外耳中耳疾病（本科）精要课件

陈 阳 讲师 西京医院耳鼻咽喉-头颈外科 外耳中耳疾病 20042004口腔本科口腔本科 耳部疾病的六大症状耳部疾病的六大症状 n耳痛otalgia n耳溢液otorrhea n耳聋deafness、hearing loss n耳鸣tinnitus n眩晕vertigo n头痛headache 外耳疾病外耳疾病 n先天性耳前瘘管 n先天性小耳畸形 n耳廓外伤 n耳廓化脓性软骨膜炎 n耵聍栓塞 n外耳道异物 n外耳道炎及疖 n外耳道胆脂瘤 n外耳道癌 先天性小耳畸形 外耳道炎及疖 外耳道异物 医生手里的是什么东 东？ 中耳疾病中耳疾病 n外伤性鼓膜穿孔 n分泌性中耳炎 n急性中耳炎 n慢性中耳炎 n中耳炎并发症 外伤性鼓膜穿孔外伤性鼓膜穿孔 分泌性中耳炎分泌性中耳炎 OtitisOtitis Media with Effusion Media with Effusion n概念 以鼓室积液及听力下降 为主要特征的中耳非化脓性 炎性疾病。 特特 征征 n中耳积液非化脓性 粘液性 浆液性 n听力下降 病病 因因 n咽鼓管功能障碍 维持气压平衡 清除分泌物 n中耳粘膜炎症 n免疫反应 发病机制发病机制 中耳气压中耳气压 与外界大气压平衡与外界大气压平衡中耳负压中耳负压 咽鼓管功能正常咽鼓管功能正常咽鼓管功能障碍咽鼓管功能障碍 中耳粘膜中耳粘膜 漏出液漏出液分泌液分泌液 血管通透性增强血管通透性增强腺体分泌增加腺体分泌增加 发病率发病率 n学龄前儿童最常见的疾病之一 n儿童听力下降最主要的原因 n儿童3岁前至少发作一次AOM或 OME n2岁前发病率最高 n6岁后发病率下降 中耳炎中耳炎 OtitisOtitis Media Media n 儿童易患此病的原因 n儿童因咽鼓管解剖上的特点 n免疫力较差 n易患上呼吸道感染及各种传染病 中耳炎中耳炎 OtitisOtitis Media Media n 概念累及中耳全部或 部分结构的炎性病变 n分泌性中耳炎 n急性中耳炎 n慢性中耳炎 n中耳炎并发症 临床症状临床症状 n耳部胀满感、堵塞感 n听力下降 n耳鸣 n自听增强 n儿童表现为反应迟钝或注意力不集中 n上呼吸道感染的病史、乘飞机或环境 存在过敏原 临床体征临床体征 n耳镜检查 n鼓膜内陷 n液平面及气泡 n鼓膜动度下降 鼓膜内陷 光锥变短、分散 或消失，锤骨短突明 显外突，锤骨柄变水 平，前后皱襞变明显 。 临床治疗临床治疗 n改善中耳通气 1%麻黄素液滴鼻 咽鼓管吹张 n清除中耳积液 鼓膜穿刺抽液 鼓膜切开 鼓膜切开置管 n病因治疗 鼓膜穿刺抽液 n鼓室导纳曲线呈B或C型的患者 n穿刺有液体者即可确诊本病 n用于治疗，以减轻耳部症状 鼓膜切开置管 临床治疗临床治疗 n病因治疗 腺样体切除 鼻炎、鼻窦炎的 治疗（鼻用皮质 类固醇激素） 急性中耳炎急性中耳炎 Acute Acute OtitisOtitis Media Media n概念：中耳粘膜急性化脓性炎症 n发病部位：鼓室为主，鼓窦及乳 突亦常受累 nAOM中耳炎症在3周以内 n5岁以下儿童中常见 n美国每年用于AOM的花费约为10 亿美元 感染途径感染途径 n咽鼓管途径：主要感染途径， 常见于急性上呼吸道感染、急 