肺结核的外科治疗讲述课件

肺结核的外科治疗 石河子医学院 l肺结核的外科治疗已有近百年历史。20世纪40 年代以前，曾广泛应用萎陷疗法。自发现有效 的抗结核药物使选择性切除肺结核病灶能安全 进行。在80年代和90年代，外科手术治疗已不 占主要地位。但90年代末，随着肺结核病人增 加，耐药的病例增多，手术治疗又有增加的趋 势。 一肺切除术 l（一）肺切除术适应证 l1肺结核空洞 l 厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层 有坚韧的纤维组织，不易闭合； l 张力空洞，支气管内有肉芽组织阻塞引流不 畅； l 巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多，空洞 周围纤维化并与胸膜粘连固定，不易闭合； l 下叶空洞，萎陷疗法不能使其闭合。 l2结核性球形病灶(结核球) l 直径大于2cm时干酪样病灶不易愈合，有时溶解液 化成为空洞，故应切除。有时结核球难以与肺癌鉴别 ，或并发肺泡痛或瘢痕组织发生癌变，故应警惕及早 作手术切除。 l3毁损肺 l 肺叶或一侧全肺毁损，有广泛的干酪病变、空洞 、纤维化和支气管狭窄或扩张。肺功能已基本丧失， 药物治疗难以奏效。且成为感染源，反复发生化脓菌 或霉菌感染。 一肺切除术 一肺切除术 l4结核性支气管狭窄或支气管扩张瘢痕狭窄 可造成肺段或肺叶不张。结核病灶及肺组织纤 维化又可造成支气管扩张，继发感染，引起反 复咳痰、咯血。 l 5反复或持续咯血 经药物治疗无效，病情危 急经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将 出血病肺切除以挽救生命。 一肺切除术 l6其他适应证 l 久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复 发作，病灶比较集中在某一肺叶内； l 胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑 切除治疗； l 诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不 明的肺不张。 一肺切除术 l(二)禁忌证 l 1肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状 重他部位出现新的浸润性病灶。血沉等基本指 标不正常 。 l 2一般情况和心肺代偿能力差。 一肺切除术 l3临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将 严重影响病人呼吸功能者。年龄大不是禁忌证 应根据生命重要脏器的功能决定手术。 l 4合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗 结核治疗，病情仍在进展或恶化者。 一肺切除术 l(三)术前准备及术后处理 l1、术前检查，控制感染，支持疗法 l2、由于多数病人已经长期应用多种、量大的 抗结核药物治疗，因而需要洋细询问、统计、 分析后，定出初步手术时机和方案。有耐药性 的病人，应采用新的抗结核药物作术前准备， 必要时静脉滴注。 一肺切除术 l3痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支 气管内膜结核。有内膜结核者应继续抗结核治 疗，直到控制稳定。 l 4术后继续抗结核治疗至少6-12个月。若肺 切除后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶， 宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。 一肺切除术 l(四)并发症 l 1支气管胸膜瘘 结核病病人的发生率显 然比非结核病者为高。原因有： l支气管残端有内膜结核，致愈合不良； l残端有感染或胸膜腔感染侵蚀支气管残端， 引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开； l 一肺切除术 l支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离 过多致供血受损；或残端缝合后来妥善覆盖有 活力的带蒂软组织促进愈合；或残端过长，致 分泌物潴留感染；或术后残腔未妥善处理；或 支气管残端闭合不良，致发生残端瘘， 一肺切除术 l若胸膜腔内有空气液平。经排液1014天后仍持续存 在，加上病人有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时 加剐，咳出血性痰液，应疑及并发支气管胸膜瘘。向 胸膜腔内注入美蓝液1-2ml后，如病人咳出蓝色痰液即 可确诊。 l 瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。早期可重新手术 修补瘘口先将残端解剖游离，将支气管口上的上皮 去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的组 织下。较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内 液体。若引流4-6周瘘口仍不闭合需按慢性脓胸处理 。 一肺切除术 l2顽固性含气残腔 l 大都并不产生症状，此腔可保持无菌， 可严密观察和采用药物治疗，经几个月逐渐消 失。少数有呼吸困难、发热、咯血或持续肺泡 漏气等征象，则需按支气管瘘处理。 l 3脓胸 结核病肺切除后遗留的残腔易并发感 染引起脓胸，其发病率远较非结核病者为高。 一肺切除术 l4结核播散 l若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，严格 掌握手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本 并发症并不多见。相反，痰苗阳性痰量多，活动性结 核未能有效控制，加上麻醉技术、术后排痰不佳以及 并发支气管瘘等因素，均可导致结核播散。 l上述各并发症常互相影响，较少单独发生。故应注意 结核病治疗的整体性，方能获得较好疗效。 二胸廓成形术 l胸廓成形术是一种萎陷疗法，即切除多根肋骨 ，使胸壁向肺塌陷，压缩病肺组织，使其得以 静息，有利于组织愈合。同时，减缓该部血液 和淋巴回流，减少毒素吸收，并产生局部缺氧 ，不利于结核菌繁殖。压缩肺组织可使空洞壁 靠合，促使组织愈合。 二胸廓成形术 （一）适应证 1、上叶空洞，不能耐受肺切除术 2、上叶空洞，中下叶亦有病灶 3、一侧广泛结核，不能耐受全肺切除术 4、肺结核合并脓胸或支气管胸膜瘘不能耐受 全肺切除术 二胸廓成形术 （二）禁忌证 1、厚壁空洞、张力空洞、中下叶空洞 2、结核球及合并支气管扩张 3、青少年患者术后可引起畸形 E END 人有了知识，就会具备各种分析能力， 明辨是非的能力。 所以我们要勤恳读书，广泛阅读， 古人说“书中自有黄金屋。 ”通