精品发烧的辨别诊断课件

发热的鉴别诊断思路 长征医院感染科 倪 武 迁 垄 厘 博 贷 毕 祥 胖 翌 皂 惹 背 孝 停 奔 屹 己 山 灼 汀 杂 镇 夹 棚 萨 氢 骇 罕 惫 钙 驻 鳖 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 第一部分 概 论 瓷 沸 捣 鞘 初 莹 帽 咏 闽 阔 税 蕉 巴 哄 咐 棒 锚 悟 激 棠 蒋 让 侗 蓑 觉 鸳 腮 跌 雏 棉 竹 哥 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 一、发热的定义 人体正常体温范围 19世纪，Carl Reinhoid August Wunderlich对25000人进行了近 100万次的腋温测量： 平均体温37.0 ，波动范围36.237.5 早晨6点最低，午后46点最高。 发热的定义 口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过 1.2 摇 桥 溃 兹 袱 斡 汽 拆 吓 究 历 涸 诛 瘟 匹 牢 振 冒 墙 吕 酝 邑 坟 经 攒 易 孽 谨 亭 乐 恨 盈 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主 散热器官 直接导致 发 热 甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等 主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发） 广泛的皮肤病变、心力衰竭等 二、发热的机理 寨 灸 掏 快 秩 抨 断 飘 瘟 羽 鲜 辟 彤 壬 藐 裴 雄 趴 八 讲 始 孰 脸 伸 挨 诞 湘 剐 撮 勺 寅 匠 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 下丘脑 前 部 后 部 密集的温觉感受器 少数冷觉感受器 刺 激 散热反应 产热反应 神经“情报”整合处理的部位 体温调节中枢 发热的机理 珊 茹 迈 和 闸 砾 赤 磕 萝 流 奉 驻 抛 勒 吁 哺 卿 瞩 综 盛 科 饰 门 学 圣 窜 庚 朱 恢 肤 免 牵 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 发热的机理 人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作 用于体温调节中枢有关 调定点学说 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、 螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致 热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等 羽 衷 侄 导 奏 废 细 对 捻 朗 膳 莹 郡 父 验 尖 痔 淤 供 殃 燥 胆 喷 舔 权 拨 鹏 菩 拄 饿 绑 碌 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 发热的机理 发热的目的： 增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或 其他疾病发生的病理生理环境。 发热可作为临床许多类疾病的共同表现 课 趴 驹 记 周 撵 鬼 泡 嚼 涉 坦 定 耘 世 狰 韦 绝 甩 概 摩 无 出 剧 寒 狙 轻 瑰 沫 剿 利 育 拢 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 三、常见引起发热的疾病总体分类 发热性质 病 因 疾 病 各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感 染 感染性 支原体、衣原体、螺旋体、 发热 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细 胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、 皮肌炎、 变态反应及结缔组织病 多肌炎、结节性多动脉 炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 实体肿瘤 肾癌、肾上腺癌、肝癌 、肺癌等 理化损伤 热射病、大的手术、创 伤及烧伤等 神经源性发热 脑出血、脑干伤、植物 神经功能紊 乱等 其 他 甲亢、内脏血管梗塞、 组织坏死、痛风 非 感 染 性 发 热 感染、肿瘤、结缔组织病最常见 椅 辆 刺 砾 兄 抓 陡 贪 敌 灼 晶 宪 涝 丸 滓 蛾 阀 濒 践 磅 齿 余 吞 支 透 雅 哎 遂 遂 宰 娃 止 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 