结直肠癌预防与治疗课件

结直肠癌预防与治疗 定义 n结直肠肿瘤就是发生于结、直肠及 肛管粘膜上皮的肿瘤。有良性与恶 性之分。 n结直肠的恶性肿瘤既大肠癌。包括 肛管直肠癌，结肠癌。 结直肠癌流行病学 男性：男性：16.6/1016.6/10万万 女性：女性：14.7/1014.7/10万万 男性：男性：11.9/1011.9/10万万 女性：女性：7.7/107.7/10万万 全球结肠癌平均发病率全球结肠癌平均发病率 全球直肠癌平均发病率全球直肠癌平均发病率 发病率与死亡率 结肠癌发病率最高 直肠癌发病率最高 男性： 美国夏威夷日裔美国人 37.15 / 10万 女性：新西兰 30.46 / 10万 男性： 匈牙利 20.46 / 10万 女性： 新西兰 12.31 / 10万 发病率与死亡率 n发病率呈上升趋势！ n 全世界每年以2%速度上升 n 中国上海每年以4.2%速度上升 发病率与死亡率 新病例数 全世界 中国 1980年 57.21万 7.98万 1985年 67.75万 9.12万 1990年 78.3万 10万 1985比1980年18.4% 14.3% 1990比1985年 15.5% 发病率与死亡率 n结肠癌增加显著，直肠癌也增加 v 芬兰 7080年代 直肠癌发病率上升男 13.3% 女 10.9% v 挪威 50年代中90年代初 直肠癌发病率上升150% v 上海 7080年代 直肠癌发病率上升 6.1%， 年均 0.6% 发病率与死亡率 n广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势 n19701972 2.65 / 10万 n 19851987 5.88 / 10万 n 19901992 6.30 / 10万 发病趋势老龄化 n 日本（1987） 70岁以上 13.7% n 美国（1993） 54.4% n 上海（19721974） 20.4% （19901992） 32.9% 发病趋势老龄化 n大肠癌中位年龄增加 60年代 70年代 80年代 90年代 上海肿瘤医院 46岁 50岁 55岁 中山医肿瘤医院48岁48岁 52岁 55岁 发病趋势老龄化 n中山医科大学肿瘤医院 n1964年1999年 住院大肠癌3751例 n 30岁 60年代 11.63% n 90年代 6.17% 性别构成改变 女性比例有增高趋势 n高发区 结直肠癌发病率男女性相近 n上海 1990年 结肠癌发病率男 15.7 / 10万 女 16.7 / 10 万 n日本 19471978 男性增加 1.53倍 n 女性增加 1.56倍 性别构成改变 中山医科大学肿瘤医院 n1964年1999年 住院大肠癌3751例 60年代 70年代 80年代 90年代 女性 38.7% 39.8% 42.7% 42.6% 发病部位趋向近侧大肠 n美国 结肠癌 40年代 45% n 70年代 67.7% n 80年代 71.3% n中山医肿瘤医直肠癌 60年代 74.4% n 90年代 63.9% 临床表现 n大便性状和习惯改变。 n腹痛或腹部不适。 n腹部肿块，急慢性梗阻症状。 n慢性消耗性临床表现。 n急性结肠穿孔或腹膜炎。 病因 n饮食结构因素： n近期研究显示脂肪的摄入增加可增加 大肠癌的发生率。 n纤维素摄入减少也可增加大肠癌的发 生率。 n饮食中特种酒精饮料与结直肠癌发生 有一定关系。（每日饮5公斤以上啤酒 最容易患直肠癌。 病因 n慢性炎症因素 n慢性溃疡性结肠炎患者发生大肠癌 的机会比正常人高510倍。 