慢性充血性心力衰竭课件

Chronic Congestive Heart Failure 慢性充血性心力衰竭 治疗现状 北京朝阳医院心脏中心 杨新春 Chronic Congestive Heart Failure 流行病学 美国每年 40万 - 70万新病人 25万人死于心衰 100万例次住院 直接医疗费用 100 - 380亿美元 Chronic Congestive Heart Failure 慢性心力衰竭日益成为重要的 公共卫生学问题 发病率随年龄增加而增长 发病率 (美国，男性) 5059岁 8/1000 8089岁 66/1000 流行病学 Chronic Congestive Heart Failure l 冠心病 65.85。 30.84 有心肌梗塞史。 l 高血压 36.03 l 扩张型心肌病 11.97。 流行病学 Chronic Congestive Heart Failure 流行病学：心衰患病率与年龄 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念 1. 液体潴留 利尿剂、洋地 黄治疗 2. 泵功能障碍 外周动静脉 收缩 正性肌力药和血管 扩张剂治疗 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的概念 3. 神经激素异常 交感神经系统 受体阻滞剂、 、受体阻滞剂（卡维地洛） 肾素血管紧张素醛固酮系统（ RAAS） 血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI）、血管紧张素II受体拮抗剂（ARB ）、醛固酮受体拮抗剂 Chronic Congestive Heart Failure 心室功能的决定因素 每搏输出量 前负荷 收缩性 心输出量 心率 - 左心室收缩的协调性 - 左室壁的完整性 - 瓣膜功能完好 后负荷 临床演变的各阶段 正常 无症状性左心室 功能不全 代偿性充血性 心力衰竭 失代偿性充血性 心力衰竭 无症状 正常运动能力 正常左室功能 无症状 正常运动能力 异常左室功能 无症状 运动能力 异常左室功能 有症状 运动能力 异常左室功能 顽固性充血性 心力衰竭 治疗未能控制症状 Chronic Congestive Heart Failure Chronic Congestive Heart Failure Chronic Congestive Heart Failure “ Chronic Congestive Heart Failure 交感神经系统长期激活的不良作用 1. 心肌细胞功能障碍和死亡 2. 心肌缺血 3. 心律失常 4. 心率增快 5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的预后（社区资料） 40 50 60 70 80 90 100 01361224 Hillingdon (n = 220)（1998） Framingham Men (n = 331)（1993） Framingham Women (n = 321) 月 生存率 % Chronic Congestive Heart Failure Framingham 研究中心力衰竭病人的死亡率 诊断后 男性 女性 2年 37 33 6年 82 67 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭病人的年病死率 NYHA II-III NYHA IV 10-25% 40-50% Chronic Congestive Heart Failure 生存率 病残率 运动能力 生活质量 神经激素变化 充血性心衰的发展 症状 治疗的目的 Chronic Congestive Heart Failure 治疗：纠正加重心衰的因素 药物 心内膜炎 肥胖 高血压 体力活动 饮食过多 妊娠 心律失常 感染 甲亢 血栓栓塞 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、阻 滞剂、醛固酮拮抗剂） 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、 抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛 固酮拮抗剂） 阻滞剂 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、 抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 皮质 髓质 噻嗪类 抑制髓襻升支的皮质稀释段 Cl-Na 主动交换 潴钾利尿剂 抑制远曲小管和集合管 Na的重吸收 襻利尿剂 抑制髓襻升支粗段 Cl-Na-K 的交换 髓襻 集合管 利尿剂的作用 Chronic Congestive Heart Failure 利尿剂的作用 (1) 控制心衰体液潴留的唯一可靠方法。 应该用于所有伴有体液潴留的、有 症状的心力衰竭患者。 多与一种ACEI或阻滞剂合用。 