急诊医学教学课件创伤急救与灾害医学2015本科教学

暨南大学第二临床医学院 创伤急救与灾害医学 深圳市人民医院急诊中心主任/急诊教研室主任单爱军 邮箱： 电话急诊医学 教学要求：掌握急诊医学学习内容 了解其发展趋势及其前沿状况 1. 急诊医学的时间观：黄金1小时、绿色通道、时间窗 2. 急诊医学、急救医学、EMSS的概念与范畴： 3. 急诊医学的核心：是判断、救治急危重症和创伤。 4.“三位一体”的概念：院前急救、院内急诊、危重症监护。 5. 急诊救治流程：ABC,评估-处置/不断深入的诊查救治循环 6. 复苏与高级生命支持：CPR、休克、创伤救治、内环境纠正、 多脏器功能衰竭 7. 救治单元：卒中单元、创伤单元、介入单元、EICU和毒理实验室， 实现高技术和信息化网络管理 8. 三级急诊准入制/分层救治/整合救治 第八章 创伤急救 急诊医学 创伤急救教学的要求 掌握创伤概念、特殊创伤（多发伤、复合伤、挤压伤) 的概念及救治原则；了解其临床表现及特点 熟练创伤基本生命支持，包括：心肺复苏、止血、包扎 、搬运等 了解创伤急救系统、创伤评分，院前急救的步骤 依次介绍：概念、院前急救、特殊创伤救治 第八章 创伤急救 急诊医学 战争的代价 战地救护 现代战争救护 创伤救治的历史沿革 18世纪拿破伦战争时代Larrey开创了战地救护 国际红十字组织 享利杜南(1828-1910)首创志愿伤兵救护组织， 1863年2月9日成立伤兵救护国际委员会，1875年改 为“红十字国际委员会”，其生日5月8日定为世界 红十字日。 战争年代创伤救治的启发 创伤救治应该是一个从现场急救到院内救治有组织 的连续过程 需要先进的运输工具 需要一支训练有素的专业队伍 需要良好的医疗装备 国际创伤急救基本模式 英美模式 把伤员送给医生，注重院前急救 法德模式 把医生送给病人，重视现场救治 我国模式 多样性，缺乏循证依据 创伤认识理念的转变 里程碑:1966年美国科学院发表文章题为“意外伤害 导致的伤亡，被现代社会忽视的疾病” 理念:由“创伤意外事件”转变成“创伤是可防治的 疾病” 结果:促进创伤急救系统的建立 第一节 概 述 创 伤 创伤急救 是指各种物理、化学和生物等 致伤因素作用于机体，造成组织 结构完整性损害或功能障碍 是急诊医学的重要组成部 分，反映了现代医学进步和经 济发展的必然需求 院前急救 创伤救治单元 院内救治后续专科治疗 创伤急救医疗体系 主要教学内容 一、通讯指挥系统一、通讯指挥系统 二、急救网点二、急救网点 三、院内救治三、院内救治 实施统一指挥，互相协调的功能 初级创伤生命支持，转运伤员到相关医院 高级创伤生命支持，DCO及确定性手术治疗 通讯指挥系统 2010年7月24日，德国杜伊斯堡市在举行“爱的大 游行”-踩踏事件已造成19人死亡、342人受伤！ 鲇鱼袭来,柔肠寸断 柬埔寨踩踏事件:“送水节”的最后1天2010-11-22,死亡347人，至少500人受伤; 观 看洞里萨河龙舟大赛、参加金边钻石岛庆祝活动！ 2009年青岛市伤害监测分析报告青岛市卫生局 ; 发布时间：2010.06.10 伤害每年导致全球500多万人死亡和更多人残疾，为大多数国家居民 的前5位死亡原因之一，伤害导致的失能调整寿命年损失占各类疾病总 损失的12.4%,是全球面临的一个重要的公共卫生问题。我国每年约有70 -80万人死于各种伤害，占死亡总数的11%，居死因顺位第5位。 2009年青岛十二区(市)伤害监测报告87849例，伤害死亡率46.40/10 万,其中机动车车祸死亡率为17.91/10万，是危害居民健康最大最严重 的伤害；自杀死亡位居伤害死亡第二，从近三年的死亡分析报告资料显 示，自杀和中毒随着年龄增长而增加，自杀呈上升趋势；伤害死亡原因 前五位是：机动车交通事故、自杀、其他意外事故和有害效应、中毒、 溺水,分别占38.6%,19.86%、17.19%、8.275%、溺水7.43%。