n慢性痢疾、结肠息室炎等慢性肠道 疾病。 n肛裂、肛瘘、或最近一年内几次痔 疮发作史的同性恋或异性恋。 病因 n良性肿瘤恶变 n绝大多数结肠癌是由原存的腺瘤演 变而来。 n遗传和环境因素对腺瘤的发生和癌 变起相当大的作用。 n多数腺瘤是基因突变信号。 n低纤维素饮食可促使腺瘤癌变。 病 因 n维生素A和维生素D n动物实验发现缺乏维生素A的大鼠 接触黄曲霉素时明显增加结肠癌的 发生率。 n经饮食或其他途径摄入较多的维生 素D能降低结肠肿瘤的发生率。 病 因 n微量元素铜、锌、铁、硒、钾、钼 、钙均有预防结肠癌的作用。 n其中铜、锌、铁、硒被认为是具有 抗癌的必须微量元素。 病 因 n病毒：病毒包括人类乳头状病毒、单纯疱 疹病毒。 n免疫：因肾移植而长期应用皮质类固醇激 素和免疫制剂，患肛管肿瘤的危险性增加 100倍。 n社会、心理、情绪。 n吸烟、肥胖：每年吸烟量20包或50包者患 肿瘤的风险增加1.9倍或5.2倍。 病 因 n吸烟、肥胖：每年吸烟量20包或 50包者患肿瘤的风险增加1.9倍或 5.2倍。 n亚硝胺、食物中的亚硝酸盐：可诱 发各个器官的肿瘤。 n放射性。 临床症状 n便血、大便形状改变、大便习惯改 变、腹部肿块，急慢性肠梗阻，肠 穿孔，消瘦，乏力，贫血，水肿等 临床症状。 现代仪器与病原学诊断 n大便潜血试验 n钡灌肠和气钡双对比造影检查 n内窥镜检查 nCT检查 n腔内B超检查 n细胞学检查 中医辨证诊断 n本病中医称为锁肛痔，肠结。临床 分三个阶段辨证施治。 n早期阶段：癌肿较小，局限，未侵 犯重要脏器，正气不衰，临床多以 气滞血瘀，湿热蕴结症型出现。治 易用下法。以消瘤驱邪为主。 中医辨证 n中期阶段：癌肿较大，正气受损， 临床表现里急后重，便结难下，腹 部气滞，便脓血等实证外，同时表 现出患者消瘦，体力下降等正气不 足症状。治易攻补兼施，驱邪扶正 并行。 n晚期：多以侵犯周围脏腑，气血阴 阳失调，正气大伤，治易扶正为主 ，兼以驱邪。 鉴别诊断 n慢性结肠炎 n慢性菌痢 n慢性肠阿米巴病 n克隆病 n溃疡型肠结核 n肠功能紊乱 n内痔、肛裂、肛门湿疣 治 疗 方 法 手术治疗 化疗和放疗 生物学治疗 常用手术治疗方法 n全直肠系膜切除术（TME） n放免导向手术 n双吻合器保肛术 n腹腔镜辅助的大肠癌切除术 n结肠袋肛管吻合术 n盆腔自主神经干保留根治术 n侧方淋巴结清扫术 中医单验方治疗 n苦参白头翁汤：苦参6g，草河车15g、白 头翁30g、无花果15g、薏苡仁12g、红藤 、半枝莲、白花蛇草各30g。每日一剂，水 煎取汁，分2次口服。本方具有清热利湿， 消肿解毒之功效，主治大肠癌。 中医单验方治疗 n抗癌8号：八角金盘12g、上慈姑、蛇莓、 八月札、石见穿、败酱草、薏苡仁各30g， 鸡血藤、丹参、黄芪各15g，枳壳10g、大 黄6g.每日一剂，水煎汁，分服。具有清热 解毒，软坚消肿之功效，主治直肠癌。 中医单验方治疗 n抗癌9号：黄芪、鸡血藤、石见穿、山慈姑 、八月札个30g，党参、丹参、败酱草各 15g，山楂、八角金盘各12g，枳壳10g， 大黄6g。每日一付，水煎服，30天一疗程 。具有补益气血，清热解毒散结之功效。 主治晚期直肠癌。 中医单验方治疗 n乌梅灌肠方：乌梅6g，五倍子、贯众各9g ，海浮石、半枝莲、槐角、夏枯草、牡蛎 各30g。每日一剂。水煎浓缩，保留灌肠。 具有清热解毒，软坚散结之功效，主治大 肠癌。 