Chronic Congestive Heart Failure 利尿剂的注意事项 (2) 旨在减轻症状和体液潴留的表现(颈 静脉压力，水肿)。 如治疗中出现低血压或氮质血症， 应减慢利尿速度。 确定利尿剂剂量和疗效的最好方法 是每天测量体重。 Chronic Congestive Heart Failure 利尿剂的注意事项(3) 可对几乎所有治疗心衰药物的疗效和毒性 产生影响。 剂量不足可导致体液潴留，减弱ACEI的 疗效，增加阻滞剂的危险。 过量可致体液不足，增加ACEI与血管扩 张剂治疗中低血压的危险，及 ACEI 和 ARB 治疗中肾功能不全的危险。 Chronic Congestive Heart Failure 增加利尿剂的效果(4) 利尿剂抵抗(伴有心衰加重)的对策 静脉给药。 联合应用两种以上利尿剂 ( 如速 尿或 metolazone )。 短期使用增加肾血流量的药物(如多 巴胺、多巴酚丁胺 )。 停用非甾体类抗炎药。 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛 固酮拮抗剂） 阻滞剂 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、 抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 地高辛 血流动力学作用 心输出量 左室射血分数 左室舒张末期压力 运动耐量 利尿排钠 神经激素活性 Chronic Congestive Heart Failure K+ K+ Na+ Na+ Na+Ca+ Ca+ Na-K ATP酶 Na-Ca 交换 肌丝 地高辛 收缩性 Chronic Congestive Heart Failure 地高辛对神经激素的作用 血浆去甲肾上腺素 周围神经系统活性 RAAS 活性 迷走神经张力 促使动脉减压反射正常化 Chronic Congestive Heart Failure 心衰加重者的 p = 0.001地高辛: 0.125 - 0.5 mg /d (0.7 - 2.0 ng/ml) EF 5 1 + a + + + + 1 + + + Chronic Congestive Heart Failure 非洋地黄类正性肌力药物的评价 可能增加病死率 小剂量较安全 仅用于顽固性心衰 不用于慢性心衰的治疗 Chronic Congestive Heart Failure 非洋地黄类正性肌力药物 由于缺乏疗效方面的证据和对毒性作用的 担心，故在心力衰竭的治疗中不推荐间歇 静脉输注正性肌力药物。 长期静脉给予正性肌力药物治疗可增加患 者死亡的危险。有些病人休息时心衰症状 十分顽固，以至不能脱离持续静脉给予正 性肌力药物的支持，此时长期静脉给药是 值得的。 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛 固酮拮抗剂） 阻滞剂 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、 抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 静脉扩张作用 动静脉均扩张 钙拮抗剂 a-阻滞剂 ACEI ARB 钾通道激活剂 硝普钠 静脉为主 硝酸酯 吗导敏 动脉为主 敏乐定 肼苯达嗪 血管扩张剂的分类 动脉扩张作用 Chronic Congestive Heart Failure 1- 扩张静脉 前负荷 2- 扩张冠状动脉 心肌灌注 3- 扩张动脉 后负荷 4- 其它 肺充血 心室大小 室壁张力 MVO2 硝酸酯的血流动力学作用 心输出量 血压 Chronic Congestive Heart Failure 20 mg / 8h 4周 100 200 300 400 运动时间, 秒 5 -单硝酸异山梨酯 Jansen W et al Med Welt 1982;33:1756 硝酸酯对心功能的影响 治疗前首剂 267 384 392 * * n=24 Chronic Congestive Heart Failure 0.6 病死率 0 安慰剂 (n=273) 哌唑嗪 (n=183) 肼苯达嗪+ 5单硝 (n=186) 月 0.7 0.5 0.3 0.4 0.2 0.1 VHefT-1 N Engl J Med 1986;314:1547 硝酸酯对生存率的影响 06121824303642 Chronic Congestive Heart Failure “ 长期给药过程中药物作用减小“ 硝酸酯的耐受性 所有的硝酸酯均可产生耐受性 呈剂量依赖性 停药后24小时内消失 避免耐受性产生的方法 -使用最小的有效剂量 -建立不连续的血浆硝酸酯水平 Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的禁忌证 对硝酸酯有过敏史 低血压( 80 mmHg) AMI 伴有心室充盈压减低 妊娠早期 慎用: 缩窄性心包炎 颅内高压 肥厚型心肌病 Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯的临床应用 肺充血 呼吸困难和阵发性夜间呼吸困难 充血性心衰伴有心肌缺血 急性充血性心衰和肺水肿: NTG s.l. 