农村地区伤 害发生高于城市，主要为机动车车祸、中毒和动物咬伤，其中机动车祸 农村高于城市近三倍，可见农村机械化程度较高，路况差和运输繁忙及 交通安全意识淡薄。伤害发生男性明显高于女性，男性为女性的2倍。 第二节 创伤的院前急救 院前评分和分拣 创伤基本生命支持 主要内容 创伤现场急救决策 创伤事件 现场评估 伤员初步基础评价处置 致命性或多发性严重创伤YesNo 启动快速转运机制 再次评估 详细检查和评估 详细检查和评估 再次评估 适当处理创伤启动转运 (一)现场急救 首要原则是抢救生命；除去致伤因素避免继续损伤。 优先抢救:心跳骤停、窒息、大出血、开放气胸、 休克、内脏脱出等。 包扎止血:指压、填塞压迫、止血带法。 固定制动体位摆放:骨折、颅脑腔窦或关节损伤。 止痛:注射或口服止痛剂。 后送:用适当运输工具迅速送到就近的院。 创伤现场急救基本任务 确定受伤人员数量及特征 迅速确定受伤原因和方式 区分危重和非危重创伤者 迅速确定需紧急转运的危重伤者 是否需要其他资源救助 采取何种伤员转送方式 创伤现场急救要注意的潜在危险 火灾余火 带电电线 有害物质 自然灾害 受损汽车 残余弹药 受员血液及分泌物 其他难以确定因素 （二）创伤病人的初步评估 Airway Breathing Circulation Disability Environment （三）急救护理 现场急救: 脱离危险环境 解除呼吸道梗阻 处理活动性出血 解除气胸所致呼吸困难 处理伤口 保存离断肢体 抗休克 现场观察，记录伤情 （四）转送途中护理 运送条件 伤员体位 搬送方法 途中注意 观察病情 （五）院前评分和分拣 创伤指数（TI） 59分为轻伤；1016分为中度伤；17分为重伤。现场急救人员可 将TI10分 的伤员送往创伤中心或大医院 1356 部位四肢躯干背部胸腹部头头、颈颈部 创伤类创伤类 型撕裂伤伤刺伤伤钝钝挫伤伤弹弹道伤伤 循环环正常 BP100次/分 BP140次/分 BP、脉搏 测测不到 意识识倦怠嗜睡浅昏迷深昏迷 呼吸胸痛呼吸困难难发绀发绀无呼吸 CRMAS评分法 指标标 分 值值 2 1 0 循环环（C） 毛细细血管充盈正常 毛细细血管充盈迟缓迟缓 无毛细细血管充盈 SBP100mmHg SBP 8599mmHg SBP35次/分 无自主呼吸 胸腹（A） 无压压痛 有压压痛 连连枷胸、板状 腹或 有穿通伤伤 运动动（M） 正常 只对对疼痛刺激有反应应 无反应应 语语言（S） 正常 言语错语错 乱，语语无伦伦次 说话说话 听不懂或 不能发发音 总分910为轻伤，78为重伤，6分为极重度伤 创伤评分 1昏迷评分 2呼吸频率 3呼吸困难 5.毛细血管充盈 4收缩血压 上述5项相加为 创伤评分，低于12 分者生存率很低 GSC评分 1415为5分 1113为4分 810为3分 57为2分 34为1分 2024为4分 2535为3分 35为2分 10为1分 无为0分 无为1分 有为0分 90mmHg为4分 7089mmHg为3分 5069mmHg为2分 049mmHg为1分 无脉搏为0分 正常为2分 延迟2秒以上为1分 无为0分 批量伤员分拣方法 危重伤 重伤 伤员分拣 AB 濒死伤 D 轻伤 C 伤情并不立即危 及生命，但又必 须进行手术的 伤员，可用黄 色标记 抢救费时而又困 难，救治效果 差，生存机会 不大的危重伤 员，用黑色标记 适用于有生命危 险需立即救 治的伤员， 用红色标记 所有轻伤， 用绿色标记 步骤 创伤基本生命支持 止血 通气 搬运 固定 包扎 创伤 基本生命支持 现场心肺复苏 对有呼吸困难或呼吸 停止的，应紧急开放气道 ，保证呼吸道通畅及进行 呼吸支持，对心脏骤停者 进行连续心脏按压 止 血 5钳夹止血法 2加压包 扎止血法 1指压法 4止血带法 3填塞止血法 固定术 1 固定原则 注意伤员全身情况， 对外露的骨折端暂不 应送回伤口，对畸形 的伤部也不必复位， 固定要牢靠，松紧要 适度 2 固定目的 限制受伤部位的活动 度，避免再伤，便于 转运，减轻在搬运与 运送中增加伤者的痛 苦 搬 运 1 及时、迅速、安 全地将伤员搬离 事故现场, 避免 伤情加重，并迅 速送往医院进一 步救治 3 转运伤员的注意事项 （1）凡怀疑有脊柱、脊髓 伤者，搬运前先固定。