心脑血管疾病高危患者抗血小板治疗的必要性与安全性课件

心脑血管疾病高危患者 抗血小板治疗的必要性与安全性 2 2 中国人群心脑血管病年龄标化死亡率近20年变化 (1990 to 2008) 2009中国卫生统计年鉴 3 3 西方心血管疾病死亡近年显著减少 BMJ 2009;339:b3513 老年人死亡 年龄70-79的所有血管疾病死亡 年龄35-69的所有血管疾病死亡 中年人死亡 每千人死亡率，年龄调整每千人死亡率，年龄调整 年龄70-79的所有非血管疾病死亡 年龄35-69的所有非血管疾病死亡 中国仍逐年增加 4 4 中国冠脉介入治疗例数 vs 心血管疾病死亡率 介入治疗大幅上升， 心血管死亡却仍持续增加! 中国心血管病报报告2005 中国心血管病报报告2007 中华华医学会心血管病分会介入心脏脏病学组组. 中华华心血管病杂杂志 1998;26(1):25-9. 10 2000 25000 40000 60000 95912 112580 5 5 综合危险因素控制对冠心病死亡减少贡献最大 N Engl J Med 2007;356:2388-98 治疗风险因素其它 冠心病死亡减少（%） 美国，1968-76 新西兰，1974-81 新西兰，1978-85 美国，1980-90 IMPACT 苏格兰，1975-94 IMPACT 新西兰，1982-93 IMPACT 英格兰和威尔士，1981- 2000 IMPACT 美国，1980-2000 IMPACT 芬兰，1972-92 IMPACT 芬兰，1982-97 6 6 心脑血管疾病高危患者 抗血小板治疗的必要性 7 7 心脑血管疾病高危患者 高血压患者 糖尿病患者 合并三项危险因素以上的患者 心血管危险因素：高血压、糖尿病、高血脂、年龄50岁、吸烟、肥胖、冠心病家族史 低 危 10年CVD风险 10% 5% 中 危 高 危 8 8 高血压本质上是血管性疾病 Smooth Muscle Smooth Muscle CellCell平滑肌平滑肌细胞细胞 Endothelial Endothelial CelCel内皮细胞内皮细胞l l VCAM-1VCAM-1 MonocyteMonocyte Adhesion Adhesion MCP-1MCP-1 MonocyteMonocyte Recruitment Recruitment IL-6IL-6CRPCRP NFNF B B ActivationActivation A-IIA-II高血压 9 9 高血压患者其他危险因素发生率高 1 Circulation 2006,113:85. 2 Hypertension 2005,45:28. 3 Am J Epidemio,2003,138:442. 4 Am J Manag Care,2004,10:926 高血压不是一种独立的疾病 高血压是一种多种因素并存的疾病 73% 41.9% 37.8% 39.6% 32.1% 30.7% CHD BMI30(男)BMI30(女)尿酸增高 吸烟血脂异常 0 80 40 发生率 （%） 1010 降压效果: 有效降低血压,减少事件 收缩压降低1012mmHg或舒张压降低5-6mmHg 脑卒中 3540% 心肌梗死 2025% 心力衰竭 50% Neal B, MacMahon S, Chapman N. Lancet 2000; 355: 195564. 1111 治疗的高血压患者 即使控制血压， 高血压患者的冠心病风险仍显著高于常人 Andersson OK. Br Med J. 1998;317:167-171. 686名高血压患者和6810名血压正常人群，平均随访22-23年 冠心病生存 185/114145/89mmHg 146/93mmHg 1.0 0.9 0.8 0.7 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 无高血压患者 P=0.0001 作者认为，一些高血压患者在研究入选时可能已经存在进展性的动脉粥样硬化病变 1212 单纯降压的局限 在血压控制良好的情况下: 高血压病人发生冠心病的危险仍比年龄匹配的正常血 压者高2倍; 高血压病人发生脑中风的危险比年龄匹配的正常血压 者高3倍; 1313 WHS女性健康研究 45岁以上健康女性高血压人群获益 患者 卒中 脑梗死 RR(95%CI) P RR(95%CI) P 