新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展（昆明20131124昆明）课件

新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展新生儿呼吸窘迫综合征诊治进展 （neonatal respiratory distress syndrome, NRDS） 新生儿肺透明膜病新生儿肺透明膜病 (hyaline membrane disease, HMD) 刘俐刘俐 PhD. PhD. 教授教授 博士研究生导师博士研究生导师 西安交通大学医学院第一附属医院 Department of Neonatology The first affiliated hospital of Medical College, XiAn JiaoTong University 一一 . . 概况概况 l主要表现:生后进行性加重的呼吸窘迫和 呼吸衰竭。 l主要见于:早产儿，胎龄越小越易发生。 Vermont oxfordVermont oxford新生儿协作网对新生儿协作网对RDSRDS的定义为的定义为 ： 吸空气时paO250mmHg (6.6Kpa)； 同时伴典型的胸片表现。 二二. . 病因病因 表面活性物质(pulmonary surfactant,PS) 缺乏和肺结构不成熟所致。 三三. .发病机理发病机理 (一)肺表面活性物质减少或缺乏 PS（pulmonary Surfactant ）组成: l糖5% l蛋白质5%-10% l脂类85%-90% (三)诱因 l围生期窒息、缺氧、酸中毒等异常 PS合成是酶反应的过程。上述过程抑制酶活性，影响 PS合成，NRDS增加。 l糖尿病母亲婴儿（infant of diabitic mother，IDM） 高胰岛素血症拮抗肾上腺皮质激素对卵磷脂合成的作 用，肺成熟延迟，NRDS发生率增加56倍。 l剖宫产婴儿 减除了正常子宫收缩时肾上腺皮质激素分泌增加而促 进PS合成的作用，NRDS发生率亦明显高于正常产者。 选择性刨宫产：肺液清除障碍、肾上腺素分泌不足、抑制肺成 熟（选择性剖宫产儿没有自然产和急症产儿儿茶酚胺应急性增加, 胎儿娩出后肺内未成熟物质堆积,导致PS 释放减少） 、继发或先 天性表面活性物质蛋白SP缺乏。 l肺炎 破坏肺泡型上皮细胞，减少PS合成。 l遗传因素 再次早产发病率增高。 研究表明肺表面活性蛋白相关基因SP-B及ABCA3缺陷与 致死性NRDS相关，药物分子伴侣与突变体功能改善。 l其他因素 胰岛素、雄激素、鲁米那等药物，高浓度氧等理化因 素均可降低PS合成。 28283232周早产儿周早产儿RDSRDS危险因素危险因素 l早产 l出生前未使用皮质激素预防或用量不足 l剖宫产出生 l家族易感 l糖尿病母亲 l高血压母亲 l男婴 l双胞胎的老二 l出生时窒息 l出生时需要气管插管 l先兆子痫 l宫内发育迟缓 l多胎 Bevilacqua G et al, Guidelines on surfactant treatment, Prenatal and neonatal medicine, 2001 四四. .病理病理 肺泡壁上附有嗜伊红透明膜肺不张为特征 l可见肺不张、肺水肿、肺血管淤血和出血； l肺泡上皮坏死（程度随病程而加重）。 l透明膜形成(病理染色呈嗜伊红色透明) 初起为斑片 状，后转为播散。 36小时后肺泡上皮开始恢复，透明膜被巨噬细胞 和纤维蛋白溶解作用清除。在恢复过程中，肺泡表面 开始出现表面活性物质，并逐渐增加。 五五. .临床表现临床表现 临床特点 生后不久进行性呼吸困难和呼吸衰竭 起病 出生时或不久（2-6小时内） 12h不是此病 进行性呼吸窘迫（呼吸困难） l呼吸急促、鼻扇和吸气性三凹 l呼气呻吟(与病情轻重呈正比) l发绀，严重面色青灰 常伴有四肢松弛 l心音由强转弱，偶在胸骨左缘可听到收缩期杂音 l肺部听诊 早期多无阳性发现，以后细湿罗音 并发症并发症 肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中肺透明膜病的并发症多发生在氧气治疗过程中 或在治疗后的恢复期或在治疗后的恢复期 l气漏 l氧中毒 l慢性肺部疾病(CLD) l早产儿视网膜病(ROP) l恢复期的动脉导管开放 l感染 l颅内出血 l肺出血 五五. .