搬 动时将伤者身体以长轴方 向拖动，不可从侧面横向 拖动 （2）严密观察伤者生命体 征，维持呼吸通畅，防止 窒息，注意保暖 2 急救人员应考虑的 因素 伤者伤势，必 须在原地检伤、包 扎止血及简单固定 后再搬运 第三节 特殊创伤的急救 主要内容 多发伤急救 1 复合伤急救 2 特殊复合伤 3 挤压伤急救 4 (一)创伤院内救治 创伤救治最关键环节： 必备设置（级急诊基本要求） 创伤单元、手术室、ICU复苏室、创伤专科病房、创 伤康复病房及影像学等辅助科室 一支训练有素的创伤急救专业队伍 急诊创伤科（普外科、神外科、胸外科、骨科、麻 醉科、手术室）、医学影像学等专业人员及创伤专 业护士- 一专多能！ 创伤专业人员基本要求:必须经过严格的专业训练、 熟练掌握创伤救治各种技能、随叫随到、团队合作 精神。 重症创伤的急救 基本措施为ABC:airway、breathing、circulation 初步处理急症室处理 气道头部侧向，抬起下颌，口咽吸引 ，用口咽通气管 经口/鼻气管插管，气管切开或环 甲膜切开 呼吸口对口呼吸，面罩及加压给氧气管插管接呼吸机支持呼吸 循环制止心脏出血，抬高下肢，抗休 克裤使用；胸外心脏按压，静脉 利多卡因/肾上腺素注射 输液、输血，强心剂注射 心电监 测、电除颤，开胸心脏按压，药物 除颤 颅脑伤 口咽通气管，给氧，体位摆放气管插管，给氧，脱水剂注射 颈椎伤 颈部长短夹板/硬领颅骨钳牵引 胸部伤 开放性气胸伤口闭塞；张力性气 胸穿刺排气；连枷型肋骨骨折胸 壁固定；心包堵塞穿刺抽血 心包切开缝合心肌伤口；连枷型肋 骨骨折使用骨牵引/气管插管、接 呼吸机 腹部伤 内脏脱出伤口覆盖包扎腹腔大出血开腹止血，胃肠减压， 输液、输血 骨折外固定 伤情判断： 院前评分 院前指数(PHI) 创伤记分(TS) CRAMS评分法 院内救治及创伤研究评分 损伤严重度分级(AIS-ISS) 急性生理学及既往健康评分(APACHE) （二）特殊重创概念和处置 一、多发伤 定义 同一致伤因素，使两个或两个以上解剖部位或脏器受到 严重创伤，其中之一是致命的或合并休克。 特点 应激重、伤情重、变化快、难处理、范围广、低氧血症 、休克多、易误漏诊、致死率高 多处伤指同一脏器或部位有两处以上的损伤。 胸腹联合伤=胸部伤+膈肌破裂+腹部伤 诊断多发性伤具以下两条以上 颅脑外伤:颅骨骨折、颅内血肿、脑挫伤或裂伤、颌面 部骨折 颈部损伤:大血管损伤或颈椎损伤 胸部损伤:多发肋骨骨折、血气胸、心肺、气管、纵 膈、横膈和大血管损伤 腹部损伤:腹腔内脏损伤、出血、后腹膜血肿 脊柱骨折伴有神经损伤 骨盆骨折伴有休克 上肢长骨干、肩胛骨骨折 下肢长骨干骨折 四肢广泛撕脱伤 泌尿生殖损伤:肾、膀胱、尿道、子宫、阴道破裂。 伤情重、变化快 损伤机制复杂 生理紊乱严重 诊断困难， 易漏诊、误诊 并发症 处理顺序与 原则的矛盾 多发伤 多发伤的特点 病理生理改变 DIC 肝功不全肝腹部 骨盆 心功不全心 ARDS肺换气不足胸部 败血 症 脑疝脑高颅压头部 肾功不全 合 并 症 出血性休克 主要病理变化 肾 脏器损害 四肢 损伤部位 要求在最短的时间内明确脑、胸、腹等部位是否存在 致命性损伤。