或 i.v. Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯和肼苯达嗪 对慢性心衰的治疗指征（1） 几乎没有什么证据支持在心力衰竭的 治疗中单独应用硝酸酯或肼苯达嗪。 对不能耐受ACEI者，特别是服用ACEI 后产生低血压或肾功能不全者，这两 种血管扩张剂的联合应用是合适的( 但还缺少资料证实)。 Chronic Congestive Heart Failure 硝酸酯和肼苯达嗪 对慢性心衰的治疗指征（2） 对既往未曾用过ACEI者的心力衰竭患 者，不应联合使用肼苯达嗪和二硝酸 异山梨酯(消心痛)。 对能够耐受ACEI者，也不应代之以肼 苯达嗪与消心痛的联合。 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛 固酮拮抗剂） 阻滞剂 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、 抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 血管收缩血管扩张 Kininogen Kallikrein 灭活片段 血管紧张素原 血管紧张素 I 肾素 Kininase II抑制剂 醛固酮 交感神经 血管加压素 前列腺素 tPA 血管紧张素 II 缓激肽 ACEI的作用机理 A.C.E. Chronic Congestive Heart Failure ACEI血流动力学作用 扩张动脉和静脉 - PCWP 和 LVEDP -外周血管阻力和血压 -心输出量和运动能力 不改变心率/心肌收缩力 MVO2 肾、冠脉和脑血流 钠利尿 Chronic Congestive Heart Failure ACEI对心衰治疗的益处 抑制心梗后的左室重构 减缓慢性心力衰竭的发展 - 生存率 - 住院率 - 改善生活质量 与其它血管扩张剂相比，不产生神经激素 的激活作用或反射性心动过速。 无耐受性 Chronic Congestive Heart Failure 75 95 不需增加其 它治疗者的 百分数(%) Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993;22:1557 ACEI改善症状（心功能）的作用 继续 Quinapril 治疗 n=114 停止 Quinapril， 改用安慰剂 n=110 p0.001 100 90 85 80 周 NYHA II-III 16 12621048182014 Chronic Congestive Heart Failure 安慰剂 依那普利 12111098765 死亡概率 月 0.1 0.8 0 0.2 0.3 0.7 0.4 0.5 0.6 p 0.001 p 0.002 CONSENSUS N Engl J Med 1987;316:1429 ACEI 对生存率的影响 43210 Chronic Congestive Heart Failure 50 40 30 20 10 0 月 0612 p = 0.30 241830364248 依那普利 n=2111 安慰剂 n=2117 SOLVD (预防) N Engl J Med 1992;327:685 % 病死率 ACEI 对生存率的影响 n = 4228 无心衰症状 EF 35 Chronic Congestive Heart Failure 50 40 30 20 10 0 月 0612 p = 0.0036 % 病死率 241830364248 依那普利 n=1285 安慰剂 n=1284 SOLVD (治疗) N Engl J M 1991;325:293 ACEI 对生存率的影响 n = 2589 CHF - NYHA II-III - EF 35 Chronic Congestive Heart Failure 病死率 % 4 SAVE N Engl J Med 1992;327:669 年 30 20 10 0 123 安慰剂 卡托普利 0 n=1115 n=1116 p=0.019 -19% ACEI 对生存率的影响 n = 2231 AMI 后 3 - 16 天 EF 40 12.5 - 150 mg / day 心梗后无症状性 左室功能不全 Chronic Congestive Heart Failure ACEI应用指征 所有因左心室收缩功能不全 ( LVEF 35-40% )而导致心力衰竭者均应 服用ACE-I，除非有禁忌症或不能耐受。 LVEF低而无心力衰竭症状者使用 ACE-I也能减少心力衰竭发生的危险。 Chronic Congestive Heart Failure ACEI应用指征 适用于慢性心衰的长期治疗 一般不用于急性心衰时使病情稳定的治 疗(如收治于ICU中需静脉给予升压药的 顽固性心衰病人) 虽然临床试验提示所有的ACEI可能都对 心力衰竭有好处，但建议使用那些经过 大规模临床试验考核的ACEI及其目标剂 量。 Chronic Congestive Heart Failure 应用ACEI注意事项 副作用可出现于治疗早期，但通常 不影响 ACEI 的长期使用。 