肾上腺皮质激素2 ppt课件

第三十二章 盐皮质激素： 醛固酮 去氧皮质酮 糖皮质激素： 氢化可的松 可的松 性激素： 肾上腺皮质激素分类 肾 上 腺 皮 质 激 素 分 泌 的 调 节 体内过程 n n 【吸收】【吸收】口服、注射均可吸收。口服、注射均可吸收。 吸收后：吸收后： 10% 10% 游离型；游离型；90%90%结合型。结合型。 【分布分布】全身分布，肝中较多全身分布，肝中较多 【代谢代谢】主要在肝代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结主要在肝代谢，与葡萄糖醛酸或硫酸结 合，与未结合部分一起由尿排出。肝、肾功能不合，与未结合部分一起由尿排出。肝、肾功能不 全，全， t t 1/2 1/2延长；甲亢，肝灭活加速， 延长；甲亢，肝灭活加速，t t 1/2 1/2缩短。 缩短。 第一节 糖皮质激素 【生理效应】 1.糖代谢: 增加肝糖原、肌糖原含量升高血糖 。 机制： 1)促进糖原异生 2)减慢葡萄糖分解为CO2 3)减少机体组织对葡萄糖的摄取和利用 4)允许作用 增强胰高血糖素的血糖升高作用 n n 2.2.蛋白质代谢蛋白质代谢: :促进蛋白质分解；抑制蛋白质合成；导促进蛋白质分解；抑制蛋白质合成；导 致致 “ “负氮平衡负氮平衡” ”。 n n 3.3.脂肪代谢脂肪代谢: :促进脂肪分解，抑制合成，使血胆固醇含 量增高。 n n 4.水盐代谢：弱的盐皮质激素样作用，潴钠排钾排钙 【药理作用药理作用】 1. 1.抗炎作用抗炎作用 2. 2.抗免疫抗免疫 3. 3.抗毒抗毒 4. 4.抗休克抗休克 5. 5.其他作用其他作用 1.1.抗炎作用抗炎作用 抗炎特点抗炎特点: : 作用强大，对抗各种原因引起的炎症，对炎作用强大，对抗各种原因引起的炎症，对炎 症的各个时期均有明显抑制作用。症的各个时期均有明显抑制作用。 抗炎机制：抗炎机制： （1 1） 稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜 （2 2）抑制炎症介质的合成与释放）抑制炎症介质的合成与释放 （3 3）抑制细胞因子的产生）抑制细胞因子的产生 （4 4）抑制肉芽组织的增生）抑制肉芽组织的增生 2. 2.抗抗免疫作用免疫作用 大剂量可以抑制免疫反应许大剂量可以抑制免疫反应许 多环节多环节 n n 诱导淋巴细胞诱导淋巴细胞DNADNA降解。降解。 n n 影响淋巴细胞的物质代谢。影响淋巴细胞的物质代谢。 n n 诱导淋巴细胞的凋亡。诱导淋巴细胞的凋亡。 n n 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理。抑制巨噬细胞对抗原的吞噬处理。 n n 注意：注意：GCSGCS对正常生理免疫和病理免疫无特异性，对正常生理免疫和病理免疫无特异性， n n 长期使用可使机体免疫力下降，易发感染。长期使用可使机体免疫力下降，易发感染。 n n 抗过敏作用抗过敏作用-减少过敏介质的产生，最终减轻过敏减少过敏介质的产生，最终减轻过敏 性症状。性症状。 3. 3.抗毒作用抗毒作用 对细菌外毒素的损害无保护作用，但可提高对细菌外毒素的损害无保护作用，但可提高 机体对细菌内毒素的耐受力，迅速退热并缓解毒机体对细菌内毒素的耐受力，迅速退热并缓解毒 血症状，减轻其对机体造成的损害。血症状，减轻其对机体造成的损害。 超大剂量的糖皮质激素可用于严重休克（感染中毒 性休克）。 机制： 抑制炎症介质的产生，减轻组织损伤； 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）所致的心肌 收缩无力与内脏血管收缩； 兴奋心脏、加强心肌收缩力，使心输出量增多； 扩张痉挛收缩的血管，改善微循环； 提高机体对细菌内毒素的耐受力。 4.抗休克作用 5.5.