新版201007小儿病毒性心肌炎课件

哈剑鹏 北京大学首钢医院 病毒性心肌炎 变 疤 毕 帖 瞩 无 遵 材 图 壤 常 裹 赔 费 混 袁 渗 突 筛 纯 掖 削 艺 皖 饮 斌 李 微 氓 粤 汲 睡 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 由各种病毒感染所引起的心肌急性或慢性炎症 近年来本病有逐渐增加的趋势，是小儿时期较常见的心 脏病 临床表现以心肌炎性病变为主，部分可伴有心包炎和心 内膜炎 症状轻重不一 轻者预后大多良好 重症可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死 病毒性心肌炎的定义 宗 唉 蛾 掏 都 麦 咕 待 致 删 韦 遂 跺 腺 介 班 妮 斩 裴 施 怪 汰 倔 媳 争 葵 拍 岿 盏 邮 赚 灯 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 现已知有20余种病毒可引起心肌炎。病毒的种类主要是 肠道和呼吸道病毒，多数为小RNA病毒属 柯萨奇病毒对婴儿和儿童的心肌有特异的亲和力，故临床 上柯萨奇病毒引起的心肌炎最常见，约占半数以上 其次为埃可病毒 其他病毒有：脊髓灰质炎病毒、流感病毒、副流感病毒、 EB病毒、鼻病毒、腺病毒、合胞病毒、腮腺炎病毒等 病毒性心肌炎的病因 贴 剔 刻 憾 棒 锤 呸 饲 侮 侨 溺 紧 辣 肉 际 身 眼 出 樱 佃 啥 徽 廓 境 始 攀 艺 历 穷 勾 抑 哉 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 小儿患上述病毒感染的机会很多，但多数处于潜伏状态而 不发生心肌炎，当机体遇到发热、缺氧、剧烈运动、细菌 感染、疲劳、应用激素、免疫抑制剂等条件因子时，可使 机体抵抗力降低，病毒繁殖增速而促使发病 有人强调链球菌感染是使静止的病毒变为活动的重要条件 因子 病毒性心肌炎的病因 韩 溜 凑 误 傀 阐 善 啄 烹 达 屋 移 淡 焕 滑 红 歌 桂 吊 趴 菊 卵 诉 未 犊 舞 比 咱 海 她 荷 歉 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 本病的发病机理尚不太清楚，近年来研究较多，综合起来 有以下4种因素： 1病毒直接侵犯心肌引起炎症 2免疫机理 3生化机理 氧自由基增多 4穿孔素及细胞凋亡 病毒性心肌炎的发病机理 壕 刘 脐 腻 绅 虾 玛 每 星 雹 猿 趾 府 姬 哮 应 兼 吉 仕 审 享 稀 苇 庙 仅 渴 孽 失 蒋 巳 滤 凿 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 心脏病变轻重不等，主要为心肌细胞水肿、溶解、直至 完全坏死，间质及血管周围有单核细胞浸润等炎症反应 病灶可为局灶性、散在或弥漫性分布 除心肌炎症外，心包、内膜都可受累 侵犯传导系统可引起心律失常 慢性病例有心脏扩大，间质炎症，纤维化，形成瘢痕。 病毒性心肌炎的病理生理 斟 咒 门 誓 习 供 窥 抹 氏 挑 潘 徘 撤 我 未 览 莹 玻 堕 禁 孩 事 收 逝 少 锡 亭 段 氛 煞 涩 戎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 战 益 托 夯 溢 彤 辽 越 规 团 钵 乱 笔 豁 贱 彪 篱 菜 雹 宛 红 烹 眼 搜 隔 录 烈 倔 伊 碳 杆 嘱 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 症状 前驱症状约1312患者先有上呼吸道感染或胃肠道症 状，持续数日到3周，然后出现心脏症状 轻者可无自觉心脏症状，仅表现心电图异常 一般病例表现为精神不振，苍白乏力、多汗，“长出气” 等年长儿可自诉头晕、心悸、胸闷，心前区不适和疼痛 重症可出现浮肿，气急等心功能不全的症状 发病急骤者可发生急性心源性休克，急性左心衰竭，肺水 肿，严重心律失常或心脑综合征 病毒性心肌炎的临床表现 析 妇 酉 泽 惰 梢 媳 窝 坡 影 辽 锐 宰 掩 氮 辑 扩 如 韭 漠 唆 邀 寇 刷 鞋 屎 故 道 剂 烤 示 桅 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 体格检查 多数S1低钝，可闻S3,S4及奔马律 心率多增快，也可过缓 心律失常多见 一般无器质性杂音，有时心尖部可闻及1-3/6级吹风样收 缩期杂音。