肺炎临床影像的ppt课件

第三章 第二篇 呼吸系统疾病 肺部感染性疾病 杨艳娟 教授 学时数 2学时 1医学资料 讲授目的和要求 v一、掌握金黄色葡萄球菌肺炎、肺炎球菌肺 炎、肺炎克雷白杆菌肺炎的诊断和治疗。 v 二、熟悉细菌性肺炎的临床特点和诊断及感 染性休克等并发症的表现和处理。熟悉绿脓 杆菌肺炎的临床特点、胸部x线表现和治疗。 v三、了解肺炎的病因分类，细菌性肺炎病原 菌的变迁和肺炎支原体肺炎、军团菌肺炎、 真菌性肺炎。 2医学资料 定义 v肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 vWHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的 第2位死亡原因，在我国则居第5位。 3医学资料 病因分类 v（一）细菌性肺炎 v1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄 色葡萄球菌等 v2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌 、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等 v3. 厌氧杆菌 4医学资料 v（二）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞 病毒、流感病毒等 v（三）支原体肺炎 v（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等 v（五）其他病原体所致肺炎：立克次体 、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等 5医学资料 “SARS” 6医学资料 细菌性肺炎 v最常见，占肺炎的80% v近20年来病原菌的分布规律正在发生变化 7医学资料 病原菌分布规律的变化 v肺炎球菌的比例不断下降 v革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克 雷白杆菌等 v新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等 v非致病菌成为机会致病菌 v真菌发病率增加 v耐药菌株不断增加 v变化的原因：发生环境的改变 8医学资料 按发生环境可分为： v社区获得性肺炎（community accquired pneumonia， CAP） v医院内获得性肺炎（hospital accquired pneumonia， HAP） 9医学资料 医院内获得性肺炎 v占全部院内感染的第3位 v革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克 雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴 性杆菌等 v肺炎球菌（30%） v金黄色葡萄球菌（10%） v免疫受损宿主（ICH） 10医学资料 （六）物理、化学及过敏性肺炎 v1. 物理因素：放射线等 v2. 化学因素：刺激性气体、液体等 v3. 过敏原 11医学资料 解剖分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 12医学资料 大叶性肺炎（ lobar pneumonia） v即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间 孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶 v以肺泡腔病变为主 v常见致病菌为肺炎球菌 vX线显示节段性片状密度增高影 13医学资料 右中叶肺炎 14医学资料 小叶性肺炎（lobular pneumonia） v即支气管性肺炎（bronchopneumonia） ：炎症经支气管细支气管终末细支气 管肺泡 v多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩 张等 vX线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影 15医学资料 16医学资料 间质性肺炎（interstitial pneumonia） v以肺间质为主的炎症 v累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增 生及间质水肿 vX线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索 状密度增高阴影。 17医学资料 间质性肺炎 18医学资料 肺炎球菌肺炎 （Pneumococcal Pneumonia） 19医学资料 病因及发病机制 v肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常 人体的上呼吸道中 v上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺 疾患、免疫缺陷者细菌进入下呼吸道， 在肺泡内繁殖 v该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 v病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 v易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 20医学资料 病理 分期 v 充血水肿期 v 红色肝样变期 v 灰色肝样变期 v 溶解消散期 病变消散后，肺组织结构无破坏，不留纤维 斑痕。少数病例由于机体反应性差，纤维蛋白吸 收不完全而成为机化性肺炎 21医学资料 大叶性肺炎（灰色肝样变期） 22医学资料 诱因 受凉、劳累等 大多有上呼吸道感染的前驱症状 23医学资料 症状 起病多急骤 寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 发热：高热、伴寒战，可呈稽留热 全身肌肉酸痛 咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰 胃肠道反应可类似急腹症 感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状 24医学资料 体征 急性发热面容 口周单纯疱疹 呼吸快、发绀 有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染 有脑膜炎者：颈强、病理性反射 肺部体征： 早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气 管呼吸音 后期湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 25医学资料 并发症 v感染性休克 v胸膜炎、胸腔积液、脓胸 v肺脓肿 26医学资料 实验室检查 血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或 中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 27医学资料 右中叶肺炎 28医学资料 诊断 v症状 v体征 v血常规 v胸片 v病原学 29医学资料 鉴别诊断 干酪样肺炎 v 结核中毒症状低热乏力 v 痰找抗酸杆菌阳性 v 胸片 30医学资料 右上干酪性肺炎图像：大片斑片 影,密度不均,中间呈虫蚀样改变 31医学资料 v其他病原体所致的肺炎：金葡菌、肺炎 克雷白杆菌等 v急性肺脓肿 32医学资料 右下肺癌X线 类似肺炎； 但无急性感 染表现； 血白细胞也 正常；进一 步检查可协诊。 