性传染病及游泳后出现 n外耳道鼓膜途径：鼓膜外伤 n血行感染：少见 病理生理学病理生理学 儿童儿童 上呼吸道感染上呼吸道感染 咽鼓管阻塞咽鼓管阻塞 中耳气压改变中耳气压改变 中耳炎中耳炎 病毒、过敏病毒、过敏 返流、误吸或吹入返流、误吸或吹入 鼻咽部致病菌鼻咽部致病菌 神经肌肉病变神经肌肉病变 第二鳃弓畸形第二鳃弓畸形 咽鼓管过度开放咽鼓管过度开放 鼻咽部致病菌鼻咽部致病菌 病因学病因学 病毒 n鼻咽部病毒感染继发咽鼓管园枕和粘膜炎症 n患者并发上呼吸道感染 n流感季节接种流感病毒疫苗可降低发病率 n直接培养或间接方法检测均证实病毒的存在 呼吸道合胞病毒 流感病毒 病因学病因学 细菌 n肺炎链球菌 革兰氏阳性双球菌 90种血清型 占AOM致病菌的50% 抗药性细菌株的产生 n流感嗜血杆菌 革兰氏阴性杆菌 占AOM致病菌20% 抗药性 卡他莫拉菌 革兰氏阴性球菌 上呼吸道正常菌群 分泌内酰胺酶 化脓性链球菌 急性坏死性AOM 急性融合性乳突炎 大肠杆菌和微球菌 新生儿期中耳炎 病因学病因学 免疫因素 n在AOM发生频率和预后中可能起重要作用 AOM患者抗体产生可促进中耳积液清除 先前暴露或免疫接种具有保护作用 抗体产生后可预防或改变未来AOM发作 发病率发病率 n发病率与种族、社会经济状况及气候情况有关 n两周岁前70%儿童患过一次或多次AOM n美国匹斯堡大学的一份研究表明 6m-48% 1y-79% 2y-91% 发病年龄发病年龄 n6-11m儿童最易患病 n18-20m患病频率下降 n少数儿童4-5y时发病 n恒牙长出后发病率明显下降 n先前无AOM成年人，上呼吸道感染后可出现AOM 临床症状临床症状 n随患者的年龄不同而有差异 n新生儿可表现为哭闹和哺乳困难 n儿童和成年人可表现为： 发热 耳痛 听力下降 耳堵塞感 临床体征临床体征 n耳镜检查 鼓膜充血 鼓室积液 鼓膜动度差 鼓膜穿孔 外耳道或鼓室内脓性分泌物 危险因素危险因素 患者本身 n早产儿或低体重儿 n幼年 n免疫系统异常 n颅面畸形 n神经肌肉病变 n过敏 环境因素 日托 拥挤的居住环境 社会经济状况低 下 烟草和污染物暴 露 检检 查查 n实验室检查 白细胞计数 细菌培养及药敏试验 n影像学检查 n纯音测听和中耳阻抗测试 治治 疗疗 全身治疗 n抗生素，首选阿莫西林 白细胞计数 细菌培养及药敏试验 n镇痛药和解热药 n激素 治治 疗疗 局部治疗 n鼓膜穿孔前以3%酚甘油滴耳 n必要时行鼓膜切开 n鼓膜穿孔后用3%双氧水、氯考滴耳液 n炎症控制后鼓膜穿孔多可自行愈合，如不愈合 则可行鼓膜修补 慢性化脓性中耳炎慢性化脓性中耳炎 Chronic Chronic SuppurativeSuppurative OtitisOtitis Media Media n定义包含两部分： 慢性耳溢液6-12 wk 鼓膜穿孔 n可有或无胆脂瘤 n保守治疗难以治愈 病理生理学病理生理学 AOMAOM 中耳粘膜炎症中耳粘膜炎症 中耳粘膜水肿中耳粘膜水肿 中耳粘膜溃疡中耳粘膜溃疡 上皮层破溃上皮层破溃 肉芽形成肉芽形成 骨质破坏骨质破坏 并发症形成并发症形成 单纯型 骨疡型 胆脂瘤型 病 变 中下鼓室粘膜 侵蚀骨质、肉芽、息肉 侵蚀骨质、胆脂瘤 耳流脓 间歇流粘液、 