治疗数周（月）后才有症状改善。 即使治疗后症状无明显改善，但心 衰发展的危险可减小。 Chronic Congestive Heart Failure ACEI：禁用或慎用 曾有致命性不良反应 血管性水肿 无尿性肾衰 妊娠 低血压 (SBP80mmHg) 血肌酐水平明显升高 (3mg/dL) 双测肾动脉狭窄 高血钾（5.5mmol/L） Chronic Congestive Heart Failure ACEI的不良反应 与其作用机理有关 - 低血压 - 高血钾 - 血管神经性水肿 与其化学结构有关 - 皮疹 - 中性粒细胞减少 白细胞减少 - 肠胃不适 - 干咳 - 肾功能不全 - 味觉障碍 - 蛋白尿 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛 固酮拮抗剂） 阻滞剂 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、 抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 血管紧张素 II 的作用 肾素 血管紧张素原血管紧张素 I 血管紧张素 II ACE 其它途径 血管收缩增生作用血管扩张 抗增生作用 AT1 AT2 AT1 受体拮抗剂 受体 Chronic Congestive Heart Failure AT1 受体阻滞剂 Losartan Valsartan Irbersartan telmisartan 竞争性、选择性地阻断AT1受体 Chronic Congestive Heart Failure 血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 对不能耐受ACEI(如血管性水肿或顽 固性咳嗽)者，可选用ARB。 同ACEI一样，ARB也能产生低血压、 肾功能恶化和高血钾。 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛 固酮拮抗剂） 阻滞剂 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、 抗凝药） Chronic Congestive Heart Failure 醛固酮 Na+ 潴留 H2O 潴留 K+ 排出 Mg2+ 排出 胶原堆积 纤维化 - 心肌 - 血管 螺旋内酯 水肿 心律失常 醛固酮受体的竞争性拮抗剂 （心肌、动脉壁、肾脏） 醛固酮抑制剂 Chronic Congestive Heart Failure 高血钾 重度肾功能不全 代谢性酸中毒 醛固酮抑制剂禁忌证 Chronic Congestive Heart Failure 醛固酮拮剂 螺内酯可能降低 IV 级心功能者的病死率，可 以在重度心力衰竭患者中 考虑使用此药。 Chronic Congestive Heart Failure 心力衰竭的药物治疗 利尿剂（噻嗪、潴钾、襻利尿剂） 正性肌力药（地高辛、非洋地黄） 血管扩张剂（硝酸酯、肼苯达嗪） 神经激素拮抗剂（ACEI、ARB、醛固 酮拮抗剂） 阻滞剂 其它（钙拮抗剂、抗心律失常药、抗 凝药） Chronic Congestive Heart Failure 心血管肾上腺素能受体 l 肾上腺素能受体调节心脏、 血管、支气管和胃肠道平滑肌 张力。 l肾上腺素能受体 1和2 l肾上腺素能受体 1和2 Chronic Congestive Heart Failure 心血管肾上腺素能受体 n 刺激血管平滑肌1受体血管收 缩。 n 刺激中枢神经系统2受体抑制 蓝斑 反射弧外周血管扩张。 n 刺激1 受体心率增快, 心肌 收缩 力增强。 n 刺激2 受体血管扩张, 支气 管、 子宫和胃肠道平滑肌松弛，肾 素释放。 Chronic Congestive Heart Failure 交感神经系统长期激活的不良作用 1. 心肌细胞功能障碍和死亡 2. 心肌缺血 3. 心律失常 4. 心率增快 5. 血浆去甲肾上腺素水平较高者， 远期病死率更高。 Chronic Congestive Heart Failure CNS CNS 交感传出冲动增加交感传出冲动增加 心脏交感活性心脏交感活性 肾脏血管交感活性肾脏血管交感活性 1 1 受体受体 2 2 受体受体 a a1 1 受体受体 心肌肥厚心肌肥厚 + +死亡死亡, , 扩张扩张, , 缺血缺血 + + 心律失常心律失常 血管收缩血管收缩 钠潴留钠潴留 Chronic Congestive Heart Failure -肾上腺素能受体阻滞剂的有益作用 1 受体的密度 抑制儿茶酚胺的心脏毒性 神经激素的活性 心率 抗高血压和抗心绞痛作用 抗心律失常作用 抗氧化作用 抗增生作用 Chronic Congestive Heart Failure 用于心衰治疗的用于心衰治疗的 阻滞剂的不同特点阻滞剂的不同特点 * *抗氧化作用抗氧化作用, , 抗内皮素作用，抗增生作用抗内皮素作用，抗增生作用 1 1 阻滞阻滞 2 2 阻滞阻滞 a a 1 1 阻滞阻滞 ISAISA 其它作用其它作用* * 卡维地洛卡维地洛+ + +- +- + 