硬膜外麻醉术后神经并发症课件

硬膜外麻醉术后神经并发症 硬膜外阻滞是将局麻药液注入硬膜外间隙内阻滞数个节段 的脊神经根，使支配区域产生暂时可逆性麻痹的麻醉和镇痛方 法。 术中并发症 术后并发症 硬膜穿破后头痛 一般治疗： 平卧，冰袋敷头部，增加腹压，针灸 维持足够体液（20003000ml/d) 药物治疗： 镇静药：鲁米钠0.1g; 安定10mg; 咪达唑仑2mg 镇痛药：杜冷丁50mg肌注；可待因30mg口服；乙酰水杨酸0.30.5g 血管收缩剂：咖啡因500mg稀释为1000ml静滴 硬膜穿破后头痛 硬膜外生理盐水充填： 硬脊膜穿破后2448 h内间断注入生理盐水直至总量达11.5 L 以35 ml/h 速度持续注入生理盐水2448 h 头痛发生后单次注射生理盐水30 ml 骶尾部硬膜外腔注射10120 ml生理盐水。 硬膜穿破后头痛 硬膜外自体血填充： 硬膜外间隙注入未加抗凝剂自体血1015 m1 适应症： 头痛于一般处理后24h内未缓解 有体位性头痛伴恶心呕吐 伴脑神经牵拉引起复视或听力障碍 禁忌症： 凝血机制障碍 原因不明发热 背部感染 硬膜穿破后头痛 预 防： 手术前2 h，应用苯海拉明50mg；术后1 h及3 h，各再用50 mg 神经并发症 首先排除与手术创伤、拉钩牵引、分娩压迫、产钳、体位、患者本身 因素等有关 神经异感 脊髓和神经根损伤 阻滞时间延长 马尾综合症 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 脊髓前动脉综合症 穿刺时常引起异感，但这种异感一般是短暂的 异感持续存在则必须更换穿刺间隙或改变导管位置或放弃 若异感持续数日或数月，考虑外周神经炎 神经异感 L2以上穿刺时可能直接损伤脊髓或硬膜外穿刺或置管时刺伤脊神经根 损伤脊髓病人立即感剧痛，偶有一过性意识障碍、损伤平面以下感觉 消失，出现弛缓性截瘫 穿刺或置管时损伤脊神经根，病人有神经根病，感觉缺失仅限于12 根脊神经支配的皮区，很少有运动障碍 脊髓损伤治疗： 皮质激素冲击疗法：甲强龙3040mg/Kg，之后再给6080mg，缓慢滴 入维持，大剂量激素冲击之后，可以给地塞米松1020mg/d 清除自由基药物：七叶皂苷钠 脱水药物：甘露醇 神经根、脊髓损伤 高浓度丁卡因或布比卡因可引起神经阻滞异常延长表现为斑块状感 觉减退或缺乏、甚至影响运动，可持续数十小时 原因：局麻药与蛋白结合较高，局麻药的脂溶性使其与神经组织结合 附着延长所致 最终可恢复 阻滞时间延长 主要表现为不对称的下肢无力或感觉障碍，膀胱、直肠功能受损和会阴部 知觉障碍拌严重的低背痛，腰痛等。发生原因： (1)硬膜外阻滞引起的低血压或脊髓前动脉综合征 (2)大剂量高浓度的局麻药和药液的高渗透压 (3)局麻药毒性，其中利多卡因的毒性发生率较其他药高，因为局麻药 与蛋白结合较高，局麻药的脂溶性使其与神经组织结合附着延长 马尾综合征 患有出血性疾病、正接受抗凝治疗的病人，硬膜外腔置管损伤硬膜外腔静 脉丛后，可引起硬膜外腔血肿 如末次硬膜外腔注药4 h后，腰背能部剧痛，阻滞平面仍未减退，且感 觉、运动和反射障碍呈进行性加重，大小便失禁，或麻醉平面消失后 再出现平面，则硬膜外腔血肿导致截瘫的诊断初步成立 应抓紧行CT,MRI明确诊断及早(6 h)行椎板减压术，临床症状多可缓 解或恢复 如截瘫超过8 h，虽行减压手术，也难于完全恢复神经功能 有在明确的X线定位下用生理盐水抽吸冲洗而获得治疗成功的报道 临床高度怀疑时可在影像检查前给予糖皮质激素(地塞米松40 mg /d) ，并且持续给予小剂量(20 mg/d) 硬膜外血肿 大多数病例则感染源系其他部位的感染经血行播散至硬膜外腔，也可是来 自穿刺部位或穿刺过程的污染，或用于术后镇痛所保留寻管的污染 硬膜外脓肿表现为疼痛、发热、及迅速进行性无力的临床三联征。疼 痛总最先出现，表现为脊髓中线或放射性类型。疼痛早于其他征象的 持续时间常为2周以内 实验室检查可发现白细胞增多，诊断性硬膜外穿刺有脓液溢出提示硬 膜外感染，磁共振成像可明确诊断 治疗为紧急椎板切除减压术及清创术结合长期抗生素治疗 迅速诊断和治疗可使神经功能恢复良好 硬膜外脓肿 系由于脊髓前动脉血流障碍，引起脊髓前侧角缺血性坏死和空洞形成所致 临床表现以运动功能障碍, 痛温觉丧失夫，振动觉和位置觉保存。随 时间进展反射增强和强直痉挛出现 诱发脊髓前动脉综合征的因素 脊髓前动脉综合征 n 麻醉时局麻药中肾上腺素浓度过高 n 麻醉期中较长时间的低血压状态有关 n 脊髓前动脉血栓形成 n 手术操作 神经并发症诊断 先确定是否有神经功能障碍：局麻药作用消失后，若下肢感觉运动功 能未恢复或恢复后再消失，应高度怀疑有硬膜外血肿，应先告知病房 医护人员观察下肢功能恢复情况 确定病变部位是在脊髓或外周：根据主诉及仔细的神经功能检查，对 运动、感觉、反射作出判断。若难以确诊时，可做CT、MRI、腰穿、脊 髓造影、肌电图等检查，肌电图对鉴别髓内病变与神经干损伤有一定 价值 确定功能性或器质性；长时间的皮肤麻木和肌肉瘫痪，多为器质性病 变。感觉异常和括约肌功能障碍有时为功能性改变，治疗一段时间可 以恢复 若为器质性病变还应确定在髓内或髓外：髓外压迫特征为在受压神经 支配区出现疼痛或放射性疼痛，感觉通路受压皮肤过敏或麻木，感觉 障碍呈上行性发展，括约肌功能障碍出现较晚，运动通路受压区先有 痉挛后出现瘫痪。髓内病变的感觉障碍出现较早。通过脊髓造影、腰 穿测压、脊柱X线照片、CT、MRI等可确定诊断 神经并发症治疗 去除病因：硬膜外血肿应尽早手术探查，若有感染应用广谱抗生素治 疗，若为原发病巧合则应治疗原发病 药物治疗： 神经营养药物： VitB1：20mg口服，3次/d或100mg肌注，1次/d VitB12：250500ug肌注，12次/d ATP： 200mg肌注，2次/d 胞二磷胆碱：0.25g肌注， 12次/d 皮质类固醇：防止溶酶体破坏和神经系统的自体溶解 强的松510mg口服，3次/d。1520天为一疗程 酌情使用脱水剂、扩血管药、溶栓药和抗胆碱酯酶药等药物 中西医结合