主要包括： 简要询问病史，了解伤情 监测生命体征，判断有无致命伤 按照“CRASH PLAN”顺序检查 3 必要的辅助检查 4 临床特征及诊断 1 2 伤情评估 危及生命的伤情评估 主要评估气道、呼吸、循环、中枢 1小时黄金时间:抢救诊断治疗 评估血压:触及桡A80、股A70、颈A60mmHg。 BP120，R30或2d 恢复阶段 RMB50,000/人次 医疗成本 二.复合伤 定义:两种以上不同性质的致伤因素同时或相继作用于 人体所造成的损伤称为复合伤。 特点: 常以一伤为主 伤情可被掩盖 多有复合效应所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多 部位伤更加严重而复杂，是引起伤亡的重要原因 评估病情: 包括呼吸、血压、脉搏、四肢温度、伤口出血、四肢 活动情况等。 临床特征及诊断 致伤因素 1 创面或伤口 2 症状和体征 3 全身性反应 4 实验室检查及影像学检查 5 救治原则 1迅速而安全地使伤 员离开现场 2保持呼吸道通畅 3心跳和呼吸骤停立 即行心肺复苏术 4其它其他部位或脏 器损伤参照多发伤的处 理原则 复合伤急救 5给予止痛、镇静剂 ，有颅脑伤或呼吸抑制 者，禁用吗啡、度冷丁 哌替啶 6放射性损伤 尽早给予抗放射性药 物 尽早消灭创面或伤口 复合伤的急救护理 保持呼吸道通畅: 清除口鼻腔血液、分泌物及泥土等，将病人的头偏向一边，以防 止误吸。对舌后坠者用拉舌钳拉出并固定。必要时气管切开或气 管插管。 维持有效的循环血量: 用动、静脉套管针迅速建立通道23条，必要时可加压输液或输 血，专人负责，防止加压空气输入。 控制活动性出血: 闭合性损伤，如腹穿抽出不凝血可剖腹探查。开放性损伤有明显 外出血，应压迫止血。 严密观察病情并记录: 意识、瞳孔、呼吸、脉搏、血压、尿量、出血量等。 三、特殊复合伤 （）烧伤复合 1临床特点 （1 1） 全身情况差,症状多样化 （2 2） 心肺功能紊乱 （3 3） 容易发生肾功能衰竭 烧伤复合伤的诊断较为容易,根据受伤史及全面查体,不难做出正确 诊断。但应注意考虑到复合伤存在的可能性,并且不应满足一种复合伤的 诊断 诊断与治疗 1 及早、全面诊断复 合伤的部位、类型 、程度 2 对危及生命及肢体 存活的重要血管、 内脏、颅脑损伤及 窒息等,在休克复 苏的同时,应优先 处理 3 不危及生命或肢体 存活的复合伤,应 待烧伤休克基本被 控制,全身情况稳 定后再进行处理 1临床特点 2诊断 3处理 （1）中毒史 （2）查体 （3）实验室检查 （4）毒剂检验 （1）如伤口位于四 肢,急救时应及时使 用止血带,以减少毒 剂吸收 （2）清洗残余毒物 （3）清创处理,并注 意做好防护 （4）各种创伤处理 原则与单纯伤基本相 同 （1）毒剂中毒 合并创伤时,中 毒程度明显加重 。 （2）创伤伤口 染毒后,依据其 毒剂种类,各有 其特殊表现 （）化学性复合伤 化学复合伤毒剂列举： 以军用毒剂为主，平时化学毒物排放或泄漏 伤情判断:毒物经呼吸、消化道、皮肤粘膜进入人体 神经毒剂，如沙林、梭曼、VX。 糜烂性毒剂，如硫芥、路易气。 全身中毒剂，如氢氰酸、氯化氰。 窒息性毒剂，如光气、双光气。 刺激性毒剂，如CS、苯氯乙酮、亚当剂。 失能性毒剂，如BZ。 化学复合伤急救护理： 处理原则: 首先处理危及生命的创伤，再处理毒物中毒 特效抗毒与综合疗法相结合 局部处理与全身治疗相结合 急救防护: 毒剂侦检、工事防毒、穿戴防毒面具、防毒衣 消除毒物:脱去染毒衣服，大量清水或硷性液冲洗、浸泡 ，脂溶性毒剂可用白陶土、棉花、手巾等吸附。眼染毒冲 洗10分钟。口服毒物可催吐、洗胃、导泻。伤口染毒应冲 洗、早期清创，冲洗时防止洗液沾染周围组织。 抗毒疗法、纠正重要器官功能、预防并发症 （）放射复合伤 以放射损伤为主，常合并烧伤、创伤、冲击伤 伤情判断:临床特点是各伤相互加重 整体损伤重、休克加重、感染加重 造血损伤加重、创面伤口愈合延迟。 