〖医学〗产前出血_4297.ppt

产前出血 首都医科大学北京妇产医院 who 2005年报道： n每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟 死亡1例），其中99%发生在发展中国家! n在可避免的死亡中产科出血占50%55% 孕早期阴道出血 n早期流产 n葡萄胎 n异位妊娠（宫颈妊娠） n宫颈、阴道肿瘤 n生殖道创伤 n外阴、阴道静脉曲张破裂 孕中期阴道出血 n与妊娠有关的阴道出血： 流产 输卵管间质部妊娠或残角子宫妊娠 葡萄胎 n生殖道炎症： 滴虫、霉菌、尖锐湿疣、宫颈糜烂、息肉 n生殖道肿瘤： n外阴、阴道创伤出血： 性交、外阴、阴道静脉曲张 孕晚期阴道出血 n病因： 局部原因：创伤；局部病变：炎症，溃 疡，糜烂，静脉曲张破裂，息肉及肿瘤 妊娠并发症：早产，前置胎盘，胎盘早 剥，子宫破裂，胎盘边缘血窦破裂，羊水 栓塞至dic，胎盘和脐带异常，妊娠合并 出血性疾病 鉴别诊断鉴别诊断 诱发因素诱发因素 出血的特征出血的特征 部位时间状态部位时间状态 伴随症状伴随症状 检查所见检查所见 前置胎盘 n处理方案： 根据出血量、妊娠周数、产次、胎位、胎 儿存活、临产与否等决定 期待疗法： n适于孕周 36周、估计胎儿体重2300g、 存活，阴道出血不多、一般情况良好 n卧床休息、左侧卧位、间歇吸氧 n纠正贫血：血色素80g/l，hct 30%， 或hr110次/分，应输血 n抑制宫缩 n促胎肺成熟 怎样用？ 终止妊娠： n保守治疗成功，适时终止妊娠 与自然临产、大出血时紧急终止妊娠相比， 围产儿死亡率明显降低 n中央性前置胎盘：妊娠36-37周 n边缘性前置胎盘：妊娠38周后 n保守治疗期间一次阴道出血达200ml 分娩方式： n阴道分娩： 低置胎盘 部分性或边缘性前置胎盘出血不多时 中央型前置胎盘绝对不行吗？ -位置改变、破水、牵引、栓塞后- n剖宫产： 中央性前置胎盘 部分性或边缘性前置胎盘出血较多时 剖宫产切口的选择： 古典式: (少用) 胎盘主体位于子宫前壁下段 争议：肌壁厚、出血多；位置高，视野暴露不佳，止血困难 子宫下段横切口：后壁或前侧壁胎盘 从左向右？从右向左？ 争议：孕周小、下段窄，局部水肿、充血易撕裂，伤及血管 子宫下段纵切口？有向宫底延伸的余地 争议：向下撕裂损伤膀胱，上下段厚薄不均，切口愈合？ 胎盘开窗 监测实验室及生命指标 nt、p、r、bp n心电监测、氧饱和度 n血常规检查 n凝血功能检查 n导尿管、记尿量 ncvp（手术前置管） n讨论是否转icu 出血量的估计尚无金标准方法 休克指数： 0.51：出血约3g hct下降3%约失血500ml who产后出血技术小组提出：靠临床估计和测量比实际 失血量低估30-50% 低血容量休克的临床分级 失血量重要器官灌注 症状体征 轻度 20%（1000ml）不减少，皮肤青 紫、发凉 bp不降，心跳 加快，出冷汗 中度 30%（1500ml） 减少（肝、内脏 、肾脏） bp轻度下降， 焦躁不安，苍 白 重度 40%（2000ml） 心、脑缺血、躁 动、昏迷、心律 不齐 bp明显下降， 休克，呼吸困 难 n动脉压及脉压：收缩压在原基础下降20% 时组织灌注下降进入休克；脉压差150 30 100 胎盘早剥并发症治疗 ndic及凝血功能障碍： 抗凝：肝素：什么时候用？监测方法？ 补充凝血因子： 新鲜血、新鲜血小板、冰冻血浆、凝血酶 原复合物、纤维蛋白原 1l新鲜冰冻血浆含纤维蛋白原3g，且可提高、 因子之最低水平 每1g纤维蛋白原可提高血浆纤维蛋白原50mg 抗纤溶：有确切实验室证据 胎盘早剥并发症治疗 n急性肾功能衰竭： 尿量30ml，少尿，快速补充血容量 尿量17ml，肾衰，速尿40-80mg静脉推注 bun、cr、血钾明显升高，血液透析 n羊水栓塞： 谢 谢 1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908 年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947 年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis ）称为甲型肝炎（hepatitis a, ha ）；血清性肝炎（serum hepatitis ）称为乙型肝炎（hepatitis b, hb ）。1965 年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172 红血球gdf55m 白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6 糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566 丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有 机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996 年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是dna外，其余几型肝炎遗传因子均为rna。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（mcv）大于95fl,血清胆红素增高，可达17.1mol/l 或以上，转氨酶中度升高，常大于2.0，测定线粒体ast（mast）及其与总ast（tast）的比值，其升高可达12.5+5.2% 。并有-gt，谷氨酸脱氢酶和碱