汗证是指由于阴阳失调课件

第五节 自汗、盗汗 v 汗证是指由于阴阳失调，腠理不固，而致汗液 外泄失常的病证。 v自汗 不因外界环境因素的影响（除外生理性 汗出），而白昼时时汗出，动辄益甚者 v盗汗 寐中汗出，醒来自止者；亦称为寝汗。 v汗出异常应包括汗量（局部和全身）及汗液成 分变化。后者如黄汗、狐臭。 v 正常的出汗，是人体的生理现象。本节所论 述的自汗、盗汗，均为汗液过度外泄的病理现 象。明医指掌自汗盗汗心汗证对自汗、盗 汗的名称作了恰当的说明：“夫自汗者，朝夕 汗自出也。盗汗者，睡而出，觉而收，如寇盗 然，故以名之。” v内经指出汗液为人体津液的一种，并与 血液有密切关系，所谓血汗同源。故血液耗 伤的人，不可再发其汗。 v灵枢五癃津液别说：“天暑衣厚则腠理 开，故汗出，天寒则腠理闭，气湿不行， 水下留于膀胱，则为溺与气。”在出汗异常的 病症方面，谈到了多汗、寝汗、灌汗、绝汗 等。 v金匮要略水气病脉证并治首先记载了盗 汗的名称，并认为由虚劳所致者较多。 v三因极一病证方论自汗论治对自汗、盗 汗作了鉴别，并指出其他疾病中表现的自汗 ，应着重针对病源治疗，谓“历节、肠痈、脚 气、产褥等病，皆有自汗，治之当推其所因 为病源，无使混滥”。 v朱丹溪对自汗、盗汗的病理属性作了概括， 认为自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰，盗 汗属血虚、阴虚。 v景岳全书汗证对汗证作了系统的整理， 认为一般情况下自汗属阳虚，盗汗属阴虚。 但“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必 属阳虚，盗汗必属阴虚也”。 v临证指南医案汗谓：“阳虚自汗，治宜补气以 卫外，阴虚盗汗，治当补阴以营内。” v医林改错血府逐瘀汤所治之症目说；“竟有用 补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者 ，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”补 充了针对血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。 v本节着重讨论单独出现的自汗、盗汗。至于由其他 疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参照本 节辨证论治。又有少数人由于体质关系，平素易于 出汗，而不伴有其他症状者，则不属本节范围。 v西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、 风湿热、结核病等所致的自汗、盗汗，可参考辨证 论治。 病因病机 v 1肺气不足 素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘， 耗伤肺气，肺与皮毛相表里，肺气不足之人，肌表疏 松，表虚不固，腠理开泄而致自汗。 v 2营卫不和 由于体内阴阳的偏盛偏衰，或表虚之 人微受风邪，导致营卫不和，卫外失司，而致汗出。 v 3心血不足 思虑太过，损伤心脾，或血证之后， 血虚失养，均可导致心血不足。因汗为心之液，血不 养心，汗液外泄太过，引起自汗或盗汗。 v 4阴虚火旺 烦劳过度，亡血失精，或邪热耗阴， 以致阴精亏虚，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而外 泄，导致盗汗或自汗。 v 5邪热郁蒸 由于情志不舒，肝气郁结，肝火偏旺 ，或嗜食辛辣厚味，或素体湿热偏盛，以致肝火或湿 热内盛，邪热郁蒸，津液外泄而致汗出增多。 诊 断要点 v1不因外界环境影响，在头面、颈胸，或四肢、全 身出汗者。昼日汗出溱溱，动则益甚为自汗；睡眠中 汗出津津，醒后汗止为盗汗。 v 2除外其他疾病引起的自汗、盗汗。作为其他疾 病过程中出现的自汗、盗汗，因疾病的不同，各具有 该疾病的症状及体征，且出汗大多不居于突出地位。 v 3查血沉、T3、T4、基础代谢、胸部X线摄片、 痰涂片、抗“O”等检查排除甲亢、肺痨、风湿热等。 鉴别诊断 v1 脱汗 脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时 出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或 散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征 象，故脱汗又称为绝汗。 v 2战汗 主要出现于急性热病过程中，表现为突然 恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为 邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调 畅，为正气拒邪，病趋好转。 v 3黄汗 汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦， 渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁 之症。 辨证论治 辨证要点 v了解汗出的性质、程度、分布部位、伴随症状。 v 应着重辨明阴阳虚实。一般来说，汗证以属虚者 多。自汗多属气虚不固；盗汗多属阴虚内热。但因 肝火、湿热等邪热郁蒸所致者，则属实证。病程久 者，或病变重者，则会出现阴阳虚实错杂的情况。 自汗久则可以伤阴，盗汗久则可以伤阳，出现气阴 两虚，或阴阳两虚之证。邪热郁蒸，病久伤阴，则 见虚实兼夹之证。 治疗原则 v 虚证当根据证候的不同而治以益气、养阴、 补血、调和营卫； v 实证当清肝泄热，化湿和营； v 虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾 。 v此外，由于自汗、盗汗均以腠理不固、津液 外泄为共同病变，故可酌加麻黄根、浮小麦 、糯稻根、五味子、瘪桃干、牡蛎等固涩敛 汗之品，以增强止汗的功能。 分证论治 v肺卫不固-汗出恶风，鼻汗明显，稍劳汗出尤 甚，易于感冒，体倦乏力，面色少华，脉细弱 ，苔薄白。 治法方药：益气固表-桂枝加黄芪汤或玉屏 风散 方中以黄芪益气固表止汗；白术健睥益气， 助黄芪益气固表；少佐防风走表散邪，且助黄 芪固表。汗出多者，可加浮小麦、糯稻根、牡 蛎固表敛汗。气虚甚者，加党参、黄精益气固 摄。兼有阴虚，而见舌红、脉细数者，加麦冬 、五味子养阴敛汗。 v心血不足-自汗或盗汗，心悸少寐，神疲气 短，面色不华，舌质淡，脉细。 治法方药：补血养心-归脾汤。 方中以人参、黄芪、白术、茯苓益气健 睥，当归、龙眼肉养血，酸枣仁、远志养心 安神，木香、甘草、生姜、大枣理气调中， 共奏益气补血，养心安神之功。 v阴虚火旺-夜寐盗汗，或有自汗，也可表现心 胸部汗出，五心烦热，或兼午后潮热，两颧色 红，口渴，舌红少苔，脉细数。 治法方药：滋阴降火-当归六黄汤。 方中用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血，壮水之 主，以制阳光；黄连、黄芩、黄柏苦寒清热， 泻火坚阴；黄芪益气固表。 v邪热郁蒸-蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染，面 赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，或两阴部汗 出尤盛，舌苔薄黄，脉象弦数。 治法方药：清肝泄热，化湿和营-龙胆泻肝汤。 方中以龙胆草、黄芩、栀子、柴胡清肝泄热 ，泽泻、木通、车前子清利湿热，当归、生地 滋阴养血和营，甘草调和诸药。 里热较甚， 小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热 势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改 用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、 薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。 预防与调摄 v汗出之时，腠理空虚，易于感受外邪，故当 避风寒，以防感冒。汗出之后，应及时用干 毛巾将汗擦干。出汗多者，需经常更换内衣 ，并注意保持衣服、卧具干燥清洁。 v结 语 不因天暑、衣厚、劳