33医学资料 34医学资料 v胸痛时应与渗出性胸膜炎、肺梗塞等鉴别 v有消化道症状时与急腹症鉴别 35医学资料 右侧包裹 性积液 36医学资料 抗菌药物治疗 首选：青霉素 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素 疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改 为口服，维持数日 37医学资料 支持疗法 v卧床休息 v补充热量、水分、蛋白质及维生素等 38医学资料 并发症的处理 若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能 有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合 感染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流 39医学资料 重症肺炎 v重症肺炎：通常被认为是需要收入ICU的肺炎。 在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治 疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现:意识 障碍呼吸频率30次/min PaO25d、机械通 气4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症 肺炎规定标准, 亦视为重症。 40医学资料 感染性休克的治疗 v补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等 v血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压 90 mmHg，以保证重要器官的血液供应 v控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱 的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整 v糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可 短期静脉应用激素 v纠正水、电解质和酸碱紊乱 v处理心衰 41医学资料 预后 一般良好 如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者 42医学资料 预防 避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使 肺炎球菌的发病率明显降低，保护期1 5年 43医学资料 葡萄球菌肺炎 （Staphylococcus Pneumonia） 44医学资料 病因及发病机制 v多见于原有全身疾病或慢性肺部疾病的患者；或 皮肤疖、痈的细菌入血 v病菌可来源于呼吸道或血液 v分为金黄色葡萄球菌（金葡菌）及表皮葡萄球菌 两类 v致病物质主要是毒素与酶 v致病力可用血浆凝固酶来测定 v耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）的出现 45医学资料 病理 v多处肺实变、化脓及组织破坏 v形成单个或多发性脓肿 v气囊肿 46医学资料 临床表现 v起病急骤或隐袭 v寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重 v痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状 v严重者可早期出现休克 47医学资料 48医学资料 葡萄 球菌 耐甲氧西林 葡萄球菌 （MRSA） 对甲氧西林 敏感葡萄球菌 （MSSA） 表皮 葡萄球菌 金黄色 葡萄球菌 所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用 万古霉素 新青II 头孢一代 氨基糖苷类 病情相对较轻 但容易耐药 49医学资料 克雷白杆菌肺炎 （Klebsiella Pneumonia） 50医学资料 病因及发病机制 v存在于人体上呼吸道 v当机体抵抗力降低时进入肺内 v多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院 内感染 v耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶 v细菌具有荚膜 51医学资料 病理 v大叶或小叶融合性病变，以上叶多见 v渗出液粘稠 v组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿 52医学资料 临床表现 v起病急骤 v寒战、高热、胸痛 v痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖 红色、胶冻状 v严重者可早期出现休克 v预后差 53医学资料 右上肺脓肿 54医学资料 诊断 v临床表现 v胸片 v病原学检查 55医学资料 治疗 治疗需选用抗革兰阴性杆菌的药物，剂量 宜足，疗程宜长。 56医学资料 肺炎支原体肺炎 （Mycoplasmal Pneumonia） 57医学资料 病因及发病机制 v最小微生物之一 v通过呼吸道传播 v吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破 坏上皮细胞 v致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏 反应有关 58医学资料 病理 v片状或融合性支气管肺炎或间质性肺 炎 59医学资料 临床表现 v起病较缓慢 v乏力、咽痛、纳差、肌痛 v发热：可持续23周 v阵发性、刺激性呛咳 v咳少量粘液 60医学资料 诊断 v临床表现 v胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布 ，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外 伸展 v血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、 核酸杂交 v病原体培养61医学资料 治疗 首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉 素、阿奇霉素 62医学资料 绿脓杆菌肺炎 63医学资料 病因及发病机制 v绿脓杆菌为机会致病菌。 v绿脓杆菌肺炎好发于免疫功能低下或有严 重基础疾病患者，特别是老年患者。 v机械通气、鼻胃管可使绿脓杆菌直接进入 下呼吸道，所以其多以院内感染的形式出 现。 v其发病率在不断上升，治疗较困难，病死 率高达50%，被作为难治性细菌性呼吸道 感染症。 64医学资料 病理 v典型的支气管肺炎表现 65医学资料 临床表现 v多见于老年人，有免疫功能障碍者。 v起病可急可缓可隐匿，取决于感染途径及 基础疾病状况。 v咳嗽、咳痰，粘液性蓝绿色浓痰为本病特 征。 v重者较快出现呼吸衰竭。 66医学资料 诊断 v临床表现 v胸片：双侧多发性散在斑片影或结节影， 结节可迅速融合并扩展为较大片状模糊阴 影 v确诊需病原学检查 67医学资料 治疗 目前对绿脓杆菌有效抗生素有：B-内酰胺 类，氨基糖苷类及氟喹诺酮类。 但是易产生耐药 68医学资料 近年来，嗜肺军团菌肺炎、真菌性肺 炎有增多趋势，需警惕！以免漏诊、