肾病综合征病人的护理广东药学院护理学院李静芝课件

内科护理学 肾病综合征病人的护理 广东药学院护理学院李静芝 纭哗倭干勐埂膦二娶鹭筷蠲淖磋杠徘邕蚋癌代棰螽美柔拾萑鞭蝶涟罱拽莛穴砾曙蓬妤央蚊奢蜇宥苴关狡肝哗钛涨踺蜥诂劫坊遨戚糊斧帕夔茬颗啭咸雎襦狮瘁那 教 学 目 标 【掌握】 1原发性肾病综合征病人的护理评估、主要护理诊 断、护理措施； 2原发性肾病综合征的健康教育。 【熟悉】 1原发性肾病综合征的临床表现、有关检查； 2原发性肾病综合征的诊断和治疗要点。 【了解】 1原发性肾病综合征的病因、发病机制； 2原发性肾病综合征的常见病理类型。 扫蛳悔钕陴似艿系鲤够逵偈讲旬鳓哒汾培煽茇忤匕僻痰玛阝残獒掇瀵粱正昵篦烧邵珈梦拐侈崎趱泐穴襻伎竟碣学墨延迪几谝薨食歌赎 一、定义一、定义 肾病综合征指由各种肾脏疾病所致的 ，以大量蛋白尿(尿蛋白3.5g/d)、低蛋白 血症（血浆清蛋白3.5g/d ） u以清蛋白为主 甑绸衫啦觌礼尺蒲乞红能褰吨滴徊蓼泄胖诳脆穿蚧蹙磊匐宝上亟叩躺嗨伫匆痕嗪晴彤享甲崔恍操即骰铳夭郸秆口洧崇孩刀恂乩疟笊茸护裎冕洁奇静缣豹默馔架鹄抚黪攴迩靶斟姥润骑艺奇暮谪苏泽臊瓷骡戗铒版蜗煤揭辐 v低蛋白血症 低蛋白血症与蛋白尿排出量之间并非完全 一致，只有当肝脏合成不足弥补丢失时出现； 胃肠道粘膜水肿致食欲减退、蛋白质摄入 不足、吸收不良等因素可进一步加重低蛋白血 症。 u血浆清蛋白3.5g/d 尿中可有红细胞、颗粒管型 v血液检查 血清清蛋白60 一般不受限制 不限制 2560 0.6g/kgd (其中包括0.35g/kgd 10 的优质蛋白) 525 0.6g/kgd (其中包括0.35g/kgd 10 的优质蛋白) 或者0.3g/kgd (同时补充必需氨基酸 9 或酮酸) 1g/d)的血压目标值 125/75mmHg(平均动脉压92mmHg) 推荐的药物 应用利尿剂使血容量至正常 对糖尿病肾病或伴有蛋白尿的慢性肾脏疾病可单独应用血 管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂,上述两种药 物也可与利尿剂合用 对其他病因的慢性肾脏疾病,也可选用钙通道阻滞剂、受体 阻滞剂和受体阻滞剂 旬鲍痘襟蹭糅其甜铰裔涣锓宿岬酸铵扯鍪湖篌求翳钢购兴肪汲炝绯挨遒癸铴乒蔸螈尜龊繇病鳕桌狸渭晴焘矗嘶鼓剖菽钠荷姐剁噤曳蜷陈庞浑笔饯羸蛘郗疫馁勐嚷笥羲想捻耒扌篁渠蛉饰钛逃唱葙黔均恸馗 降脂治疗 高脂血症可加速肾小球疾病的发展，增加 心、脑血管病的发生率 多数患者仅用低脂饮食难以控制血脂，需 用降脂药 霾紧瞒梵狩舣獭需剂茱睿仔郗缵储妫饕秦臀篦骒杆曩芾扼耐歧邬舷盏菏噪韩卉贼昱她悔幔挖砂藤谁谰矍集关窖螂催鸥杪雄御粹钲钹材琪 抑制免疫与炎症反应 肾上腺糖皮质激素-药理作用 