急救护理: 现场救护: 抗感染、抗休克: 早期抗辐射处理: 创面伤口的处理: 有放射性物质接触史 难以解释病因的休克、感染等 放射检测装置发现身体放射物质存在 诊 断 （1）即刻现场紧急救 护 （2）污染伤口处理 放射伤急救 （3）自救互救 迅速从放射沾染区救出 ；局部洗消皮肤暴露部 位的沾染；用水洗鼻孔 及口腔,并戴上防护面罩； 催吐；用力把痰吐出 处 理 （）烧冲复合伤 以热烧伤为主，常合并冲击伤 伤情判断: 体表伤易发现，重要的是判断有无内脏冲击伤 整体损伤加重(休克、感染率高)、心肺损伤 肾功能损伤、造血功能损害、听器等冲击伤 急救护理: 防治肺损伤: 补液抗休克: 抗感染: 保护心、脑、肺、肾功能: （）冲击伤 冲击伤又称爆震伤，为炸弹、气浪弹、鱼雷、核武器等超 高能武器产生的冲击波所致。 冲击波具有高压和高速，从中心向四周扩展。 听器、肺脑、胃肠和膀胱等损伤，体表无伤口。 人体被推动或被抛掷，可致其他机械性创伤。 防护措施:进入防御工事、山岭背面、坚固的战车(坦克等 )、坚固地下室等。暴露人员采取俯卧位、足向爆炸中心 并掩耳张口，可减轻超压所致的损伤程度。 （）听器冲击伤 超压冲击鼓膜、中耳鼓室与外耳道之间有明显的压力差 ，导致鼓膜破裂、鼓室积血、听骨链离断等。内耳也可 能有渗血、出血、耳蜗结构紊乱等。 临床表现:有耳聋、耳鸣、耳痛、眩晕、头痛等。耳聋多 为传导性，也可为混合性。外耳道可流出浆液或血性液 体等。 治疗:主要是防止感染。用消毒的干棉球和小镊清除外耳 道血液、污物，禁用药液滴入或冲洗。清洁后以酒精棉 球消毒，需要时以干纱条引流(但勿填塞)。全身抗生素 。鼓膜穿孔待中耳炎症治愈后作修复术。 （）核武器复合伤 指原子弹、氢弹、中子弹或氢铀的爆炸对人体的损伤。 光辐射、冲击波 、早期核辐射 、放射性核沾染 。 防护 构筑工事 借用大型坦克、舰艇等有屏蔽厚度和密闭性能。 个人防护:进入工事。利用土丘、弹坑等进行掩蔽。在开 阔地面，应迅速足向爆心俯卧，尽量以衣物遮盖头面部， 闭紧眼睛，暂时屏气和用手指堵耳。穿戴防护衣和面具。 迅速撤离杀伤区。 防护放射性沾染 四、挤压伤急救 挤压伤（挤压伤（crush injurycrush injury） 广义是指机体任何一个部位受到挤压，使广义是指机体任何一个部位受到挤压，使 组织结构的连续性受到破坏和功能障碍组织结构的连续性受到破坏和功能障碍 临床上所提的挤压伤特指人体肌肉丰富的部位，如 四肢、躯干，受压榨或挤压后所造成的损伤 临床特征及处理 手指、脚趾挤压伤 1 内脏及肢体伤 2 筋膜间隔综合征 3 挤压综合征 4 筋膜间膈综合征 定义： 当四肢或躯干肌肉丰富的部位被外部重物长时间挤压，或 长期固定体位的自压，解除压迫后出现以肢体肿胀、肌红蛋 白尿、高血钾症为特点的急性肾功能衰竭，称挤压综合征。 挤压综合征 急救原则 1、尽早解除重物挤压 2、降低伤肢温度，减少毒素吸收 3、有开放伤口，应予止血 4、早期可采用预防性措施 5、及时补充血容量，预防休克 6、出血者，可输红细胞悬液等 7、限制高钾食物和药物摄入 颅 脑 创 伤 伤情评估: 头皮损伤:头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 颅骨损伤:颅盖骨、颅底骨(前、中、后)骨折 颅脑静脉窦损伤： 矢状窦、横窦、海绵窦等 脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤 颅内血肿:硬脑膜外、硬脑膜下、脑内血肿 意识障碍、患侧瞳孔散大、对侧肢体瘫痪 生命体征紊乱(两慢一高) 伤情判断 GCS评分:13-15分为轻度伤，9-12为中度伤，5-8为重度伤。3-4 分为特重伤 五、重要器官损伤 胸 部 创 伤 伤情评估: 胸痛、呼吸困难、呼吸运动异常(反常呼吸、纵隔摆动)、咯血、休克 。 