血糖对婴儿的影响 LJLLJL 新生儿的处理 n分娩时儿科医师在场，按早产儿处理 n抢救复苏准备 n分娩后半小时内查血糖,半小时开始喂糖 水。血糖应2.6mmol/L(40mg/dl) n监测血糖8次 n查血常规,如HCT70%,必要时换血 n注意RDS、低钙、低镁可能 n预防黄疸 n注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害 LJLLJL 产后随访 所有GDM产后均查空腹血糖 正常者6-12周75gOGTT l 约50%病人在28年后诊断为 DM(普通人群19%) LJ