（分步靶控方案在老年患者麻醉中的应用）课件

丙泊酚分步靶控方案在老年患 者麻醉中的应用 天津市第五中心医院麻醉科 郝伟 内容 丙泊酚分步靶控方案 1 在老年患者麻醉中的应用 2 我的一些经验和体会 3 丙泊酚分步靶控方案 TCI (Target Control Infusion)指以药代动力学和药效动力学 原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药 物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的 一种静脉给药方法。 丙泊酚 TCI系统实质上是包含有丙泊酚的药代动力学模型 的输注装置。 Graseby 3500泵 丙泊酚分步靶控方案 丙泊酚TCI系统的组成部分 药代动力学模型 的 种类 病人 身高、体重、性别、年 龄 Vc V2V1 医生选择的用药模式和靶浓度 注射泵或输注系统内含药代学程 序的微处理器 丙泊酚分步靶控方案 分步靶控：是按浓度梯度将常规靶控预定的负 荷剂量分解为几个较小的负荷剂量,等小负荷剂 量的峰值在间隔时间内消除,实际血浆浓度接近 预期的血浆浓度后注入下一小负荷剂量,如此,在 达到终目标靶浓度时,仅有一个小负荷剂量的峰 值(超射),有效的减少了常规靶控初期的血浆药 物浓度峰值。 0 1 0123456 药 物 浓 度 安全范围 稳态浓度 7 在老年患者麻醉中的应用 老年病人的生理特点决定了其麻醉的特殊性和复杂 性。 心血管方面 呼吸系统 中枢和外周神经系统 内环境 肝肾功能 引起的药代动力学和药效动力学改变使老年人对 麻醉药的反应异于中青年人，在麻醉过程中更容易发 生急剧的血流动力学改变，增加了麻醉和手术的风险 在老年患者麻醉中的应用 分步TCI方案在老年患者麻醉中的应用的原理： 麻醉深浅取决于脑中的丙泊酚浓度，即Ce，而 不血液中的浓度Ct。 分步TCI方案Ct呈多个小峰谷式的递进式增长， 虽需时较长，但与传统TCI相比可使Ct增加缓慢，使 药物作用缓和。 麻醉逐渐加深，对心血管功能的抑制明显减轻 。 稳态浓度 7 在老年患者麻醉中的应用 随着Ct的增加，Ce相应增加。Ce变化总是较Ct变化滞后，当 Ct变化后，并不会立即产生相应的药物效应变化，只有当Ce与 Ct达到一定程度的平衡时，才会达到相应的药物效应。 改变ct前，应待ce与目前ct达到一定程度平衡，出现相应效 应后，再根据麻醉深浅进一步调整。 一般丙泊酚Ce与Ct平衡，中青年常延迟2-3min。 在老年人中，有研究：当Ct达到4ug/ml， Ce与之完全平衡 所需时间约14.4min，表明Ce较Ct明显滞后。 在老年患者麻醉中的应用 因此老年人，如需加深麻醉，增加Ct后，需待 较长时间才能达到相应麻醉深度，应避免Ce与Ct 尚未达到平衡时，而又进一步增加Ct，从而引起 血流动力学的波动。 稳态浓度 7 在老年患者麻醉中的应用 方法： 1、镇静催眠：以丙泊酚Ct 0.5g/ml为起点,当Ct到 调定值后1-2min逐步增加0.3g/ml, 以镇静评分达 2-3分时为标准，目标一般为0.5-1.5g/ml 给予刺激语言反应肌张力眼睛评分 对呼唤名字应答自如正常正常明亮、无下垂5（清醒） 对呼唤名字反应倦怠稍慢轻度放松有光泽或轻度下垂（小于眼睛的一半 ） 4 仅对大声呼唤名字有应 答 言语不清或明显变慢明显放松有光泽并明显下垂（大于眼睛的一半 ） 3 对轻度刺戳或摇动有反 应 不能分辨2 对轻度刺戳或摇动无反 应 1 在老年患者麻醉中的应用 方法： 2、全麻： 丙泊酚0.5-1g/ml为起点，每次增加0.3-0.5g/ml 以血流动力学、BIS监测指标为标准，反馈调整 ASA-级的目标Ct一般为2-4g/ml ASA级以上的一般为1-2g/ml，观察时间每步3-5min 在老年患者麻醉中的应用 对麻醉医生的要求增高 考虑影响因素： 术前合并症 手术因素 病人状态 麻醉药 我的一些经验和体会 实施步骤： 评估 拟定方案 设定参数开始TCI 根据反馈调整、完善分步方案 手术结束前选择时机停止靶控输注 经验和体会 实施步骤 1、评估： 术前合并症：高血压，糖尿病，冠心病 术前药物治疗情况 术前状态 考虑老年人本身的合并症及其产生的危 害程度要远大于年龄本身这个因素 经验和体会 实施步骤 2、拟定分步TCI方案： 手术要求: 类型、时间、刺激强度 麻醉处理： 意识：镇静、催眠、外科麻醉 呼吸：自主、辅助、控制 气道管理：面罩、喉罩、插管 联合使用麻醉药 经验和体会 实施步骤 3、设置参数： 年龄、体重、第一步的目标Ct 4、根据反馈调整、完善方案： 意识、BP、HR、RR、VT、SpO2、PETCO2 BIS 、CO 5、停止TCI： 经验和体会 注意事项： 1.手术过程中不要以单一浓度维持，而应根据手术 刺激强度和病人的反应来及时调节靶控浓度 2.一定要从麻醉开始就使用靶控输注，而不要中途 加用靶控输注（由于靶控输注有