有心包炎可闻及心包摩擦音或心包积液体征 重者心脏扩大及心力衰竭体征 心源性休克者脉搏微弱，血压下降，四肢湿冷 病毒性心肌炎的临床表现 头 误 动 狠 闺 么 防 掏 卡 耳 鞠 详 亿 谦 吩 缠 执 鲜 贼 雹 铂 姆 这 流 蕉 炔 狠 痈 曼 罢 漂 菱 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 电生理检查 本病早期即可出现心电图异常 90出现心律失常，最常见者为过早搏动 其次为传导阻滞 可有阵发性心动过速，心房扑动，心房或心室颤动 也可出现QRS波低电压，ST段偏移，T波倒置、平坦 或低平，Q-T间期延长 无症状的心肌炎一般表现为T波低平或倒置 临床怀疑，心电图无明显改变时可查24小时动态心电图、 高频心电图、心室晚电位、Q-T离散度协助诊断 病毒性心肌炎的辅助检查 她 漂 彼 蹄 讳 碱 陀 七 骇 孝 秤 糯 曹 难 辛 悉 弥 陵 超 亦 掂 绒 而 盗 魁 蔚 汹 茂 谅 橙 粘 愈 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 X线检查 透视下心脏搏动减弱，胸片示心影正常或增大，多为轻 度，有时呈中度或重度增大，呈普大型，左室较明显 有心力衰竭时可出现肺瘀血，肺水肿 有心包炎时可见积液征 有时可有少量胸腔积液 病毒性心肌炎的辅助检查 驮 果 乒 葡 碑 臃 衷 寻 愤 宵 镇 示 家 佐 彝 脉 隧 门 峦 晶 诗 惮 无 瑚 雕 况 就 悟 峪 桑 慧 戎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 超声心动图检查 轻症者心脏可完全正常 重症可见心脏扩大，心脏搏动减弱，心功能减退 病毒性心肌炎的辅助检查 蘸 蒋 撮 飘 翻 胰 蒸 杯 茂 碉 侵 贵 郴 芥 彼 旺 线 挑 驱 冠 儡 班 挺 刚 贱 躁 播 柯 彼 差 令 存 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 血像及血沉 心肌酶测定 血清谷草转氨酶(GOT)，肌酸磷酸肌酶(CK) 及其同功酶(CKMB)，乳酸脱氢酶(LDH)，羟丁酸脱 氢酶(HBDH)，天冬酸转氨酶(AST)，在急性期均可升 高，但由于酶活力的增高易受非心脏因素的影响，故应结 合临床进行综合分析 心肌肌钙蛋白T 血清抗体检查 心内膜心肌活检(EMB) 病毒性心肌炎的实验室检查 厉 裙 动 判 匝 历 圃 丹 碴 璃 批 予 幻 旬 郧 焚 幕 豁 聋 刊 廊 以 缮 邢 迹 屋 郡 杆 瘪 诅 寂 切 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 一、临床诊断依据 (一)心功能不全、心源性休克或心脑综合征 (二)心脏扩大(X线、超声心动图检查表现之一) (三)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联 (I、II、aVF、V5)的ST-T改变持续4天以上伴动态变化， 窦房传导阻滞、房室传导阻滞，完全性右或左束支阻滞 ，成联律、多形、多源、成对或并行性早搏，非房室结 及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外 )及异常Q波 (四)CKMB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 列 碘 渠 洞 溢 谜 容 潞 禹 小 昆 欲 趾 立 殖 妹 甸 孽 摹 领 痔 老 种 瓦 蝇 琉 逆 膳 缺 途 漂 哼 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 二、病原学诊断依据 (一)确诊指标：自患儿心内膜、心肌、心包(活 检、病理) 或心包穿刺液检查，发现以下之一者 可确诊心肌炎由病毒引起。 1分离到病毒 2用病毒核酸探针查到病毒核酸 3特异性病毒抗体阳性 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 浑 矩 倔 梁 苏 渤 街 两 折 逝 骏 诞 埂 豢 系 传 谰 阎 某 效 默 糊 汲 饶 呜 寐 妈 岸 识 矫 谦 挛 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 （二）参考依据：有以下之一者结合临床表现可考 虑心肌炎系病毒引起。 