高血压 是 0.76(0.59-0.98) 0.04 0.73(0.56-0.96) 0.02 否 0.88(0.68-1.13) 0.31 0.78(0.58-1.05) 0.10 血压(mmHg) 140/90 0.73(0.54-0.98) 0.04 0.7(0.51-0.96) 0.03 N Engl J Med 2005, 352:1295-1304 N=39876,ASA100mg qod vs. placebo,10yrs 1414 HOT 高血压患者获益 事件 RR(95%CI) P 主要心血管事件 0.85(0.73-0.99) 0.03 15% 心肌梗死 0.64(0.49-0.85) 0.002 36% 0 0.5 1 利于阿司匹林利于安慰剂 HOT，Lancet,1998 N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Placebo 阿司匹林显著减少DBP控制良好的HT患者心血管事件 目标DBP115 mol/l 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 0 100 200 300 0 1 2 3 4 5 0 100 200 300 DBP 107mmHg Absolute Benefit Absolute Risk NNTNNH Absolute Benefit Absolute Risk NNTNNH 0 1 2 3 0 100 200 SBP 180 mmHg Absolute Benefit Absolute Risk NNTNNH 事件数/1000病人年 患者(n) 患者(n)患者(n) 事件数/1000病人年 事件数/1000病人年 肌酐增高、基线SBP 180 mmHg、 基线DBP 107mmHg亚组显著获益 1616 Circulation. 2008 Jun 10;117(23):3031-8. 糖尿病是一临床综合症 21 1717 聚集的危险因素 促进糖尿病心血管并发症的发生 血脂异常 高血压 高血糖 高胰岛素血症 促血栓形成因子 Joslin 糖尿病学 第14版 2007 糖尿病患者发生心血 管并发症 1818 内皮细胞功能受损：由抗凝 致凝 红细胞的粘附性增强和变形能力降低 凝血功能增强和纤溶系统功能降低 血小板功能亢进：糖尿病血小板活化 糖尿病的血液呈现高凝状态 1919 糖尿病是冠心病的等危症 7年心肌梗死发生率 (%) 非糖尿病患者 (n=1373) 糖尿病患者 (n=1059) 3.5% 18.8% 20.2% 45.0% DM=糖尿病； MI=心肌梗死 非DM, 非 MI非DM, +MI+DM, 非MI+DM, +MI Haffner SM, et al. N Engl J Med. 1998;339(4):229-34. 2020 血管再通术使糖尿病患者获益并不理想 JAMA. 2005;293:1501-1508 CABG围 手术期和 长期存活 率 PCI患者 长期存活 率 PCI患者 再狭窄与 重复血运 重建需要 糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征： p尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干 p血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累 p动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差 p糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环 p糖尿病患者多存在冠脉负性血管重构，斑块再狭窄发生率高 2121 Physicians Health Study, N Engl J Med 1989,321:129-35 首次致死性 MI 6666 P=0.007 10 20 30 致死性心肌梗死病例数 2626 1010 安慰剂组 阿司匹林组 首次MI 44 P50岁、吸 烟、肥胖、冠心病家 族史 血管内皮功能受损 血小板活化聚集 2525 AS:血小板聚集与血栓形成学说 血小板活化因子(PAF)增多 血小板黏附和聚集于内膜 释放血栓素A2(TXA2),PDGF,TGF-, PF4,PAI 进一步引起内皮损伤和平滑肌细胞增生 最终形成动脉粥样硬化 2626 预防血栓性疾病、降低死亡率 -心脑血管疾病高危患者最重要的治疗目标 任重而道远！ 