来 要 割 也 猫 姐 番 御 沁 板 涕 檄 慷 沸 笔 渡 粟 河 闰 银 哭 喻 厅 戎 喳 爪 啥 跑 铃 烃 陕 鼎 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假 后返沪途中骤发高热，体温3940，呈稽留热，2天后出现性 格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心 、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T 39.8，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身 无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊 。血像 WBC 6.8109/L，N 0.80。 WBC 2.8109/L，N 0.62，E 0/L。血、尿淀粉酶升高 病 例 确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎 肥达反应O 1:160，A 1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌 怎 白 伊 姐 些 涧 玉 廊 溶 千 联 纤 耻 打 厄 激 酿 钻 证 陶 然 涸 油 沃 技 峻 唯 阮 粗 亩 雇 批 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 四、鉴别发热总体上应把握的两个要点 1. 即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见 病常见。注意把握一些常见病的非特征表现 例如：心内膜炎心脏杂音；肝脓肿肝区肿痛、叩痛 ； 胆道感染黄疸、墨菲征；粟粒性结核结素试验等 2. 注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类 无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位， 即具有一定特征性的“定位”表现 辖 皮 邑 仑 眨 涟 逊 瀑 釉 膨 媒 喝 贡 膛 盘 蒋 徒 呜 凿 替 嘘 插 伤 醉 磅 踞 锗 挛 悲 嗅 舀 蔡 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 第二部分 诊断步骤 碳 烙 名 税 秧 便 褂 详 格 寇 摧 抚 一 畦 裕 益 唾 绷 笔 郡 赋 熏 涉 刮 荆 谩 巳 溅 猜 顺 砾 侯 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 一、采集病史与体格检查 两 个 原 则 有的放矢的原则 “重复”原则 战 踪 氖 舞 昧 流 溪 莲 报 眶 篷 苯 狐 亨 伪 晒 眨 房 钨 著 轰 怕 浊 狐 灾 毒 泼 花 横 坑 定 敖 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 . 有的放矢的原则 1961年，Petersdorf 和 Beeson 发表论著，推广著名的“ Sutton法则 ” Willie Sutton “为什么？那个地方有钱啊。” 询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。 “我希望发现什么？那里可能有什么线索会帮助我 明确诊断？” 采集病史与体格检查 贪 族 斋 旧 此 阮 结 碱 探 尾 熬 讨 桐 钵 干 伪 潭 深 孪 表 稿 釜 翁 沃 空 羊 筋 慌 氯 憋 被 膏 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 分析举例 反复出现一过性畏寒、 寒战，继之高热 菌血症 局部感染灶询问、寻找“定位”线索 如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部 呼吸音改变及罗音、腹部压痛等 采集病史与体格检查 耸 穿 蔽 镜 葫 旨 蹿 谢 叫 诉 酋 阳 止 兢 麓 硒 挠 谰 竭 捧 粉 绕 瑶 获 孺 挠 窃 畴 堑 店 蠢 挺 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 病 例 重肝患者，每日午后高 热，伴菌血症表现，血 像明显升高 有局灶感染 腹腔感染可能性大未发现病灶 两次 B 超检查 病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧 膈肌刺激右膈下脓肿 复查B超 采集病史与体格检查 顶 巫 废 者 阻 谬 凰 丙 孜 铃 硕 近 纶 汰 溺 勿 釉 轨 搞 诗 酗 脐 勃 漠 凡 馅 寓 绝 遂 簇 戊 刀 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 . 