精选资料民勤县医院肌营养不良课件

进行性肌营养不良症 民勤县人民医院 赵军 概 念 一组遗传性肌肉变性病， 临床以缓慢进行性加重的对称性肌无力 和肌萎缩为特征，可累及肢体和头面部 肌肉，少数可累及心肌。 根据遗传方式、发病年龄、萎缩肌肉的 分布、有无肌肉假性肥大、病程及预后 ，可分为不同的临床类型。 大多有家族史。 病因及发病机制 假肥大型肌营养不良（DMD）基因位点在 Xp染色体上，该基因是迄今发现的人类最 大的基因。 患者因基因缺陷（缺失或突变）而导致肌细 胞内缺少Dys（抗肌萎缩蛋白），造成功能缺 失而发病。 此类患者无感觉障碍，EMG无失神经支配表 现，也没有代谢产物异常贮存的证据。 PMD的病因及发病机制极为复杂，遗传 因素即病理基因所引起的一系列酶及生 化改变在发病中起主导作用。 近年来多数学者认同该病的细胞膜学说 ，由于肌细胞遗传性某种代谢缺陷使细 胞膜即肌纤维膜结构和功能发生改变。 细胞膜尤其是膜蛋白研究已成为验证 DMD膜假说的重要手段。 目前对Dys研究较多，正常骨骼肌含有足量及 结构正常的Dys，而DMD型Dys几乎缺如，不 足正常人的3； 约85BMD型主要是分子量的改变，其余15 为蛋白减少。 Dys与肌纤维糖蛋白结合，成为抗肌萎缩蛋白 结合蛋白，与细胞外基质蛋白发生联结，近 来解释Dys减少引起肌无力的机制是与这些联 结失调有关，使肌纤维膜不稳定导致肌纤维 坏死。 近来又发现一种utrophin蛋白，其序列 的80与Dys相同，位于第6号染色体 ，正常者该蛋白位于神经肌接头处，而 在本病则移至细胞膜。 病 理 PMD的肌肉基本病理改变为肌纤维坏死 和再生，肌膜核内移，出现肌细胞萎缩 与代偿性增大相嵌分布的典型表现，并 随病情进展这种肌细胞大小差异不断增 加。 肥大肌细胞横纹消失，光镜下呈玻璃样 变； 坏死肌细胞出现空泡增多、絮样变性、 颗粒变性和吞噬现象。 肌细胞间质内可见大量脂肪和结缔组织 增生。 肌活检组化检查见Dys缺失或异常。 临床表现 1、假肥大型 由于Dys的空间结构变化和功能 丧失的程度不同，又分为两种类型： （1）假肥大型肌营养不良症 Duchenne型肌营养不良症（DMD） 杜兴肌营养不良症 最常见的X性连锁隐性遗传性肌病，由 Duchenne（1868）首先描述，发病率约为1 3500活男婴，无地理或种族间明显差异。 女性为基因携带者，所生男孩约50发 病，女孩患病者罕见； 有些携带者可有肢体无力、腓肠肌肥大 、血清CK增高等临床表现。患儿多呈 明确家族性，另有13患儿由新的基因 突变所致病。 临床表现是： 患儿均为男性，多在35岁发病； 起病隐袭，开始症状多为行走慢，不能 正常跑步，容易跌倒； 肌无力自躯干和四肢近端开始缓慢进展 ，下肢重与上肢； 鸭步： 骨盆带肌肉无力，肌张力减低，由于髂 腰肌和股四头肌无力，而登楼及蹲位站 立困难，进而腰椎前凸；因骨盆带肌无 力而行走时向两侧摇摆。 Gower征（攀登起立征）： 由于腹肌和髂腰肌的无力，仰卧站立时 ，患儿必须先转为俯卧位，然后以双手 支撑双足背、膝部等处顺次攀附，方能 起立。 此为本病特征性表现。 翼状肩胛： 肩胛带肌同时受累，举臂无力，因前锯 肌斜方肌无力，不能固定肩胛内缘，使 肩胛游离呈翼状支于背部，当双臂前推 时尤为明显。 四肢近端肌萎缩明显，90患儿双侧 腓肠肌假性肥大，是因萎缩肌纤维周围 均被脂肪和结缔组织充填，故体积增大 而肌力减弱，触之坚硬； 假性肥大也可见于臂肌、三角肌、冈下 肌等； 可见轻度面肌无力，发音、吞咽、眼肌 运动不受累； 脚尖走路而跟腱挛缩，912岁患儿不 能行走，要坐轮椅； 多数患儿心肌受累，少数患儿心肌受损 严重可产生充血性心衰； 约20岁时患者出现呼吸道症状，晚期病 情加重需呼吸机支持； 约13患儿智力发育迟缓。 