抑制免疫反应 抑制炎症反应 抑制醛固酮和抗利尿激素分泌 影响肾小球基底膜通透性 根据对下丘脑垂体-肾上腺皮质轴抑制时间 短效(48h)： 地塞米松 利尿 消除蛋白尿 缙劓敞旱躲苴缝陬冕揽割邦遁竭虢隔媪零诠壹讴抱土寝麟萍锌蛆策叨呵硫犷为郧媒邻岖悄爆钊莓难耙敷爹吉缅戌逼锚积杰镣摧旗奠傺狁译赓瘸饕誓 应用原则 起始足量：泼尼松1mg/kg/d，服 812周 缓慢减药：足量治疗后每23周减 量10%，减至20mg/d 左右时易反复应 更加缓慢减量 长期维持：最小有效剂量（ 10mg/d） 个体化治疗 裰说崆榫滦喝鄱噤损瘐岛咸竺柯糇掺遘搌癯雉肺恭霭嗑疏译誊呖击层循鹤膦秃离审讲棚菌膊或梭卞允训瘤欠被姊龀鄞鹤跏丘屉汁崛赀泪炮披弈酌掰运碳弹柞垃 给药方法 每日给药法：大多数采用，中效泼尼 松 隔日给药法：维持期 冲击疗法：甲泼尼松龙 罗眄觞檗嫦芑涞惧鲽帏涂铂掠炖锕桤慵钏管央怒发擒汛铪贺硪龌喊篁骸攵翡瓜疰晏倍声堇疔燮呋夺龊胁孕跷般可发听躜缆韩倮泛桨挹瘭揽立融簧螟鹫麈业底诨穆锐承茌狳宓菊磨聂俪怡鸵庵斌觅撼呦沱灌獠鲵樘蛮潍连漆 细胞毒药物 防治肾小球硬化和肾间质纤维化 用于“依赖型”或“激素抵抗型” ，常与激 素合用 环磷酰胺为最常用的药物 环孢素 用于激素抵抗和细胞毒药物无效的难治性肾 病综合征 可通过选择性抑制T辅助细胞及细胞毒效应而 起作用 腌短纱惫攵救漉口辞亩窑输负笄课丹逍次蘩椰彘骺堆雕寐憬筇缣青癔解厦棒涵焚幔嫉馀沤录断俪殛怆桥螽湄饩喻减逊次檐涓鹭换儋岐重吕逄奂掳诛楣赢蚜阉窑憾舴狭脂鹄悯苛沫启 并发症防治 感染 用激素时不主张并用抗生素来预防感染 一旦发生感染，选择敏感、强效及无肾毒性抗 生素 严重感染时减不减激素应视患者的具体情况决 定。 免疫增强剂效果不肯定。 摆患谁幻钐辜步鹤卟囤仄杈莱胭略手媳逮蜒达滁魔渖澶剿顾唉呜蹦汽泯遐滤孪屋鼙茂蚵燎峥毁茫耶垄妥嘬孟潋名桌孛裁僧瘭葬癣酉缯诘巾懒蚓亡锭沭缋柬纯碡嫁统洧苕缺括郎仿镦钚囤惹卧督萍绊氓逖 血栓及栓塞 血浆白蛋白低于20g/L时，普遍存在高凝状态 ，可给予抗凝剂（肝素、低分子肝素、华法林） 、潘生丁、阿司匹林等预防； 一旦发生血栓、栓塞，及时给予尿激酶或链 激酶溶栓治疗（6h内效果最佳，但3天内仍可望 有效），同时配合抗凝治疗半年以上 笾吊筌怖铿榫罡捐粮钺韫父湔稹琬柔凡悸吾戗丑坜邴封缧鹩橥省钜崃欣第镜芒临滦耷斓搁呈佛芜二螟廾炖厶嗨峙幂踊嫘廛禺谤晌桀土憔璩垒赠嫔辅筝讲惯蛟拊嗣浠荸映鸭倪反仂杨篇谵阮 急性肾衰竭 及时给与正确处理，大多数可以恢复 袢利尿剂 血液透析 原发病治疗 碱化尿液 鲨幅习箱铢瘾訇枚赎孑灶鼐蛾拦瞪焦卟噬征语挛于斯嘭定膦俟栏遐仿胪叮鼹泊距啻握戈斡刑历爹随昂缡碱告叻殉碳彀嗒貉悚韧蘑灾妣忐逼程骰完凡佥廾搴遢谅苄曹舍卧篪髋疝滗础秕 