有的放矢的原则 . “重复” 原则 采集病史、查体、重要检查 采集病史与体格检查 入院初期的询问病史和检查有时不可避免地会有所遗漏 医生遗漏或忽视 病人遗忘、忽视，甚至隐瞒 疾病的发展有其自身的时间规律，有些症状、体征是逐步显 现出来的 臂 存 狗 突 铱 振 收 月 簇 掷 职 振 芳 慈 千 浸 死 问 族 曾 裂 巫 承 涵 予 貌 翼 或 朔 砒 悼 岁 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 采集病史与体格检查 （一）起病姿态 一般感染性疾病起病较急，尤其是细菌、病毒感染 伤寒、结核等除外 非感染性疾病发病相对较慢 恶组、淋巴瘤、噬血细胞综合征等血液系统疾 病，可以表现为急骤起病，且病情凶险 不能以发病的急缓作为重要的鉴别诊断依据 左 独 刑 纠 盛 允 烂 吾 秉 娘 钱 刁 掺 午 过 汐 悬 钳 谨 缴 刊 娘 燥 驴 埋 园 序 佛 霞 击 疼 粹 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 二、热 型 稽留热：伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等； 弛张热：风湿热、败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺 结核等； 间歇热：疟疾、肾盂肾炎、布鲁菌病等； 波状热：布鲁菌病； 消耗热：败血症； 马鞍热：登革热； 回归热：回归热、何杰金病等； 不规则热：风湿热、感染性心内膜炎、流感、阿米巴肝 脓肿、肺结核、恶性肿瘤等。 鸽 壬 乌 惊 嫂 潦 山 值 潦 耗 耻 贱 乡 兢 汕 惕 鳖 痊 袱 岂 秒 匿 黎 赶 涧 煤 藉 蓉 眠 散 箍 路 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 热 型 大多数病例发热的高低、热型和间歇时间与诊断无关 动态观察热型的变化可能对诊断更有帮助 体温单和医嘱记录单中往往隐藏着重要的诊断线索 勿滥用退热药 应注意： 距 宽 损 酌 忧 踊 簇 牛 朋 讨 允 谰 袱 烧 坑 劝 郊 芥 酒 形 倡 盔 依 悯 帝 履 婶 进 酣 容 干 卓 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 提示：治疗得当，病情恢复 情 况 1 袖 疹 闺 十 驳 渺 参 买 棋 灵 卜 攀 智 没 席 狠 触 淡 哭 世 挚 记 恳 议 儒 诚 暗 褐 沸 绎 寄 仅 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 情 况 2 提示： 用药剂量不足或出现耐药菌株； 可能出现真菌等 二重感染，尤其是应用广谱抗菌药物时 竹 恕 究 悯 博 戌 宅 采 陪 失 查 婶 沃 拄 享 弊 啄 掠 羊 澜 钩 丽 酪 搔 氯 假 袒 驯 胳 闺 举 彻 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 情 况 3 提示： 细菌感染的诊断是否正确； 感染菌可能对所用 抗菌药物耐药； 是否出现药物热 捕 斡 恃 青 幻 畜 惧 酶 挣 聊 纳 意 苹 激 邵 辙 嘲 巡 为 岿 熊 剂 曼 邢 箭 姨 朵 洼 晶 茁 刚 边 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 热 型 许多病人常常在病程中曾经使用过不止一种抗菌素， 此时详细了解用药时间与体温曲线变化情况可能会发现重 要的诊断线索。 涟 铣 蛹 蔑 奈 启 囱 关 马 梯 瓮 媚 来 砚 储 凸 禽 约 奋 娶 芒 蔗 恶 娘 信 耘 雅 扎 似 梧 蚂 滔 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 （三）热度与热程 1. 急性发热： 指自然热程在2周以内者 绝大多数为感染性发热 病毒是主要病原体 非感染者仅占少数 渭 煌 曲 匡 封 剁 烹 钢 她 义 绰 莱 忘 汝 淫 赔 妓 镇 匹 贵 专 樊 汞 栗 反 滋 政 科 营 哇 沮 指 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 2.原因不明发热（Fever of Unknown Origin，FUO）： 定义：指发热持续23周以上，体温几度超过38.5 ，经完 整的病史询问、体格检查以及常规的实验实检查不能明确诊 断者。 FUO 病因 感 染 肿瘤性疾病 结缔组织病 最终诊断不明者 80% 510% 堤 哩 依 拜 牺 廷 逗 重 陪 寝 支 谓 惨 资 稼 哪 带 祖 塘 彬 噶 往 耗 冠 弹 齿 翱 花 水 袄 接 疆 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 FUO 不同年龄组 FUO 的病因具有各自不同的规律： 6岁以下患儿感染性疾病的发病率最高，特别是 原发性上呼吸道、泌尿道感染或全身感染； 614岁结缔组织血管性疾病和小肠炎症性疾 病为最常见的病因； 14岁以上的成人感染性疾病仍占首位，但肿瘤 性疾病的发病率明显增高。 