急救护理: 现场急救:保持呼吸道通畅、变开放性气胸为闭合性气胸、张力性气 胸应伤侧锁中线2肋间粗针头排气、加压包扎浮动胸壁、胸骨骨折过 伸仰卧搬运、扩容抗休克、伤情未明禁食禁水。 血气胸救护:胸穿、胸膜腔闭式引流、进行性血胸剖胸探查止血、凝 固性血胸开胸清除血块。 特殊胸部创伤的急救护理 连枷胸救护: 迅速纠正反常呼吸:胸壁加压包扎固定、牵引固定、切开复位内固 定、控制性机械通气(呼吸机内固定)适用于双侧反常呼吸伴严重 肺挫伤、低氧血症、肺分流25%的病人。 止痛:肋间神经阻滞、药物、硬膜外麻 保持气道通畅:超声雾化、持续给氧 限制输液量:1000ml/d，多用胶体 心包填塞救护: 静脉压升高、动脉压降低，死亡主因 抗休克、心包穿刺、紧急手术、术后监测及对症。 腹 部 创 伤 特点:多脏器、多休克、多漏诊、多误诊、死亡20-30% 伤情评估: 受伤史、生命体征、腹痛、恶心呕吐、腹胀、胃肠出血、实验室 检查、腹穿、腹腔灌洗、X线、B超、CT、腹腔镜。 急救护理: 术前准备:维持呼吸循环、抗休克、半卧位、密观病情、胃肠减压 、留置导尿、 “四禁”、抗生素。 剖腹探查:适用于腹痛和腹膜刺激征进行性加重、凝内出血或穿孔 、腹穿或灌洗阳性。原则是“先查出血，后探穿孔”，“先止血 后修补，先重后轻”。 术后护理:半卧位；观察TPRBP、出血情况、肠蠕动；静脉输液； 引流监护；镇静止痛；预防感染。 骨 关 节 损 伤 伤情评估: 外伤史 局部表现:一般疼痛与压痛、肿胀与瘀斑、功能障碍；特有畸形、反常 活动、骨擦音或骨擦感、弹性固定、骨端移位关节空虚、患肢长度异 常。 辅助检查: X线、CT 伤情特点: 伤情危重，死亡率高 并发症多:休克 、截瘫、感染、血管损伤、周围神经损伤、ARDS 、缺血肌挛缩、创伤性关节炎 骨关节损伤的急救护理 伤情观察: 立即观察生命体征、全身情况及意识。 观察伤部血运、感觉、肌力。 现场救护: 抢救生命:脱离现场、心肺复苏、处理威胁生命的合并伤、抢救 休克、昏迷头偏一侧。 创口处理:加压包扎、止血带、开放骨折骨端外露应包盖伤口医 院清创复位、抗生素TAT。 妥善固定:临时固定是急救重要措施。目的是止痛、避免加重损 伤、便于运输。 脊柱骨折正确的搬运是手托法、滚动法，颈椎骨折须固定牵引 颈部。 开放性骨关节伤清创术: 术前准备:备血、抗生素、大出血者备止血带 清创术:创缘切除、扩大创口、彻底切除异物和失活组织、反复 止血、保护神经肌腱、冲洗创腔(脉冲)、一期或二期缝合。 术后:患肢功能位或持续牵引。抗生素、早期活动、2-3周后功能 锻炼。 持续牵引及护理: 有牵引和复位的双重作用。用于不稳定骨折。 牵引方法:皮牵引用于小儿、骨牵引用于成人。 护理: 卧硬板床、患肢置功能位、保持牵引有效 注意皮牵水疱、骨牵针眼感染 预防褥疮和呼吸、泌尿感染、预防血栓性静脉炎 指导功能锻炼 骨关节损伤的急救护理 七、创伤急救易犯的错误 多发伤心肺复苏技术掌握不够，只集中注意 胸外按压而忽略: A 气道控制(airway control)； B 呼吸支持(Breathing support)； C 循环支持(circulation support)； D 静脉给药及各种液体(durgs and fluids)； E 心电监测(electro-cardiography,ECG) ； F 除颤(fibrillation treatment)等。 对颅脑外伤掩盖合并伤认识不足 病例1：女40岁。汽车撞伤，伤后30min入院。昏迷，瞳孔右左，血压 130/40mmHg。经初步诊断为颅内血肿、右侧多发性肋骨折、骨盆骨折 、右侧肱骨骨折。即推放射科照像，经搬动取摄影体位，血压突然下 降到60/40mmHg，虽经大量输液输血，血压不见回升，最后死亡。 病例2：男，25岁。