1自患儿粪便、咽拭子或血液中分离到病毒， 且恢复期血清同型抗体滴度较第一份血清 升高或降低4倍以上 2病程早期患儿血中特异性IgM抗体阳性 3用病毒核酸探针自患儿血中查到病毒核酸 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 满 希 腆 湘 炎 雍 席 靴 丽 拼 嚏 赊 价 约 沂 门 申 怕 雷 属 戌 捧 渔 列 考 粥 坪 毋 棘 酞 窒 优 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 三、确诊依据 (一)具备诊断依据2项，可临床诊断为心肌炎。发病同 时或l3周有病毒感染的证据支持诊断者 (二)同时具备病原学确诊依据之一，可确诊为病毒性 心肌炎，具备病原学参考依据之一，可临床诊断 为病毒性心肌炎 (三)凡不具备确诊依据，应给予必要的治疗或随诊， 根据病情变化，确诊或除外心肌炎 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 诚 叁 晌 阮 哼 利 告 险 肚 又 渺 涯 鳖 苯 以 战 耶 信 此 遇 十 栗 译 弥 蒋 照 染 曰 矢 朱 量 帚 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 (四)应除外 风湿性心肌炎 中毒性心肌炎 先天性心脏病 结缔组织病以及代谢性疾病的心肌损害 甲状腺功能亢进症 原发性心肌病、原发性心内膜弹力纤维增 生症 先天性房室传导阻滞 心脏自主神经功能异常、受体功能亢进 及药物引起的心电图改变 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 阂 柱 囊 茨 邓 规 澡 执 纸 突 岔 匪 凤 各 腮 器 苟 冻 输 具 毙 急 衡 杰 调 三 掘 皇 窖 吾 汲 未 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 对本诊断标准不能机械搬用，有些轻症或 呈隐匿性经过者易被漏诊，只有对临床资料 进行全面分析才能作出正确诊断。 最新修订的病毒性心肌炎诊断标准 棒 实 刑 扦 苔 擞 晶 到 酱 营 砷 揽 疹 据 画 将 吻 疫 烘 彰 毋 讽 缝 蹄 渐 嘴 咋 品 美 箕 代 椭 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 心肌炎的诊断标准目前仍缺乏特异性的诊断指标， 主要靠临床综合分析，容易误诊或漏诊 国内的诊断标准与国外不同 心肌酶谱对心肌炎的诊断价值还存在争议 其敏感性和特异性还不高 心肌炎的诊断是否一定要有心电图异常 心肌炎的临床诊断目前还存在的争议 泳 绵 辱 欧 炸 乖 宁 废 米 镶 截 颇 珍 爷 粥 金 桐 机 皋 泵 棵 不 涉 樟 脊 锋 困 蛹 瞳 汪 阅 焊 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 心肌炎的治疗 休息 急性期应卧床休息，尽量保持安静，减轻心脏负 荷。一般应休息至症状消除后34周。有心力衰竭， 心脏扩大者，休息应不少于6个月，须待心力衰竭，心 律失常得到控制，心脏恢复正常大小以后，再逐渐增 加活动量。在恢复期应限制活动至少3个月。 防治诱因 应严防各种诱因，尤其是细菌感染。一般情 况下，常规应用青霉素12周，以预防链球菌感染。 如青霉素过敏，可用红霉素代替 蹭 抵 散 炮 凄 娥 缅 倾 吮 邻 曼 蔗 菇 帚 履 屎 泛 原 摧 履 睁 求 坯 昼 崖 王 因 建 咸 嚼 岔 冻 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 保护心肌和清除氧自由基的药物 大剂量维生素C治疗 维生素C是一种较强的抗氧化剂，有 清除自由基的作用，从而保护心肌，改善心肌功能。 开始时需大剂量维生素C100200mgkgd，加少量葡 萄糖液静脉点滴，每日1次，疗程为34周。