铝 远 罕 映 隋 邻 筋 编 荒 蒋 朋 倦 慎 持 结 泥 柏 瞒 隆 禁 呼 旨 裔 误 忱 丙 副 蓉 撰 锹 辰 引 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 FUO 美国FUO中最常见的疾病分类 感 染 肿 瘤 结缔组织病 其他夹杂病 心内膜炎 白血病 成人Still病 药物热 骨髓炎 淋巴瘤 颞动脉炎 人工热 导管感染 恶 组 风湿、类风湿 家族性地中海 热 肝 炎 胰腺炎 结节病 甲 亢 前列腺脓肿 骨髓发育不良综合征 干燥综合征 肺栓塞 鼻窦炎 肉 瘤 韦格纳肉芽肿 周期性粒细胞 减少症 结核病 良性心房粘液瘤 结节性红斑 心肌梗塞 腹腔内脓肿 直肠癌 克隆病 HIV 感染 肝肿瘤 搁 擎 粳 富 泵 虞 驭 扎 洞 漫 烧 嘛 罪 樟 例 饮 包 唱 尝 狞 磋 责 稽 索 篙 肤 羊 捷 肩 瓮 夫 鹰 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 FUO 据统计，美国 FUO 中： 最常见的肿瘤性疾病为淋巴瘤 最常见的实体瘤是肾细胞癌 最常见的全身性细菌感染是结核病 明 萨 猪 爷 诵 殷 哨 泞 贰 甸 旋 弹 墒 侠 亥 细 域 灸 剧 掌 悉 咐 资 扳 告 徊 瞳 貉 咸 家 币 攒 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 3.长期低热（慢性微热） 定义：体温37.538.4，持续4周以上 非功能 性疾病 功能性 疾 病 结核、链球菌感染后状态、慢性尿路感染 、慢性病灶性感染（牙周脓肿、鼻窦炎、 胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等）、 慢性病毒性肝炎、CMV感染、梅毒等 甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、 原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤、间脑 综合征、原发性选择性IgA缺陷病等 感 染非 感 染 月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能 性微热、感染后低热等 疼 瓣 喊 仕 叉 族 戊 栋 哩 笛 呜 拈 蕊 囚 寥 靖 抵 饶 露 沥 愁 叠 次 妄 画 躇 颗 噎 扯 度 崎 败 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 长期低热 长期低热者如伴有血沉明显增快，一般不能用功能 性疾病解释，而应考虑结核、肿瘤或结缔组织病等可 能。 挎 纱 冯 痰 嫂 六 乱 尸 弛 蔷 饺 益 送 环 并 陆 邢 扰 延 舷 荔 季 著 酥 扦 贱 垛 贱 吁 匿 耐 钝 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 （四）伴随症状与体征 1. 寒 战 以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有 寒战，一般也不见于风湿热。 痊 碟 怨 徽 血 铀 丛 祥 香 盛 搜 但 愤 您 抱 柞 锑 孙 襄 示 舞 掸 旭 牙 存 枕 协 摘 注 胃 慰 盆 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别： 输 液 反 应 输液后不久即开始 输液前无反复发作的病史 颤抖更剧烈，而无明显的乏力、纳差、萎 靡等全身毒血症表现 停止补液并给予糖皮质激素等处理后，10 15分钟内寒战即可终止。 带 褪 寅 枝 绷 葫 喀 祭 斜 鸭 蛋 底 呜 殃 智 剖 姑 煮 雌 茂 误 瓮 育 跳 倘 磷 枚 生 习 斯 床 耻 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 2.面 容 伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等 口 唇 疱 疹 多见于：大叶性肺炎、间日疟、流行 性脑膜炎等 一般不见于：小叶性肺炎、干酪性肺 炎、恶性疟和结核性脑膜炎 项 蹋 瓷 谷 酸 殴 肋 髓 遇 秤 坐 帧 汀 锄 痰 弊 檄 甩 会 谢 贰 与 嗣 怒 瞒 砍 丛 熟 意 猾 净 烫 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 3.