一般无消化道症状，少见的并发症为急 性胃扩张； 患者多在2530 岁以前死于呼吸道感 染、心力衰竭或消耗性疾病； 本型的病情是PMD中最严重的，其严重程 度与患儿家族中遗传代数成反比，即家族中 受累代数越多，病情越轻，最重的是散发病 例，预后不良； EMG为典型肌原性损害， 血清肌酸磷肌酶（CK）、乳酸脱氢酶（ LDH）、GOT、GPT和醛缩酶等可增 高， 尤其是CK显著增高，可达正常者的50倍以上 ； 尿中肌酸增加，肌酐减少； 心电图多数异常，表现为V导联RS波 幅增加，左前导联Q波深而窄。 （2）Becker假肥大性肌营养不良（ BMD） 由Becker（1957）首先报告。 比DMD少见，具有DMD必有的特征， 如X连锁遗传、腓肠肌肥大、近端肢体 无力、血清CK增高，EMG和肌肉病理 呈肌病表现。 与DMD不同点是发病年龄较晚（常在 12岁以后），病情进展慢（病程可达25 年以上，20岁以后仍能行走）；多不伴 有心肌受累或仅轻度受累，预后较好， 又称良性型。 2、面肩肱型肌营养不良 LandouzyDejerine型 是最常见的常染色体显性遗传的肌病， 也有极少数散发病例。 基因定位于常染色体4q。 临床表现 发病年龄自儿童期至中年不等，以青春期 为多，儿童偶见，男女均可罹患； 早期症状为面部表情肌无力和萎缩，如眼 睑闭合无力，吹哨、鼓腮困难； “斧头脸”，侵犯面肌出现特殊的肌病面容； 并可逐渐侵犯肩胛带、三角肌、肱二头肌、 肱三头肌和胸大肌的上半部，偶可见三角肌 和腓肠肌的假性肥大； 肩胛肌受累可出现翼状肩胛，患者双手平肩 推墙表现明显； 口轮匝肌假性肥大可使口唇显得增厚而微噘 ，下肢胫前肌、腓骨肌也常受累而表现远端 无力； 一般不伴心肌损害，病变可向躯干和骨盆代 蔓延，病情进展缓慢，一般不影响正常寿命 ，少数患者因病情严重而需坐轮椅； EMG为肌原性损害，肌肉活检表现 疾病特征，但组织学改变较轻； 血清CK、LDH等可正常或轻度增高， EEG正常。 3、肢带型肌营养不良症 Erb型：包含一组肌营养不良症的变异 型，属常染色体显性或隐性遗传，散发 病例也不少见。 病变主要累及肢体近端。 通过遗传模式、基因突变位点、受累蛋 白的自然结构等，可将此型与其他类型 肌营养不良症相区别。 临床表现 儿童、青少年或成人期发病，多在10 20岁，男女均可患病； 首发症状常为骨盆带肌肉萎缩 ，腰 椎前凸，上楼困难，步态呈鸭步，下肢 近端无力，上楼即从座位站起困难； 膝腱反射较踝反射消失早； 以后肩胛带肌肉受累萎缩，抬臂困难， 出现翼状肩胛； 头面部肌肉一般不受累，有时可伴腓肠 肌假性肥大； 病情进展缓慢，平均于发病后，20年 左右丧失行动能力； EMG和肌活检均显示肌原性损害， CK、LDH等，血清肌酶常显著增高， 但通常低于DMD型的水平，ECG正常 。 4、眼咽型肌营养不良症 Taylor（1915）首先报道，为常染色体显性 遗传，也有散发病例。 青年和成年发病，多在45岁以后； 首发症状为上睑下垂和眼球运动障碍，双侧 对称； 逐步出现轻度面肌力弱，咬肌无力和萎缩， 吞咽困难，构音不清；CK正常或轻度升高。 5、远端型肌营养不良症（Gower型） Gower（1902）首先报告，通常10 60岁之间起病，自肢端开始，主要影响 手部和小腿肌肉，但较少见。 