美多心安美多心安+ - - - - - - - - 比索洛尔比索洛尔+ - - - - - - - - BucindololBucindolol+ -+ - ? ? - - Chronic Congestive Heart Failure -受体阻滞剂的分类 选择性阻断 1受体： 美多心安 比索洛尔 非选择性阻断 1和2受体 普萘洛尔 bucindolol 阻断 1和2受体和1受体 卡维地洛 Chronic Congestive Heart Failure 交感神经活性交感神经活性 1 1 受体受体 2 2 受体受体 a a1 1 受体受体 心脏毒性心脏毒性 美多心安美多心安 普萘洛尔普萘洛尔 卡维地罗卡维地罗 Chronic Congestive Heart Failure 室壁厚度室壁厚度 (cm) (cm) 1.11.1 1.21.2 1.31.3 1.41.4 卡维地洛卡维地洛对左室重构的作用对左室重构的作用 左室质量左室质量 (g) (g) 100100 150150 200200 250250 300300 350350 400400 左室射血分数左室射血分数 (%) (%) 0 0 5 5 1010 1515 2020 2525 3030 3535 1.51.5 治疗前治疗前治疗前 治疗前 治疗前治疗前 治疗治疗 4 4 个月后个月后 治疗治疗 4 4 个月后个月后 * * * LowesLowes et al (1999) et al (1999) 卡维地洛卡维地洛 安慰剂安慰剂 * * 与安慰剂比，与安慰剂比，p p0.01 0.01 * 与治疗前比与治疗前比p p=0.0001 =0.0001 治疗治疗 4 4 个月后个月后 Chronic Congestive Heart Failure 阻滞剂阻滞剂对对症状的作用症状的作用 （症状中至重度）症状中至重度） PRECISEPRECISE卡维地洛卡维地洛 改改善善 中性中性 MOCHA MOCHA卡维地洛卡维地洛 改改善善 中性中性 WoodleyWoodleyBucindolol Bucindolol 改改善善 中性中性 Fisher Fisher美多心安美多心安 改改善善 中性中性 MetraMetra卡维地洛卡维地洛 改改善善 次极量次极量 Olsen Olsen卡维地洛卡维地洛 改改善善 中性中性 KrumKrum卡维地洛卡维地洛 改改善善 次极量次极量 MDC MDC美多心安美多心安 改改善善 极量极量 CIBIS CIBIS比索洛尔比索洛尔 改改善善 - - Cohn Cohn 卡维地洛卡维地洛 改改善善 中性中性 研究研究 药物药物 症状症状/ / 自我感觉自我感觉 LVEF LVEF 运动耐量运动耐量 Chronic Congestive Heart Failure 阻滞剂阻滞剂对对症状的作用症状的作用 （症状轻度）症状轻度） 试验名称试验名称 药物药物 症状症状/ /自我感觉自我感觉 LVEFLVEF运动耐量运动耐量 ANZ ANZ 卡维地洛卡维地洛 中性中性 中性中性 Colucci Colucci 卡维地洛卡维地洛 改善改善 中性中性 RESOLVD RESOLVD 美多心安美多心安 - - 中性中性 Chronic Congestive Heart Failure 阻滞剂治疗心衰临床试验 对临床症状和心功能的作用 卡维地洛，美多心安，比索洛尔，bucindolol。 安慰剂对照。 常规治疗基础上加用阻滞剂,对患者症状和临 床状况产生有益的长期作用,左室射血分数提高。 中重度症状的心衰病人治疗后临床症状、NYHA分级 均有显著改善，运动耐量改善不显著。 轻度症状的心衰病人治疗后症状加重者减少 Chronic Congestive Heart Failure MDC 美多心安 383 1218月 死亡或心脏移植的需要减少34 试验名称 药 物 病例数 时间 结果 CIBIS II 比索洛尔 2647 16月 死亡减少34,心衰住院减少32， 试验提前终止。 RESOLVD 美多心安 426 24周 死亡减少54,对住院需求无影响 CIBIS I 比索洛尔 641 23月 死亡减少20,心衰住院减少34 MERIT-HF 美多心安 3991 620月 死亡减少35, 试验提前终止。 阻滞剂治疗心衰临床试验 对病死率和住院需求的作用：美多心安和比索洛尔 Chronic Congestive Heart Failure 住院原因住院原因 住院病人住院病人 安慰剂安慰剂阻滞剂阻滞剂 相对危相对危 险减少险减少 MDCMDC与心衰有关的住院与心衰有关的住院 37%37%28%28%24%24% CIBIS ICIBIS I与心衰有关的住院与心衰有关的住院 28%28%19%19%32%32% ANZANZ所有原因住院所有原因住院58%58%48%48%23%23% US US CarvedilolCarvedilol所有原因住院所有原因住院 因心衰住院因心衰住院 27%27% 9 9% 19%19% 6 6% 29%29% 3838% CIBIS IICIBIS II所有原因住院所有原因住院 因心衰住院因心衰住院 3939% 1818% 3333% 1212% 2020% 