2727 心脑血管疾病高危患者 应用阿司匹林获益大于风险 2828 阿司匹林一级预防研究回顾 研究发发表时时 间间 受试对试对 象受试试者 例数 男/ 女 （ %） 随访时间访时间 （年） 主要结结果 BMD1988健康男性医师师5139100/05.8TIA显显著下降50%；总总死亡 率下降10% PHS1989健康男性医师师22071100/05首次心梗下降44%；致死性 心梗下降66%；糖尿病亚组亚组: 首次心梗下降61% TPT1998缺血性心脏脏病高 危人群 5499100/06.8缺血性心脏脏病降低20% HOT1998高血压压人群1879053/473.8心血管事件下降15%；心梗 下降36% PPP2001伴有1项项以上心血 管危险险因素者 449543/573.6心血管死亡下降44%；心血 管事件降低23% WHS2005健康女性医务务工 作者 398760/10010.1首次脑脑梗死下降24%；老年 女性：心梗和脑脑梗死分别别降 低34%和30%；糖尿病亚组亚组 ：脑脑梗死发发生率下降58% 2929 统计学结果分析统计学结果分析 2009 ATT 阿司匹林一级预防荟萃分析 再次显示出阿司匹林的获益 23 12 非致死性心肌梗死下降23。 严重的血管事件下降12。 3030 2009 ATT荟萃分析显示 即使十年心血管风险仅为5.1%的低危患者 阿司匹林仍可显著获益 ATT Collaboration. Lancet 2009, 373:1849-1860 阿司匹林一级预防获益为出血风险的两倍 3131 抗血小板药物均存在消化道出血风险 2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。 Gut. 2006;55:1731 8. UGIB*的调整后相对危险比 非ASA的 NSAIDs 氯吡格雷100mg/dASA 5.3 2.8 2.7 *UGIB：上消化道出血 3232 抑制PGE2合成 粘膜供血粘膜供血 粘液合成粘液合成 碳酸氢盐合成碳酸氢盐合成 胃粘膜保护作用 胃粘膜损伤 在胃粘膜堆积 直接毒性作用 阿司匹林缓慢释放 阿司匹林的不良反应机理 3333 氯吡格雷抑制 ADP受体发挥抗 血小板作用 抑制血小板衍生 的生长因子和血 小板释放的血管 内皮生长因子 阻碍新生血管生成 和影响溃疡愈合 氯吡格雷不良反应的机理 同时 3434 氯吡格雷消化道不良反应机理 氯吡格雷抑制血小板释放vEGF和PDGF 化疗中的vEGF单克隆抗体的应用，其主要并发症是 GI出血 因此，临床上对有溃疡而不能服阿司匹林者投予氯吡 格雷的做法是错误的！ 3535 阿司匹林导致的胃肠道出血发生率 累积发生 率% 1000例 患者每 年增加 的 致命性胃肠 道出血 试 验 AS A 对 照 P 出血例 数 ASA (n) 对照 BD T 2.61.6 60岁 使用糖皮质激素 消化不良或胃食管反流病症状 是 是 是 否 评估消化道出血风险 抗血小板治疗的适应证 4747 联合专家共识推荐下列患者加用 质子泵抑制剂以减少胃肠出血危险 溃疡病史的患者（检查并根治幽门螺杆菌） 胃肠道出血病史的患者 双联抗血小板治疗的患者 同时应用华法林等抗凝药物的患者 （有一项上述危险因素者应加用PPI） 有超过下述一项危险因素者亦应加用 PPI 消化不良或有胃食管反流症状 年龄超过65岁 使用皮质激素 4848 100 mg 阿司匹林 /天 100mg200mg 300mg 400mg 500mg 血小板释放反应（%） 100mg 80 60 40 20 血小板释放反应 阿司匹林（mg） 阿司匹林在100mg时抑制血小板聚集作用最明显 阿司匹林长期使用最佳剂量100mg 4949 阿司匹林治疗心脑血管病 有最佳的药物/效应比 Coronary heart disease prevention: insights from modelling incremental cost effectiveness， BMJ ，327;1264。 60 40 20 阿司匹林 基本 降压治疗 强化 降压治疗 他汀 氯吡格雷 预防一例心血管事件费用 （1000英镑） 3.5