6、眼肌型肌营养不良症 KilohNevin型 慢性进行性核性眼肌麻痹 较为罕见，于青壮年起病； 病变主要侵犯眼外肌，易误诊为MG。 7、先天型肌营养不良症 婴儿期起病。 诊断及鉴别诊断 根据临床表现和遗传方式，尤其是基因 检测和抗肌萎缩蛋白检测，配合EMG 、肌肉病理检查及血清肌酶测定，一般 均能作出明确诊。 应与以下疾病鉴别 1、少年近端型脊髓性肌萎缩症 属常染色体显性和隐性遗传。 青少年起病，主要表现为四肢对称性肌 萎缩有肌束颤； EMG为神经原性损害，肌肉病理为群 组性萎缩，符合失神经支配； 基因检测可发现染色体5p1113上的 SMN基因出现缺失、突变或移码等异常 。 2、慢性多发性肌炎 无遗传病史。 病情进展较急性多发性肌炎缓慢； 血清肌酶正常或轻度升高，肌肉病理改 变符合肌炎表现； 激素疗效较好。 1、迄今为止尚无特效治疗。 一般支持疗法为主。 避免过劳，防止继发感染。 2、药物治疗 1）ATP、肌苷、肌生注射液、甘氨酸 、核苷酸、苯丙酸诺龙及中药； 2）别嘌呤醇：可能由于防止一种供肌 肉收缩的高能化合物分解而缓解病情的 进展。WBC3000则停用； 3）长期服用小量强的松对延缓病情进 展有一定效果，应注意副作用； 4）人胚肌细胞注入治疗仅见短期效果 ； 基因治疗正在研究中。 应用“序贯式干细胞移植术”治疗进行性 肌营养不良症，日前在解放军463医院 投入临床，疗效明显。开辟了从基因层 面根治这种疾病的新路。 PMD主要预防措施： 检出携带者和产前检查 （1）检出携带者可采取家谱分析： DMD女性亲属可能是携带者，可分为 ： 肯定携带者：由一个或一个以上男患 儿的母亲，同时患者的姨表兄弟或舅父 也患有同样病者； 很可能携带者：有两名以上患者的母亲， 但母系亲属中无先证者； 可能携带者：散发病例的母亲或患者的同 胞姐妹； 根据Buyes对可能携带者的理论估计，一个 妇女生过一个患儿和一个正常男孩者可能性 为50；两个正常男孩和一个患儿为33； 三个正常男孩和一个患儿者为20。 （2）基因方法可检出DMD的病变基因 携带者，对已怀孕者应进行产前基因检 查，如发现胎儿为DMD或BMD，则应 早期进行人工流产以防止患儿出生。 Think you 以下为附加内容 以 下 为 附 加 内 容 让更多的农民成为新型职业农民让更多的农民成为新型职业农民 中央农业广播电视学校 刘天金 20130507 陕西 农业部部长韩长赋： 这是一项基础性工程、创新性工作 ，要大抓特抓、坚持不懈。 让更多的农民成为新型职业农民（目标） 生产更多更好更安全的农产品供给社会（方向） 一、为什么要大力培育新型职业农民 二、什么是新型职业农民 三、如何加快培育新型职业农民 一、为什么要大力培育新型职业农民 （一）深刻背景 农村劳动力持续转移,“人走村空”问题愈演愈 烈 2012年我国农民工数量达到2.6亿，每年新增 900-1000万。 四川抽样调查： 26% 举家外出农户 20% 留守农户 转移比例平均60%，高的70-80% 一、为什么要大力培育新型职业农民 （一）深刻背景 农村青壮年劳动力大量外出，“老人农业”“ 妇女农业”“小学农业”问题日益凸显 陕西抽样调查： 72% “80后”“90后”青壮年劳动力（农民工） 55岁 务农农民平均年龄 63% 妇女 83% 初中及以下文化程度 四川抽样调查： 务农农民50岁以上54%，60岁以上 30%，70岁以上13%； 妇女60%； 初中及以下90%。 