摩托车撞伤，伤后10min入院。血压110/70mmHg。 昏迷，瞳孔右左。X线片见右颞骨顶部骨折。腹部检查，除左侧腹肌 稍紧张外余无异常，从而除外了腹部外伤。遂急诊行颅内血肿清除术 ，术中输血1000ml，但血压不断下降，最低达40/20mmhg，腹腔穿刺抽 出不凝固血液，紧急进行剖腹探查，发现脾破裂，行脾切除术，但因 休克加重，术后2h死亡。 对颅脑外伤复合胸腹伤认识不足 病例3：男，30岁。瓦斯爆炸伤，伤后3h来院，昏迷，血压零， 瞳孔左右，颅脑外伤，左前臂畸形，腹腔穿刺()，X线诊断 颅骨骨折，左肱骨骨折。抗休克后血压恢复90/60mmHg。急诊入 院开颅探查，术中出现呼吸困难，血压降至零。经胸腔穿刺及 胸部X线检查诊断左侧气血胸。作胸腔闭式引流余血1200 ml ， 抢救无效死亡。 外科医生未注意分析瓦斯爆炸超高压对内脏损伤的特殊性。肺 是冲击波致伤的靶器官，主要是肺出血、肺水肿，可引起气血 胸及呼吸困难。 对张力性气胸危险认识不足: 病例4：男，69岁。汽车撞伤，伤后20min来诊。头皮撕裂伤，神 志清醒，胸痛、憋气、极度呼吸困难，血压160/100mmHg，诊断左 侧多发性肋骨骨折、血气胸、颅骨骨折。即送放射科照像，1h回 急诊科时，血压下降到50/30mmHg，经大量输液后，血压恢复到 110/80mmHg 左侧张力性气胸未给予及时处理；再次推出行B超 等相关检查，二次返回急诊科时血压降至零，继之呼吸心跳停止 ，抢救无效死亡。 对心包填塞认识不足 病例5：男，17岁。左侧胸部刀刺伤3处，伤后3h来院。神志清醒 ，血压90/70mmHg。输液，胸穿及闭式引流全血1100ml，血压降 至零，加速输血输液，血压又恢复70/50mmHg，45min胸腔引流管 又出血1000ml。医生对紧急开胸有顾虑(有家属的不解)，50min 后呼吸心跳停止，抢救无效死亡。 尸解:右心室前壁及左心室后壁有纵形刀伤两处，左肺上、下叶 有刀伤各一处。 致谢致谢 ！ 第九章 灾害事故急救 急诊医学 灾害事故急救的教学要求: 掌握各种灾害的现场救治原则 了解灾害急救原则，急救流程；了解自然灾害、 人为灾害、放射性灾害的临床特点 急诊医学 第九章 灾害事故急救 主要教学内容: 灾害定义 1 灾害原因 2 灾害援救 3 第一节 概 述 一、灾害定义 灾 害 是指对能够给人类和人类赖以生 存的环境造成破坏性影响，而且超 过受影响地区现有资源承受能力的 事件 二、灾害原因 自然变异 如地震、风暴潮 、海啸等 人为影响 火灾 交通事故 原 因 自然灾害的“Top10排行榜” 灾害类型死亡人数 1.热带气旋、飓风、台风499,000 2.地震450,000 3.洪水（除与1关联的之外）194,000 4.龙卷风与雷暴29,000 5.雪暴10,000 6.火山爆发9,000 7.热浪7,000 8.雪崩5,000 9.泥石流5,000 10.潮汐流（海啸）5,000 自然灾害-地震 自然灾害-洪水 自然灾害-龙卷风 【龙卷风袭击广东 致6死215伤】4日下午，受#台风“彩虹”#影响，广东佛山顺 德和广州番禺、汕尾海丰遭遇龙卷风。据记者从当地政府了解到，截至今天 上午十点，共造成6人死亡，215人受伤。其中番禺死亡3人，伤134人，顺德 死亡3人，伤81人，其中顺德重伤6人。 中新网广州10月6日电 (程景伟)广东顺德4个镇(街道) 日前遭受龙卷风袭击，经初步统计，截至10月6日上午 12时，风灾共造成顺德4人死亡(新增1人于6日凌晨伤 重不治)，80人受伤入院治疗(其中5人伤势较重，目前 生命体征暂时平稳)，50人留院观察。 