3636% MERITMERIT ? ? ? ? ? ? ? ? -阻滞剂对慢性心衰病人住院需求的影响 试验名称试验名称 Chronic Congestive Heart Failure 阻滞剂阻滞剂对病死率的影响对病死率的影响 事件数事件数 优势比和优势比和 95 95 可信限可信限 试验名称试验名称 病例数病例数 阻滞剂阻滞剂 % 安慰剂安慰剂 % MDCMDC38338311.911.911.111.1 CIBISCIBIS641 64116.616.620.920.9 ANZANZ4154159.79.712.512.5 Carvedilol Carvedilol USUS109410942.42.47.17.1 0 0 0.50.51.01.01.51.52.02.0 CIBIS IICIBIS II2639263911.811.817.217.2 RESOLVDRESOLVD7697693.73.78.18.1 MERIT-HFMERIT-HF399139917.27.211.011.0 阻滞阻滞 剂更好剂更好 安慰剂安慰剂 更好更好 Chronic Congestive Heart Failure 美国卡维地洛 366 7月 心衰临床进展减少48， 心衰研究组 总死亡减少77 试验名称 病例数 时间 结果 PRECISE 278 6.58月 死亡或住院减少39, 心血管原因住院减少46， 美澳大利亚/新 415 19月 心衰临床进展减少26， 西兰试验 住院需求减少23。 MOCHA 345 6.58月 死亡或住院减少49,总死亡减少73 阻滞剂治疗心衰临床试验 对病死率和心衰进展、住院需求的作用：卡维地洛 Chronic Congestive Heart Failure 对对重度重度心衰心衰(NYHA VI)(NYHA VI)患者患者病死率的病死率的作用作用 事件数事件数 优势比和优势比和 95%95%可信限可信限 病人病人组组 病例数病例数 阻滞剂阻滞剂 % 安慰剂安慰剂 % 0 0 0.50.51.01.01.51.52.02.0 所有所有病人病人 (OR = 0.66, 95% CI 0.610.71, 2(OR = 0.66, 95% CI 0.610.71, 2p p=0.0005)=0.0005) 631263128.58.512.812.8 阻滞阻滞 剂更好剂更好 安慰剂安慰剂 更好更好 NYHA IV NYHA IV 病人病人 (OR = 0.71, 95% CI 0.530.96, 2(OR = 0.71, 95% CI 0.530.96, 2p p=0.03)=0.03) 65565517.517.521.321.3 Chronic Congestive Heart Failure 各种各种 阻滞剂对慢性心衰病死率作用的差别阻滞剂对慢性心衰病死率作用的差别 （MMeta eta 分析）分析） 1 1 5 5 2 2 10100.10.10.20.20.50.5 比索洛尔比索洛尔 卡维地洛卡维地洛 BucindololBucindolol 美多心安美多心安l l 合计合计 阻滞阻滞 剂更好剂更好 安慰安慰剂剂 更好更好 Cleland et al (1999) Chronic Congestive Heart Failure 各种各种 阻滞剂的差别阻滞剂的差别 （直接比较的临床研究）（直接比较的临床研究） GilbertGilbertM M / / C C 无差别无差别 无差别无差别 - Non- - Non- (1996) (21 (1996) (21 / / 23) 23) contemporaneous contemporaneous MetraMetraM / C C M / C C 更好更好 无差别无差别 - Lower HR - Lower HR (1998)(1998)(60 / 60) (60 / 60) with C with C Di Di LenardaLenardaM / C C M / C C 更好更好 无差别无差别 - ?Selection - ?Selection (1999)(1999)(16 / 14)(16 / 14) bias bias KukinKukinM / M / C C 无差别无差别 无差别无差别 无差别无差别 Hard to disprove Hard to disprove (1999) (1999) (30 (30 v/37v/37) ) null hypothesis null hypothesis 作者作者 药物药物 结果结果 研究的局限性研究的局限性 左室功能左室功能运动耐量运动耐量氧化应激氧化应激 MM美多心安美多心安l; C=l; C=卡维地洛卡维地洛l; l; Chronic Congestive Heart Failure 阻滞剂的应用指征 所有由左心室收缩功能不全（ LVEF 35 40%）所致的、病 情稳定的 NYHA II级或III级心力衰 竭病人均应服用一种阻滞剂，除 非存在禁忌证或对此类药物不能耐 受。 阻滞剂适用于慢性心衰的长期治 疗。通常与利尿剂和 ACEI 合用。 Chronic Congestive Heart Failure 阻滞剂的应用指征 有关阻滞剂对病情