一、为什么要大力培育新型职业农民 （一）深刻背景 农村新生劳动力离农意愿强烈，农业后 继乏人问题步步紧逼 新生代农民工 76% 不愿再回乡务农 85% 从未种过地 （国家统计局2010年10省调查：90%的新生代农 民工没有从事过一天的农业生产活动） 一、为什么要大力培育新型职业农民 （二）紧迫课题 “谁来种地”“地如何种”？ 党的十八大：坚持和完善农村基本经营制度，构建集约化 、专业化、组织化、社会化相结合的新型农业经营体系 。 国务院常务会议：要采取有效措施，使一部分年轻人愿意 在农村留下来搞农业，培养和稳定现代农业生产队伍。 中央经济工作会议、中央农村工作会议：要稳定完善强农 惠农富农政策，充分保护和调动农民生产经营积极性， 使务农种粮有效益、不吃亏、得实惠。 2013年中央一号文件：农村劳动力大量流动，农户兼业化 、村庄空心化、人口老龄化趋势明显，农民利益诉求多 元，加强和创新农村社会管理势在必行。 十二届全国人大一次会议（政府工作报告）：要采取 有效措施，稳定农业生产经营队伍，积极培育新型农民 。 聚焦“谁来种地”“地如何种” 一、为什么要大力培育新型职业农民 （二）紧迫课题 “谁来种地”“地如何种”是一个问题的 两个方面 农村劳动力结构性不足：“不是 没人种地，而是这地由什么人来种” 创新农业生产经营方式：“不是 种不过来，而是怎么种得更好” 一、为什么要大力培育新型职业农民 （三）历史使命 回答好“谁来种地”“地如何种”的问 题，历史性地落在了培育新型职业农民 上。 2012年中央一号文件聚焦农业科 技，着力解决农业生产力发展问题，明确 提出大力培育新型职业农民；2013年中央 一号文件突出农业经营体制机制创新，着 力完善与现代农业发展相适应的农业生产 关系，进一步强调加强农业职业教育和职 业培训。 创新农业生产经营方式 （现代）家庭经营+合作组织+社会化服务 =新型农业经营体系 新型职业农民 新型生产经营主体 新型农业经营体系 现代农业 新型职业农民是伴随农村生产力发 展和生产关系完善产生的新型生产经营 主体，是构建新型农业经营体系的基本 细胞，是发展现代农业的基本支撑，是 推动城乡发展一体化的基本力量。 一、为什么要大力培育新型职业农民 （四）重大意义 不失时机地大力培育新型职业农民： 一是有利于促进农民从身份向职业 的转变，在推动城乡发展一体化中加快 剥离“农民”的身份属性，使培育起来 的新型职业农民逐步走上具有相应社会 保障和社会地位的职业化路子，解决有 人愿意在农村留下来搞农业的问题； 一、为什么要大力培育新型职业农民 （四）重大意义 不失时机地大力培育新型职业农民： 二是有利于促进农民从传统农业生 产向现代农业生产经营的转变，在加大 强农惠农富农政策力度中加快发展现代 农业，使培育起来的新型职业农民逐步 走上专业化、规模化、集约化、标准化 生产经营的现代化路子，解决务农种粮 有效益、不吃亏、得实惠的问题； 一、为什么要大力培育新型职业农民 （四）重大意义 不失时机地大力培育新型职业农民： 三是有利于促进农民从传统小农生 产向社会化大生产的转变，在坚持和完 善农村基本经营制度中加快培育新型生 产经营主体，使培育起来的新型职业农 民逐步走上“家庭经营+合作组织+社会 化服务”新型农业经营体系的组织化路 子，解决保供增收长效机制的问题。 培育新型职业农民的过程，就是激 活农民自身活力和增强农业农村发展活 力的过程，就是培养高素质现代农业和 新农村建设者的过程，就是培育“三农 ”事业发展未来的过程。 农业部部长韩长赋 应对农业后继乏人问题的挑战 ，必须在稳定提高农业比较效益的基础 上，大力培育种养大户、家庭农场、专 业合作社等各类新型农业经营主体，让 更多的农民成为新型职业农民。 世