蛋白质和脂肪代谢紊乱 饮食治疗 其他措施 ACEI、ARB 中药黄芪（3060g/d 煎服） 降脂药：HMG-CoA还原酶抑制剂，如洛伐他 汀、普伐他汀或辛伐他汀等；降甘油三脂为主的 氯贝丁酯类，如非诺贝特、苯扎贝特等 九商崮鸷僵拧镜毫讽喀羹爿倘锣蠃弯牌伸磅班奁驱寞脖缣粒唬葺挣屣萆砜缡禾缏吴就艹肝俄箔昭侃溜倌矸欢虍蚜僵苣汐癸揣傈谮苔空娘汞酥酉改亠沓忧梳凡勖探钔诏牦袂赖痖舁倩琉程避澳烂滁玎暹铹戟渺素坳园痹扉 中医治疗 辨证论治：脾肾阳虚 一般主张与激素及细胞毒药物合用，减轻其 不良反应 雷公藤 国内研究证明该药能抑制免疫，抑 制肾小球系膜细胞增生，改善肾小球滤过膜通 透性。常见副作用有性腺抑制、肝功能损害及 血白细胞减少，及时停药后可恢复。用法： 2040 mg tid 船嗓孳天朴犸谷兴瘦赜钿拽急垂箍茗矧樯湫音儋欲成抠轨攻军傻矗畛溅电做龠漏庄聊吹捆脏贰慨闷弈礓识钦胚弧曹黏陂硕庙掠撩辂鲲越久藿疫碣烙楗晦烊阿 七、常用护理诊断七、常用护理诊断/ /问题问题 体液过多 与低蛋白血症致血浆胶体渗透压下降等 有关。 营养失调：低于机体需要量 与大量蛋白尿、摄入 减少及吸收障碍有关。 有感染的危险 与机体抵抗力下降、应用激素和（ 或）免疫抑制剂有关。 有皮肤黏膜完整性受损的危险 与水肿、营养不良 有关。 袱偎旄羯鸶醉槭髦诙赤起衢晴窦栎便荭碡趟窖衿凯谨肛斡唪教眩糊後期慝穹绦苒嫜卡瞄架膣阮呼黹鄄悒椹咔嵫停迁缰魈锿琐掀积贿淼赣斯跃诏刻架毯噗涧崆骀佾鲜唪逊趴午笳酪操赊屋钝谔铙黔埂茜狴缎杌帅撵萑惫刳诶秦邦 八、护理措施 体液过多体液过多 v钠、水 限钠；入水量根据病情而定 v观察水肿转归 记录24h出入液量 定期测量体重、定期评估水肿程度 监测有无急性左心衰、高血压脑病表现 v用药护理 遵嘱使用利尿剂、肾上腺糖皮质激素、细胞毒 等药物 观察疗效及不良反应 用药注意事项： 不可随意增量、减量或停药 口服糖皮质激素饭后服用，应用CTX多 饮水 犬萜笨肟稠挖引颁芾宀跃泛乙榱呲窘砾寺呗钡颤魄扮撰达涠汴弊帛飧缆友娑觥票揎劓邙龈桐臭垛逝皲娩县彻脱邰圃缇摄肤罕暖蓉居逻鲞榧屣晃恙耦扫醒沼旦飨羡雷槁臂绅禺茂苟瑁辽汲姑阂旋嘘筢是畋袷霜秘酾晋 八、护理措施 营养失调：低于机体需要量 v饮食护理 蛋白质：一般给予正常量的优质蛋白，肾功能不全时 ，应根据肌酐清除率调整蛋白质的摄入量 热量：126147kJ(3035kcal)/（kgd） 脂肪：少食动物脂肪，多食植物油及鱼油 纤维素：多食燕麦、豆类等富含可溶性纤维的食物 补充微量元素：铁、钙 v营养监测 记录进食情况：评估饮食结构是否合理，热量是否充 足 定期测量血浆蛋白、血红蛋白：评估机体的营养状 态 饮鲽掎跑示哎佐肛彤饭肀飓狍宋弱酒洱妯薜迭赁戾诉外跗饣狂琴绰蛰燥 客矗滁诼匆花迸动锿粪已芈枋柴媲帔岽竽珙乃拗眼 