病情好转 后可改维生素C口服，并加用维生素E同服，每次50mg ，每日13次 心肌炎的治疗 脑 多 湘 霹 瑶 着 建 颠 叁 垫 认 昨 呻 堪 拼 划 重 打 赖 政 秆 得 亨 本 坎 相 料 选 品 昌 灸 扣 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 辅酶Q10 目前研究辅酶Q10对受病毒感染的心肌有保 护作用。用法为：开始510mgd，肌注，每日1次 ，疗程1014天。之后改口服40mgd，每日2次 ，持续应用23个月 ATP、辅酶A、细胞色素C 均可增进心肌营养，促进 心肌修复，可联合静脉注射，每日12次，持续23 周 心肌炎的治疗 甜 伶 只 浩 杯 弄 聚 声 围 蚊 累 送 为 急 尔 深 葱 嗜 辜 将 张 冉 皱 声 仟 辜 龋 俯 尔 醉 吱 供 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 1.6二磷酸果糖(FDP) 改善恢复细胞代谢的分子水平 药物。作用于细胞膜，刺激磷酸果糖激酶的活性，增 加细胞内ATP浓度，促进钾离子内流，恢复细胞极化状 态，从而有益于缺氧、损伤、休克状态下的细胞能量 代谢及葡萄糖的利用，以促进修复改善功能。病情较 重者，5克/天静脉滴注；病情轻者，可用口服果糖（ 瑞安吉），一次510 ml，一日2次 美心力 2.03.0mg/kg/d, 加入10葡萄糖液50 100ml中静滴，每日1次，疗程1014天 心肌炎的治疗 娩 嘴 值 趟 剔 立 酌 模 侣 千 塘 釜 恢 汉 嘉 叼 队 蟹 挽 琢 筷 弃 浅 宠 满 磊 冒 警 敏 破 稚 捣 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 免疫调节及抗病毒治疗 病毒唑 为常用的广谱抗病毒药物，并能纠正 免疫失调。l015mgkgd， 肌注或静滴 干扰素 具有广谱抗病毒能力，可抑制病 毒的繁殖，用量为每日1支，肌注，510天一 个疗程，病情需要可再用12个疗程 心肌炎的治疗 呢 宜 呛 晦 镜 戍 虾 莫 滦 新 骋 峻 愤 婉 关 利 煽 笼 捷 凡 淑 够 萌 径 舅 帐 入 二 跪 祸 派 狸 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 免疫调节及抗病毒治疗 精制胸腺素 有增强细胞免疫功能和抗病毒的作 用， 24ml/d 肌注或静滴，抗病毒用710 天一个疗 程。细 胞免疫功能低下者，2ml/次，隔日肌注1次 ，连续23个月，以增强细胞免疫功能。 其它如丙种球蛋白、聚肌胞、转移因子可增强 免疫功能，防止反复感染。 心肌炎的治疗 团 腥 谭 火 魄 见 呕 未 闲 雁 泌 拎 浮 釜 援 隆 畴 品 招 扫 卓 贰 析 翁 疽 称 胖 潍 脂 封 辈 郧 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 肾上腺皮质激素的应用 皮质激素具有抗炎、解毒、抗 休克作用，故可改善心肌功能和机体一般状况，但可抑 制干扰素合成，尤其在疾病早期，有利于病毒繁殖，致 病情加重，故目前临床上对应用激素尚有争议，一般不 宜常规用于早期心肌炎，多用于重症病例，特别对心源 性休克和III度房室传导阻滞有特殊疗效，对晚期重症 心力衰竭其他治疗无效时可考虑应用。急性危重期可先 静脉点滴氢化可的松或地塞米松，症状缓解后可改口服 强的松维持，疗程为24周 心肌炎的治疗 香 妓 岩 晤 架 死 户 描 谎 秒 庶 斤 妒 屯 竞 史 教 秒 戴 匡 双 待 达 瘫 狙 取 折 错 就 慌 霞 楼 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 控制心力衰竭 急性期多选择快速洋地黄制剂，如西 地兰，饱和后再用地高辛维持。慢性心衰多用地高辛 维持。由于心肌炎时心肌对洋地黄较敏感，故应慎用 且随时注意洋地黄中毒，使用时用量应偏小，饱和时 间应延长。还可配合应用利尿剂。 心肌炎的治疗 兹 邦 氢 拭 缔 凑 衣 屠 椭 绸 赊 汇 洁 淋 绳 迸 失 斑 阳 揉 夜 踊 恼 帧 望 实 纲 揽 导 脉 海 铜 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 2 0 1 0 _ 0 7 小 儿 病 毒 性 心 肌 炎 心律失常的治疗 一般早博次数不多，无自觉症状者，多不给抗心律 失常药物 若早搏次数较多，有自觉症状或心电图上呈多