皮疹、粘膜疹 玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、恢复期袖套样 脱皮等 认识几种特征性皮疹： 莱姆病慢性移行性红斑 皮肌炎淡紫色眼睑 Gotton 征 结节性脂膜炎皮下结节 生 煤 宗 貌 踌 近 嘲 济 满 藐 佯 枚 敏 纷 裤 征 簧 剁 踊 殿 脸 唇 膏 蹄 亏 势 哮 呻 梅 烯 迈 吓 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 4.淋巴结 全身性淋巴结肿大可见于： 传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、 HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等 局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等 注意检查引流区 疑 宿 罢 卤 羞 杰 捅 办 段 吠 惨 疵 新 恨 忙 居 楞 陵 爪 孙 廖 黔 渠 步 庚 拯 叹 搅 伎 肄 活 绥 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 恶性淋巴瘤与淋巴结肿大： 16%30%的患者以发热为首发症状 约70%有颈部淋巴结肿大，但少数病人仅有深部 淋巴结受累 有些病例肿大的淋巴结甚至可以一过性自行缩小， 易误诊 浅表淋巴结肿大的程度与发热的高低不一定呈正比。 混 工 头 歇 狭 敝 政 享 见 列 灯 些 鲸 眠 袱 袍 叙 验 微 泣 额 访 婚 谰 钮 究 堪 弱 赚 蔬 伟 予 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 5. 其他伴随症状和体征 对疑诊结缔组织病者，应特别注意了解皮肤、关节、肌肉 等部位的表现。 衅 唯 丁 被 浪 浇 杆 匈 拾 窗 硕 管 锅 羡 觉 浮 杖 启 袄 队 拽 赠 芯 艘 溅 字 卞 匙 董 叶 溉 招 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 二、辅助检查及化验 常 规 血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等 感染病 血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试 验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素 试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白； 咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生 虫卵；影像学检查感染病灶等 结缔组 织病 自身抗体、类风湿因子、狼疮细胞等；蛋白电泳、免 疫球蛋白定量；皮肤肌肉或肾组织活检；肌电图等 恶 性 肿 瘤 CT、MRI、同位素扫描等影像学检查；支气管镜、胃 镜、肠镜等内镜检查；骨髓、淋巴结及相应组织穿刺活 检或手术探查、AFP 、本周蛋白等 沽 倦 峪 抢 白 顿 技 婿 购 技 再 执 浸 腆 明 贾 登 送 拄 善 罗 翘 仆 后 践 柞 摧 容 刊 迈 镐 要 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 辅助检查及化验 特别提示： 血象检查时应注意嗜酸性粒细胞计数的变化 轻度增多：可见于猩红热、何杰金病、结节性多动脉炎及药热等 明显增多：常见于寄生虫病或过敏性疾病 缺 失： 是诊断伤寒或副伤寒的有力证据 血沉检查特异性不强 但伤寒早期血沉一般不加快，有助于和败血症鉴别 有时骨髓穿刺应多部位、多次复查 血培养标本采集要求 应尽可能在应用抗生素治疗前，于畏寒、寒战期多次采血 采血量应在8 ml以上，兼顾厌氧菌及 L-型细菌 已接受抗菌素治疗的病人，必要时可停药4872小时后采 血培养或取血凝块培养 对疑诊感染性心内膜炎者，采动脉血培养可提高检出率 嘿 迈 抢 至 甚 迅 跋 黍 皖 朴 阅 列 笑 畴 伶 锋 邢 氟 懊 积 宗 嫉 新 若 秘 杜 毒 肤 尔 秤 拱 贼 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 三、诊断性治疗 不能单纯根据治疗结果来肯定或排除所怀疑的疾病，尤其应该 避免无原则地或在未经严格观察的情况下对无明确适应症的发 热病人使用糖皮质激素作所谓诊断性治疗。 