实验室检查实验室检查 1.血气.电解质 血pH Pao2 Paco2 碳酸氢根 ，Na + K+ Cl- 2.肺成熟度试验 (1)卵磷脂/鞘磷脂(L/S) (2)胃液泡沫稳定实验 (3)羊水中磷脂酰甘油( PG)测定 (4)羊水中的板层小体测定: 4.胸部X线检查 胸片5h内多有改变,生后24小时胸部X线片有特 征表现： 两肺呈普遍性透亮度降低，可见弥漫性均匀网 状颗粒阴影和支气管充气征，重者呈“白肺”， 心边界不清。 六六. .诊断诊断 l早产儿 l生后数小时内出现进行性呼吸困难伴呼 气性呻吟 lX线胸片特点 l必要时做血气检测及其他实验。 七七. .鉴别诊断鉴别诊断 与生后不久出现呼吸困难的其他疾病相鉴 别。 l湿肺 l羊水和胎粪吸入 lB族溶血性链球菌肺炎 l膈疝 八八. .治疗治疗 应采取综合急救措施使患儿渡过极期，待 能产生足量的肺表面活性物质时，病情 可望恢复。 治疗的重点是： （1）纠正缺氧； （2）表面活性物质疗法； （3）其他对症和支持治疗。 一一. . 产房内稳定新生儿产房内稳定新生儿 l胎儿娩出后应尽可能使新生儿的位置低于母亲 ，延迟30-40s结扎脐带，以增加胎盘-胎儿间 输血。 l复苏时所用氧气，应使用空气氧气混合器混合 后再使用。应尽可能使用低的氧气浓度进行复 苏，以维持适当的心率。 l极不成熟早产儿正常的氧饱和度，在生后的过 渡时期为40-60%，生后5分钟在50-80%，生后 10分钟85%。应避免在复苏过程中将患儿暴露 于高氧环境中。 l对于有自主呼吸的新生儿，应使用经面罩或鼻 塞nCPAP进行复苏，压力至少4-6 cmH2O。如果 呼吸建立不充分，可考虑使用持续控制性肺膨 胀呼吸使肺膨胀，而不是间断的正压通气。 二二. .氧疗和机械通气纠正缺氧氧疗和机械通气纠正缺氧 l 应进行血氧和生命体征监测 l常用的给氧方式有鼻导管、头罩、经鼻持续呼 吸道正压呼吸(nCPAP)和气管插管机械通气。 l使PaO2维持在6.7-9.3kPa(50-70mmHg) 、SaO2 维持在85%-93%间，过高可能导致早产儿氧中 毒。 l在氧疗（有空-氧气混合器装置）过程中，应 密切监测FiO2、PaO2或TcSO2,根据结果作适当 调整。 1.尽早使用鼻塞气道正压通气(nCPAP) 对所有存在RDS危险的患儿，应从生后开始使用CPAP 在应用前最好拍胸片以明确RDS的诊断并排除气胸等并发症 压力4-6cmH2O 吸入氧浓度根据TcSO2尽快调整至0.4 。 （哈佛医学院推荐开始压力5-7cmH2O，气流5-8L/min避 免将呼出的CO2再重吸回到肺中。根据气血情况逐渐提 高1-2cmH2O最高达8cmH2O。） l对RDS患儿，应早期治疗性使用表面活性剂和 CPAP，以减少机械通气（A）。 l在生后的一段时间应避免氧饱和度波动。 l对状态稳定的婴儿，给药后立即（或早期）拔 管改为无创呼吸支持（nCPAP）或鼻腔间歇性 正压通气（NIPPV）。“INSURE”技术，避免 或缩短气管插管MV的时间。 2.机械通气 指征： lCPAP无效 lPao26.7 KPa(50mmHg) Paco2 7.9 KPa(60mmHg) l或频发呼吸暂停 作用：维持呼气末正压(PEEP)在合适水平，以维持 足够的肺泡功能残气量（FRC），防止肺不张。 三三. .肺表面活性物质替代疗法肺表面活性物质替代疗法 （PS） 对已患RDS或RDS高危的新生儿应给予天然表面活 性剂。 对未接受任何治疗的新生儿，如有RDS的临床表现 也应早期治疗应用表面活性剂。 每个治疗单位均应根据胎龄及产前皮质激素的治 疗情况建立RDS进展时何时干预的预案。 剂量为100-200mg/kg，经气管内给药，可用2-4次 ，q8-12h。 l 大剂量、重复用药疗效优于小剂量、单次用药 l 对有RDS进展临床证据的患儿，如需持续吸氧及 机械通气，应使用第二剂或第三剂表面活性物质 l 给予表面活性剂后，应快速下调吸入氧浓度（ FiO2），避免高氧血症峰值的出现。 四四. .