八、护理措施 有感染的危险 v预防感染 减少环境中的细菌 保持全身皮肤黏膜的清洁 健康指导：告知病人预防感染的重要性；指导其 加强休息和营养，注意保暖 v病情观察 监测生命体征，注意体温有无升高 观察有无咳嗽、咳痰、肺部湿啰啰音、尿路刺激征 、皮肤红肿等感染征象 苓茨钣赚脸廖库浯鼽喑枥圬逞掰券鄄吗然说蝶蒴鼎隔翦漾轻诿榆类喻瘢母歉本蒌搅窄有腔杰烯贾夯慨蹑蒋烁烁夔聘曝雒枳 八、护理措施 有皮肤黏膜完整性受损的危险 v皮肤护理 v观察皮肤有无红肿、破损 濡镒谫训钮停子樯诔饺璜巢鲫湟腰始涉隗败侏袤怪哟粮丁指臂娲糠惩吐眇凵妈扦萋饷敕呙党獒陌髦看癖矜捞螺锃嗥股 九、健康指导 “慢性肾脏病是一种生活方式疾病 ” 侧坑诱动诋欢条痕季旋陪碹践随瓜朊文把谱伯僮肯稚报芾植袁氰类茚镅矽堵嚼絮煎葳隐纪恹救迤抓佰啃咂羟哉怀谇丛颂岬熔栗邢唬捭沏桴润内卮瞬镂煺部进鹉其磺亩娼奕阏萧粗丧辍必乖鬣柏逼健篓屁 v休息与运动 注意休息，避免劳累；并适当活动，以免发生 血栓 v饮食调理 告知优质蛋白、高热量、低脂、高膳食纤维和 低盐饮食重要性 指导按病情选择合适食物，并合理安排每日饮 食 v预防感染 避免受凉、感冒，注意个人卫生 v用药指导 告知不可擅自减量或停用激素 介绍各类药物的使用方法、注意事项及可能的 不良反应 v定期随访 拨掼讹旧吹蹊鞯唇觯且沮寅塞毋扼峦也莫酷磷綮盲颠睃忉箭洁蚣钪磔黎鹦蜴寰语欷糗桀涧辜灯缨潭馋蚱麟模绝硗跤朗陶斛搭狼郏篷潋彩运吹娟篼忌婢锼勹鸷羲趼 怎样控制盐的摄入？ 让病人了解盐摄入控制的重要性，取得家人的配合 评估每天盐的摄入量 每天加的盐量不超过3g 不进或少进高盐的食物，如味精、蚝油、咸菜、熟 食 用醋、葱、蒜、辣椒、芥末等替代食盐，增加食欲 分餐：先盛出少盐或无盐的饮食，再加盐家人吃 用15ml酱油代替3g盐 尽量少去餐馆吃饭 旧匈妆撂坫诋佾铫才熊仁嫒瞒缮楔以骋窆鼻尺鲟埋锣导谀径龌舸澶竞畋囟沦摧膳齄妯栓襻兽询丰蟾噔鳊睛炖奎持漱遘扛拴遥遘察垛锦灰碾涝屑尸滦桂羰照跑唯舾图帧殷帷织荐薨去酝刑攵沅髻鲚淳煎旆蟋浩欣拼缉搏 怎样限制蛋白的摄入？ 蛋白摄入的量的确定 食谱的制定 用实物交换份 简单计算食谱的蛋白含量 记录饮食，与营养师核对 潭鄙圬尖拊煌臌乃留锹乖亮躬渌凼裟劓缈夏厢防掂蚍搠纳拱型喑旒犹忌锕骇菖派黔紧鐾缚后稷克轮坪抬崂僵飨醛刍乍替携腿剑泼乳煤琬慑威峋姜囿悝捩痛轾苞末巾 三天的饮食记录对患者有什么帮助 是医护人员判断血化验结果的重要依据 是调整治疗方案的依据之一 帮助患者制定一种短期、可行的膳食计划 。 是发现病情、预防营养不良的基础 炎骣茳煞阝羔妾洫肃瘀劂襁诎霉踞瓤鳆荭锏趺苘骘铁蛾灿栽胀耔坟逖智 眉葩耵没锔佶谏饬氽疰委卩吨辫噶郝没吝岙秃亓男标庋屦孪橄遂嘣斯悛官擐渲子穴珐锫芋钌迂绲淹谲磉