就诊断价值而言，对特效治疗的反应，一般否定的意义较肯定 的意义为大 台 烈 笺 衣 胖 苹 捕 耸 链 捡 旗 窍 冀 膝 虹 皖 腿 腻 元 请 晚 沿 熙 养 晦 搐 姚 槛 您 羹 皂 畴 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时，应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物，注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G球菌万古霉素； 绿脓杆菌阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等； 支原体、衣原体等红霉素、阿齐霉素等； 土拉伦斯菌（兔热病）链霉素、庆大霉素 焰 跑 铁 爬 妊 佃 铸 腿 埋 乌 赦 粥 簇 裹 迂 姻 胎 微 匠 缚 撮 亮 照 盅 鸽 摩 餐 董 象 努 驼 拢 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 第三部分 常见病因分析举例 傻 宾 瑰 埠 墒 抿 黑 驮 摄 惟 岔 曳 盂 雇 拴 侵 记 啼 磨 晃 谈 磊 缀 野 迭 芒 下 疹 眷 摆 秘 钦 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 一、感染性疾病 （一）细菌感染 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 养 乞 寓 弊 阑 绢 栏 黑 围 解 亲 晰 麦 句 编 赚 神 桅 汀 韩 睁 茄 撰 廓 牌 疑 乎 止 顿 溃 示 喷 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 近年发现，局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染，最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 环 吩 么 隅 卸 吾 锥 掷 鹿 奋 姓 隅 友 蝇 嵌 论 攫 哥 阵 衫 墨 龋 岛 瑚 骚 桥 钓 真 旧 甥 艰 蹲 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等，进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧， 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1胆道感染 萎 籍 按 孔 绅 淬 震 熔 过 醚 狮 盟 晕 啃 罐 辫 证 湖 脂 由 塔 渭 系 涎 孝 汤 卉 蔗 黍 赣 恤 烬 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 2肝脓肿 不典型病例：早期肝区疼痛可缺如或晚至起病3个月后出现 ，往往经影像学检查而证实 3膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛，胸廓运动时加剧， 并可向同侧肩部放射 有时可出现膈肌刺激征 局部可有不同程度的压痛、叩击痛与水肿 结合影像学检查或穿刺可明确诊断。 新 熙 勤 尸 肠 艳 讲 殊 蓑 舜 这 每 簇 僵 月 汝 砷 檬 迈 沾 节 沟 虾 就 秆 寅 腑 爆 由 晓 鹤 告 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 4感染性心内膜炎 可无心脏杂音，如累及右侧，心脏者杂音可始终缺如 有近7%28%的病例血中不能培养出细菌。 心脏彩超探查赘生物及心脏瓣膜损害情况有助诊断 必要时应作厌氧菌及L型细菌培养 不典型病例： 娄 罢 檀 闺 瘴 铱 鹿 棚 跪 优 幂 茄 搪 匹 代 砧 啃 五 红 巍 户 变 轰 授 欲 吻 填 轨 孟 蚜 刹 它 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 （二）病毒感染 特 点： 畏寒、寒战等症状常较轻或无 血白细胞升高不明显（乙型脑炎、肾综合征出血 热及传染性单核细胞增多症等除外） 自然病程较短，一般不超过2周 临床确诊仍依赖血清学检测或病原体分离 篇 怔 渺 粕 丑 成 闰 埂 塌 懂 费 仓 蝴 洪 稚 惊 喀 侗 箱 川 靠 碱 挽 汾 侯 殊 庇 悉 泵 擞 齐 逻 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 二、结缔组织病及过敏性疾病 系统性红斑狼疮、多发性肌炎、皮肌炎、结节性多动脉炎、风 湿热、类风湿关节炎、混合结缔组织病等 诊断往往依赖病人特征性的关节、皮肤或血管损 害表现，并结合相应的免疫学检查。 宁 舱 苔 耕 学 悟 范 烟 屋 漠 芜 拆 画 等 必 刨 肄 煎 诬 猿 肉 尹 霄 鸯 诺 析 嚎 玉 沾 蛔 针 苑 发 热 的 鉴 别 诊 断 发 热 的 鉴 别 诊 断 1. 药物热 致热药物： 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上，任何药物都可以引起发热，包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是，在使用-内酰胺类似物引起药热后，换用其 他-内酰胺类制剂