容许性高碳酸血症与脑损伤容许性高碳酸血症与脑损伤 以往观点：机械通气时应保持血二氧化 碳分压PaCO2在正常范围内(35-45 mmHg) ，但越来越多证据表明过度通气和PVL， 脑瘫等疾病之间有联系。 维持组织可耐受的最低PaO2(5055 mmHg)和最高PaCO2(55 mmHg)，即所谓 “允许性高碳酸血症”，减少气压容量 伤、氧中毒发生。 五五. . 呼吸暂停呼吸暂停的处理的处理 l有呼吸暂停的患儿应使用咖啡因治疗， 以便停机。 l对所有可能需要机械通气的高危儿，如 体重1250克的使用CPAP或NIPPV，均应 使用咖啡因治疗。 六六. . 抗生素抗生素的应用的应用 lRDS患儿在败血症未排除之前应使用抗生素。 常用方案包括青霉素/氨苄青霉素与氨基糖苷 类联合应用，但是，各NICU应根据造成早发型 败血症的病原学特点制定当地抗生素应用的方 案。 l各单位应根据当地真菌感染的发生率及危险因 素，制定极早产婴儿预防真菌感染的规范。 七七. .维持组织灌注维持组织灌注 当存在组织低灌注不良，应积极治疗低血压 l如无心功能不全，低血压首先以用10- 20ml/kg 0.9%的生理盐水扩容。 l对扩容升压治疗失败者，可应用多巴胺2- 20g/kg/min。 l如果存在全身血流不足及心功能不全时 多巴酚丁胺5-20g/kg/min作为一线用药， 肾上腺素0.01-1.0g/kg/min作为二线用药。 l对常规治疗无效的顽固性低血压，可用 氢化可的松1mg/kg，每8小时一次。 l超声心动图检查有助于明确何时开始治 疗及怎样治疗低血压。 八八. .动脉导管开放的管理动脉导管开放的管理 l如果决定关闭动脉导管的治疗，消炎痛 与布洛芬疗效相当。 l必须依据个体临床表现、超声检查显示 不能耐受PDA的提示来决定对症状性或无 症状性PDA进行药物或手术治疗。 如果有指征可使用药物关闭动脉导管 1.限制液体量: 80-100ml/kg/d 2.消炎痛 口服、静脉滴注、栓剂灌肠 日龄0-7天, 首剂0.2mg/kg,第2、3剂0.1mg/kg, 每剂间隔12-24h。 日龄7天, 三次剂量0.2mg/kg 副作用：肾功能损害、尿量减少、出血倾向、黄疸加重 血钠降低、血钾升高，停药后可恢复 3、布洛芬： 首剂 10 mg/kg，第2、3剂每次 5mg/kg， 间隔24小时给一次，静脉滴注，或口服 布洛芬对肾脏的副作用较消炎痛少 4、手术结扎： 药物不能关闭，影响心肺功能， 应手术结扎 九九. .支持疗法支持疗法 治疗RDS的同时，支持治疗同样重要 1.置患儿于适中环境温度，体温应时刻保持在 36.5-37.5之间。在湿化的暖箱中，相对湿 度应维持在60%左右。 2.保证呼吸道通畅。 3.液体和营养管理： 多数婴儿输液应从70-80ml/kg/d开始。 十十. . 选择性剖宫产选择性剖宫产问题问题 l选择性剖宫产：于宫缩尚未开始前就施行剖宫 手术娩出胎儿。 l低危孕妇不应在39周前行选择性剖宫产。 l剖宫产对新生儿有多方面的影响，呼吸问题最 为明显。 l与39周出生相比，早于39周出生的新生儿发生 RDS或死亡发生率明显增高 l1/5选择性剖宫产儿RDS，先有湿肺。生后发生 呼吸困难，胸片诊断湿肺。 十一十一. . 其它问题其它问题 l在RDS早产儿的治疗中，一氧化氮吸入 疗法是没有益处的。 l肺出血之后应用表面活性剂可改善氧合 。 l对于BPD患儿表面活性剂替代治疗只有 短期疗效，故不推荐使用。 十二十二. .预防预防 （一）产前预防 1.预防早产。 l有早产可能的高危产妇应转移至有RDS抢救经 验的围产医学中心 。 l对胎膜早破的孕妇，产前应用抗生素可降低早 产的风险。 l应考虑短期应用保胎药，以争取时间保证产前 单疗程应用皮质激素和/或宫内转运至围产中 心。 2.对需提前分娩或有早产迹象而胎儿不成熟者 ，准确测量双顶径和羊水中L/S值, 判定胎儿 大小和肺成熟度。 3.促进胎肺成熟： l分娩前给孕母肌注或静滴地塞米松或倍他米松5 12mg，每天1次，共3天。 l预防性激素治疗至分娩的最佳时间间隔为24小 时，7天。使药物有足够的时间起到应有的作 用。胎龄不足34周者，效果显著。 l对孕周在35-38周择期分娩及胎肺不成熟（羊水 分析：卵磷脂/鞘磷脂，磷脂或片状物）的高危 妊娠，也推荐产前单疗程应用皮质激素。 l与可能