Peter R. Hawley 1931例根治术后5年生存率 结直肠癌术后结直肠癌术后5 5年生存率年生存率 时 间 1948-1952 1953-1957 1958-1962 1963-1967 总数 男性 53.8 49.3 57.4 55.3 女性 55.4 63.2 59.3 66.2 总数 54.5 55.4 58.1 59.5 56.6 摘自Maingot腹部外科手术学 19642008年中山大学肿瘤医院结直肠癌4210例 肿瘤类型 例数 5年存活率 10年存活率 直肠癌 2505 63.7% 56.0% 结肠癌 1705 73.2% 65.9% 结直肠癌术后结直肠癌术后5-105-10年生存率年生存率 化 疗 n 化疗作为根治术的辅助治疗有一定的 价值。 n术前化疗是安全的，优点是不易导致吻 合口裂开 n术后化疗的优点在于能够提高手术效果 或延长病人的生存期。 常用化疗药物 1氟尿嘧啶及其衍生物: 5-Fu替加氟卡培他滨S1 奥沙利铂(Oxaliplatin) 伊立替康(Irinotecan) 靶向治疗药物 ： 西妥昔单抗 (Cetuximab;C225） 贝伐单抗(Bevacizumab;Avastin) 吉非替尼(Gefitinib) 泊尼单抗（panitumumab） 化疗和放疗相结合 n放疗和化疗联合治疗与单独行放射治疗 相比较， 前者可以大大降低局部复发率 ，并提高生存率 n术前放疗、化疗已经被特殊指明用于进 展期和不适宜手术的结直肠癌病人 n对不能手术的肝转移或晚期肿瘤患者可 起到缓解症状，延长生命的作用 生 物 学 治 疗 n免疫治疗 n基因治疗 n干细胞治疗 自然人群筛检策略 自然人群的分类 自然 人群 高危人群 一般危险人群 本人患过大肠癌/大肠腺瘤 本人患过女性生殖器官肿瘤 本人患过重症溃结十年以上未愈 直系亲属2人,或一个1cm腺瘤：每年1%癌变；20年累计为24% Gastroenterol 1987;93:1009 n3个；1cm；绒毛状；高度 异型增生连续3年镜检 n增生性息肉：10年一次肠镜 Gastroenterol 2006;130:1872-1885 溃疡性结肠炎(UC)恶变 116篇报告的荟萃分析： UC恶变率为3.7%，我们资料 为 0.87%(2/327) UC恶变的危险因素： 长期不愈10年为2%；20年为8%；30年为18% 病变范围直肠为1.7；左半为2.8；全肠炎为 14.8% 有CRC家族史高于无家族史的一倍 伴原发性硬化性胆管炎20年累计癌发生率为33% Gastroenterol 2006;130:1634- 1648 溃结的肠镜监视注意事项 n扁平的炎性黏膜:每10cm,直、乙结肠每5cm活检4块 n每套标本分放 n取材可疑或隆起样病变 n也要在可疑病变基底的扁平黏膜取活检 n监视肠镜前应用药抑制活动性炎症 n用细径肠镜检查有狭窄的Crohn病结肠镜 n因狭窄肠镜不能通过的Crohn病，应用细胞刷检或钡灌 Gastroenterol 2006;130:1634-1648 降低溃结发生CRC的危险 n每年肠镜随访：降低45-67%的危险 n应用5-ASA：降低53-75%的危险 n应用叶酸和去氧胆酸有一定程度降低 Gastroenterol 2006;130:1634-1648 大肠癌癌前病变的干预性治疗 1.无效干预： 维生素C，饮食干预，全麦加胡萝卜素，全麦 及维生素C、E，熊去氧胆酸 有效干预： 钙剂，硒，NSAIDs 非甾体抗炎药物(NSAIDs)对肿瘤性 病变治疗的历史 1983年Willi