其他作用其他作用 (1)血液与造血系统：刺激骨髓造血（1)红细胞、血 红蛋白含量增加；2)大剂量GCs使血小板含量增加；3)中 性粒细胞含量增加，但降低其功能；4)大剂量外源性GCs 使淋巴细胞含量减少。 （2）中枢神经系统：减少减少-GABA-GABA浓度，增加中浓度，增加中 枢神经系统枢神经系统兴奋兴奋性，出现欣快、激动、失眠等。性，出现欣快、激动、失眠等。 偶可诱发精神失常。偶可诱发精神失常。 胃酸、胃蛋白酶分泌增加 胃粘膜粘液分泌减少，上皮细胞转换率 减低，胃粘膜自我保护与修复能力减弱。 （3）消化系统： 利：提高食欲，促进消化 弊：诱发、加重溃疡，溃疡出血、穿孔 1. 1.替代疗法替代疗法 (1) (1) 慢性肾上腺皮质功能不全慢性肾上腺皮质功能不全 原发性：肾上腺次全切除术后及肾上腺感染性、自原发性：肾上腺次全切除术后及肾上腺感染性、自 身免疫性或出血创伤等疾病之后。身免疫性或出血创伤等疾病之后。 继发性：多为垂体病变引起。继发性：多为垂体病变引起。 (2) (2) 急性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象）急性肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象） 临床应用 2. 2.严重严重感染及炎症感染及炎症 （1 1）严重急性感染）严重急性感染 如：中毒性菌痢、爆发性流如：中毒性菌痢、爆发性流 脑、中毒性肺炎、重症伤寒、败血症等。脑、中毒性肺炎、重症伤寒、败血症等。 对严重感染治疗应遵循的用药原则：对严重感染治疗应遵循的用药原则： 与足量强效的抗感染病原的药物合用与足量强效的抗感染病原的药物合用。 早期应用、足量、短疗程早期应用、足量、短疗程。 病毒、真菌性炎症不用。病毒、真菌性炎症不用。 GCs GCs 减少炎性渗出减少炎性渗出, ,防止组织过度破坏防止组织过度破坏, ,抑制粘连及抑制粘连及 瘢痕形成如：脑炎、结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心瘢痕形成如：脑炎、结核性脑膜炎、心包炎、风湿性心 瓣膜炎，损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等。瓣膜炎，损伤性关节炎以及烧伤后疤痕挛缩等。 眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经眼科炎症如：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经 炎等非特异性炎症炎等非特异性炎症。 （2）防止某些炎症后遗症 （1 1）自身免疫性疾病）自身免疫性疾病 风湿热、风湿性心肌风湿热、风湿性心肌 炎、风湿及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮炎、风湿及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮 、自身免疫性贫血和肾病综合征。、自身免疫性贫血和肾病综合征。 （2 2）过敏性疾病）过敏性疾病 荨麻疹、枯草热、血清病、荨麻疹、枯草热、血清病、 血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘，血管神经性水肿、过敏性鼻炎、支气管哮喘， GCsGCs可作为辅助用药。可作为辅助用药。 （3 3）异体组织、器官移植）异体组织、器官移植 足量长期应用后，足量长期应用后， 抑制对移植组织器官的排斥反应。抑制对移植组织器官的排斥反应。 3自身免疫性和过敏性疾病 适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病适用于各种病因引起的休克，在与针对休克病 因的因的 治疗措施联合应用时，能帮助病人度过危险期。