持续流脓、臭 持续流脓、恶臭、 粘脓不臭 白色鳞片、豆渣物 鼓膜穿孔 紧张部中央性 大穿孔、边缘性穿孔 松弛部、边缘性 鼓 室 听骨链无破坏 肉芽、息肉、 胆脂瘤、肉芽、 听骨链破坏 可有听骨链破坏 听 力 传导性 传导性 较重 传导性或混合性聋 乳突X线 乳突硬化型 多伴骨质破坏 骨质破坏、空洞形成 并发症 一般无并发症 可有颅内外并发症 易引起颅内、外 并发症 发病率发病率 n美国儿童及青少年的发病率为39/100000 n英国儿童及成人分别为0.9%和0.5% n在以色列仅有0.039%的儿童发病 病病 因因 鼓膜穿孔 nAOM后遗留 n外伤 n放置通气管后 不愈合 临床症状临床症状 n耳溢液 n听力下降 传导性耳聋 混合性耳聋 n发热、眩晕及疼痛提示可能出现并 发症 n反复治疗不愈应考虑胆脂瘤的存在 临床体征临床体征 n有或无外耳道皮肤水肿 n分泌物 n鼓膜穿孔 n常见外耳道深部或中耳腔肉芽 组织 n中耳腔粘膜充血、水肿 包膜包膜- -纤维组织纤维组织 脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶脱落坏死上皮、角化物和胆固醇结晶 袋状内陷学说袋状内陷学说 临床检查临床检查 n实验室细菌培养+药敏试验 n影像学检查 CT MRI n纯音测听 治治 疗疗 n药物治疗 抗生素滴耳液的选择 有规律的清洗耳部 控制肉芽形成 局部用药 全身用药 治治 疗疗 n手术治疗：清除病变、听力 重建 鼓膜成形术 鼓室成形术 乳突根治术 耳源性并发症耳源性并发症 n颅外并发症 面神经麻痹 迷路炎 岩部炎 耳后骨膜下脓肿 Bezolds 脓肿 颅内并发症 颅内脓肿 脑膜炎 脑积水 乙状窦血栓形成 临床症状临床症状 出现下述症状提示可能出现并发症： n中耳炎急性发作持续超过2周或2-3周内症状 复发 n发热及头痛 n严重耳痛 n眩晕 n嗜睡 n恶心及呕吐 n精神状态的改变 n耳溢液呈恶臭 临床体征临床体征 出现下述体征或症状提示可能出现颅内并发症： n慢性鼓膜穿孔的患者出现发热症状 n嗜睡 n视神经乳头水肿 n虚性脑膜炎 n精神状态的改变 n严重头痛 临床体征临床体征 出现下述体征或症状提示可能出现颅外并发症： n慢性鼓膜穿孔的患者出现发热症状 n耳后水肿或充血 n面神经麻痹 n耳溢液呈恶臭 n患侧出现球后痛 n眩晕 n感音神经性耳聋 颅外并发症颅外并发症 n面神经麻痹与急性、亚急性和慢性 感染有关 n迷路炎分为浆液性和化脓性 耳后骨膜下脓肿与Bezolds 脓肿 岩部炎表现为球后痛、耳溢液和外 展神经麻痹三联症 颅内并发症颅内并发症 n脑脓肿可出现在颞叶或小脑，常由慢性中耳炎 引起 n硬膜外脓肿常由于乳突炎或胆脂瘤破坏骨质所 致 脑膜炎与急性、亚急性和慢性感染有关，急性 中耳炎是最常见的原因 脑水肿继发于乙状窦血栓形成（乙状窦完全闭 塞） 特殊检查特殊检查 n细菌培养 n影像学检查 听力学检查 神经电图 腰椎穿刺 临床治疗临床治疗 n抗生素的应用 急性中耳炎三代头孢菌素 慢性中耳炎广谱抗生素（厌氧菌 ） 药敏试验 n速尿和甘露醇的应用 n检测视力和视野视神经减压 临床治疗临床治疗 n鼓膜切开术急性中耳炎引起的面神经麻痹、迷路炎和脑膜 炎 n面神经麻痹 急性