顺德区政府新闻办通报称，截至10月6日上午12时 ，顺德区共出动救灾抢险工作人员(含供水、供电、通 讯)超2000人，警力2900余人，全面搜索和清理受灾现 场，并做好受损严重地区的警戒，防止发生次生灾害 ；供电部门累计出动电力应急处置人员970人，抢修车 辆248部 自然灾害-火山爆发 人为灾害-火灾 812天津滨海新区爆炸事故 2015年8月12日23:30左右，位于天津滨海新区塘沽开发区的 天津东疆保税港区瑞海国际物流有限公司所属危险品仓库发 生爆炸。 截至2015年9月11日下午3点，天津港“812”爆炸共发现遇难 者总人数升至165人，仍有8人失联1 。其中公安消防人员 24人，天津港消防人员75人，民警11人，其他人员55人。住 院治疗302人，10名危重 2 截至2015年9月3日24时，事故受损住宅处置协议共签约9420 户。3 2015年09月29日，首批赔付款项拨付到位。4 新快报讯 据新华网报道，记者7日从广东省公安厅交通管理局 了解到，1日至6日，广东共发生一般以上道路交通事故259起 ，造成61人死亡，331人受伤，同比分别减少40.18%、40.2% 和43.9%。 人为灾害-交通事故 三、灾害救援 灾害援救 是专门研究处理现今社会条件下，在 医院外环境中发生的各种急危重症、意外 灾害事故 整体防御可分为预警、防范、检测、 诊断、防护、消除污染、现场救治与后送 、院内进一步救治、康复、心理、基础研 究等方面 主要教学内容: 灾害急救原则 1 灾害急救特点 2 灾害急救基本要求 3 灾害急救流程 4 第二节 灾害急救 1 先救命 再治伤 3 先抢后救 抢中有救 2 先重伤 后轻伤 4 先分类 再后送 一、灾害急救原则 二、灾害急救特点 时间性强 1 任务繁重 2 急救处理 3 工作条件差 4 组织要求 1 技术要求 2 三、灾害急救基本要求 设备要求 3 现场急救分检与运送 1脱离危险区域 2检伤分类 3现场急救 4转运 灾害急救 院内急救 1. 抢救室 2. 全面评估与诊断 3. 多发伤救治 4. 损伤控制原则 四、灾害急救流程 检伤分类 现场急救 转 运 自 然 灾 害 是人类依赖的自然界发生了异常现象， 它对人类社会所造成的危害巨大 主要包括气象灾害、地质灾害、海洋灾 害、生物灾害和森林草原火灾等对人类构 成威胁最大的是地震灾害 第三节 自然灾害 主要教学内容: 自然灾害分类 1 常见自然灾害急救 2 一、自然灾害分类 分 类 自然灾害的基本种类 天文灾害 陨石灾害、星球撞击、磁暴灾害、电离层 扰动、极光灾害 气象灾害 水灾、旱灾、台风、龙卷风、暴风、冻害 、雹灾、雷电、沙尘暴 地质灾害 地震、火山爆发 地貌（表）灾害 滑坡、泥石流、崩塌 水文灾害 海啸、厄尔尼诺现象等 生物灾害 病害、虫害、草害、鼠害等 地震灾害急救 1伤员数量多、伤势 重、伤情复杂，常合并 休克或心肺功能衰竭 2首要处理威胁生命 的窒息、心脏骤停和大 出血等 3. 迅速进行止血、包扎 、骨折固定、搬运 自然灾害急救 洪灾淹溺急救 1. 洪涝灾害的发生可 致使导致人们淹溺死 亡 2. 洪涝灾害带来的更 严重问题是传染病的 流行 二、常见自然灾害的急救 世界近代史上，地 震死亡人数最多的一次 是1976年唐山地震，死 亡24.2万人，直接经济 损失达百亿元 地震灾害 洪涝灾害 洪涝灾害带来的鼠疫流行 人 为 灾 害 是指主要由人为因素引发灾害主要包括： 火灾；爆炸；交通事故；建筑 物事故；工伤事故；卫生灾害； 矿山灾害；科技事故；战争及恐怖 爆炸等 第四节 人为灾害 主要教学内容: 火灾急救 1 交通事故急救 2 矿难急救 3 火灾（fire） 是日常生活中最常见的一种灾害。其最 大的危害是会导致烟雾中毒窒息死亡 一、火灾急救 火灾事故 镇静止痛 迅速脱离火区 补 液 保持呼吸道通畅 给予吸氧 评估受伤程度 判断烧伤面积 急 救 措 施 火灾急救措施 1 致伤因素 2 特点 暴力大 伤情严重 多脏器损伤 致残 死亡率高 4 现场急救 验伤 心肺复苏 控制出血 搬运伤员 转运 二、交通事故急救