治疗措施联合应用时，能帮助病人度过危险期。 1 1）感染中毒性休克多选用，在有效抗菌药物治疗，）感染中毒性休克多选用，在有效抗菌药物治疗， 及早、短时间突击使用大剂量及早、短时间突击使用大剂量GCsGCs疗效好。疗效好。 2 2）过敏性休克次选，可与首选药肾上腺素合用。）过敏性休克次选，可与首选药肾上腺素合用。 3 3）心源性、低血容量性休克，一般对因对症治疗，）心源性、低血容量性休克，一般对因对症治疗， 可用。可用。 4.抗休克治疗 5. 血液病 可用于急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血 、粒细胞减少症、血小板减少症等，可用于溶血性 贫血. 6. 局部应用 接触性皮炎，湿疹、牛皮癣等，氟轻松（肤轻松） ，氢化可的松 霜剂，软膏，洗剂等。 1. 1. 长期大量应用引起的不良反应长期大量应用引起的不良反应: : （1 1） 类肾上腺皮质功能亢进综合症类肾上腺皮质功能亢进综合症 因三大物质代谢因三大物质代谢 及水盐代谢紊乱所致。及水盐代谢紊乱所致。 A. A.满月脸，水牛背，向心性肥胖（脂代谢及分布异常）满月脸，水牛背，向心性肥胖（脂代谢及分布异常） B.B.皮肤变薄、肌肉萎缩皮肤变薄、肌肉萎缩, , C. C.痤疮、多毛痤疮、多毛, , D. D.浮肿，低血钾，高血压等浮肿，低血钾，高血压等, , E. E.高血糖，糖尿。高血糖，糖尿。 不良反应 糖皮质激素长期大量应用所致不良反应糖皮质激素长期大量应用所致不良反应 停药后可自行消退，必要时对症处理，停药后可自行消退，必要时对症处理， 降压，降压，降糖，补钾，低盐高蛋白降糖，补钾，低盐高蛋白等。等。 处理 (2)诱发或加重感染 GCs GCs 抑制机体防御功能抑制机体防御功能, , 长期应用常可诱发感染长期应用常可诱发感染, ,或使潜在病灶扩散或使潜在病灶扩散, ,尤其尤其 在机体抵抗力下降时。在机体抵抗力下降时。 （3）消化系统并发症 胃酸、胃蛋白酶分泌增胃酸、胃蛋白酶分泌增 加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力，加，抑制胃粘液分泌，降低胃肠粘膜的抵抗力， 可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至造成消化 道出血或穿孔。道出血或穿孔。 （4 4）心血管系统并发症）心血管系统并发症 引发高血压和动脉粥样引发高血压和动脉粥样 硬化。硬化。 （5 5）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等）骨质疏松、肌肉萎缩、伤口愈合迟缓等 （6 6）其他）其他 精神失常。精神失常。 长期应用尤其是连续给药的病人，减量过快或长期应用尤其是连续给药的病人，减量过快或 突然停药，可引起肾上腺皮质机能不全。突然停药，可引起肾上腺皮质机能不全。 原因：长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性地原因：长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性地 抑制脑垂体前叶对抑制脑垂体前叶对 ACTHACTH的分泌，引起肾上腺皮质的分泌，引起肾上腺皮质 废用性萎缩。少数病人遇到严重应激情况如感染，废用性萎缩。少数病人遇到严重应激情况如感染， 创伤时，可发生肾上腺危象。创伤时，可发生肾上腺危象。 2 停药反应 （1）医源性肾上腺皮质功能不全： 因病人对激素产生了依赖性或病情尚未因病人对激素产生了依赖性或病情尚未 完全控制，突然停药或减量过快而致原完全控制，突然停药或减量过快而致原 病复发或恶化。病复发或恶化。 (2)反跳现象 精神病和癫痫，精神病和癫痫， 活动性消化性溃疡，活动性消化性溃疡， 新近胃肠吻合术新近胃肠吻合术 ， 骨折，创伤修复期，骨折，创伤修复期， 严重高血压，严重高血压， 糖尿病，孕妇，抗糖尿病，孕妇，抗 菌药不能控制的感染如水痘、霉菌菌药不能控制的感染如水痘、霉菌 感染等。感染等。 适应证与禁忌证同时并存时，应全面分析，权衡利弊，适应证与禁忌证同时并存时，应全面分析，权衡利弊， 慎重决定。病情危急的适应证，虽有慎重决定。病情危急的适应证，虽有 禁忌证存在，仍禁忌证存在，仍 不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。 禁忌证 【糖皮质激素的用法与疗程】【糖皮质激素的用法与疗程】 1. 1.大剂量突击疗法：大剂量突击疗法： 适用于危重病人抢救，如严重中毒性感染及各种休适用于危重病人抢救，如严重中毒性感染及各种休 克。常用氢化可的松，首剂克。常用氢化可的松，首剂200200mgmg300mg300mg静滴，静滴， 一日量可达一日量可达1 1g g以上，疗程以上，疗程3 35 5天。天。 用于结缔组织病、肾病综合征、各种恶性淋巴瘤、淋用于结缔组织病、肾病综合征、各种恶性淋巴瘤、淋 巴性白血病等。巴性白血病等。一般开始用泼尼松口服一般开始用泼尼松口服1010mgmg20mg20mg， 每日每日3 3次，有效后减量，每次，有效后减量，每3 35 5天减一次直至最小有效天减一次直至最小有效 维持量维持量( (稍高于生理剂量）。稍高于生理剂量）。 2. 一般剂量长期疗法： n n 用于垂体功能减退，急慢性肾上腺皮质功能不全用于垂体功能减退，急慢性肾上腺皮质功能不全 等。用一般维持量，可的松每日等。用一般维持量，可的松每日12.512.52525mgmg，氢氢 化可的松每日化可的松每日10102020mgmg。 3 .小剂量替代疗法： 每隔一日早晨每隔一日早晨7 78 8时给予泼尼松和泼尼松龙等时给予泼尼松和泼尼松龙等 GCSGCS。 皮质激素分泌有昼夜节律性皮质激素分泌有昼夜节律性 根据其节律性对某些慢性疾病采用隔日一次给根据其节律性对某些慢性疾病采用隔日一次给 药法，将一日或两日的药量在隔日晨一次给予。药法，将一日或两日的药量在隔日晨一次给予。 意义：减少对肾上腺皮质功能的抑制。意义：减少对肾上腺皮质功能的抑制。 4.隔日疗法： 第二节第二节 盐皮质激素类药盐皮质激素类药 n n 盐皮质激素主要有醛固酮和去氧皮质酮，由肾盐皮质激素主要有醛固酮和去氧皮质酮，由肾 上腺皮质球状带所分泌。它的分泌受肾素上腺皮质球状带所分泌。它的分泌受肾素- -血管血管 紧张素系统的调节。盐皮质激素主要维持集体紧张素系统的调节。盐皮质激素主要维持集体 正常的水正常的水. .盐代谢。能促进肾远曲小管盐代谢。能促进肾远曲小管Na+Na+的重的重 吸收和吸收和K K + + 、H H + + 的分泌，具有明显的保钠排钾作的分泌，具有明显的保钠排钾作 用，其糖皮质激素样作用较弱，仅为可的松的用，其糖皮质激素样作用较弱，仅为可的松的 1/31/3。主要用于慢性皮质功能减退症，纠正水。主要用于慢性皮质功能减退症，纠正水. . 电解质紊乱，恢复水电解质紊乱，恢复水. .电解质平衡。电解质平衡。 第三节第三节 促皮质素及皮质激素抑制药促皮质素及皮质激素抑制药 一、促皮质素一、促皮质素ACTHACTH 是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。其合成和是维持肾上腺正常形态和功能的重要激素。其合成和 分泌在垂体前叶嗜碱细胞内进行分泌在垂体前叶嗜碱细胞内进行, ,受下丘脑促皮质激素释受下丘脑促皮质激素释 放激素放激素( (CRH)CRH)的调节。的调节。 特点：特点： 能促进肾上腺皮质束状带增生肥大，促进肾上腺皮质能促进肾上腺皮质束状带增生肥大，促进肾上腺皮质