临床医学硬膜外分娩镇痛对产程和分娩方式的影响课件

硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛对对产程和产程和 分娩方式的影响分娩方式的影响 北京大学第一医院 王东信 内内 容容 n n 分娩疼痛分娩疼痛及其危害及其危害 n n 常用的分娩镇痛方式常用的分娩镇痛方式 n n 硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与产程 n n 硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与分娩方式 n n 硬膜外分娩镇痛与新生儿结局硬膜外分娩镇痛与新生儿结局 Transmission of labor pain N Eng J Med. 2003;348(4):319332 Labor pain during different stages of laborLabor pain during different stages of labor Somatic pain S2-S4 Visceral pain T10-L1 N Engl J Med 2003;348:319-332 分娩疼痛的程度分娩疼痛的程度 Melzack, R. The myth of painless childbirth (The John J. Bonica Lecture). Pain. 1984;19:321337 n分娩可能是妇女一生中所经历的最痛苦的 事件 Melzack R. The myth of painless childbirth (the John J. Bonica lecture). Pain 1984;19:321-37. 分娩疼痛的近期危害分娩疼痛的近期危害 n分娩的疼痛可导致产程停滞 n产程停滞可导致母亲耗竭和/或胎儿窘迫 剖宫产率增高 n对分娩疼痛的恐惧剖宫产率增高 发展中国家的剖宫产率发展中国家的剖宫产率 Social Science 30:235-241 Am J Obstet Gynecol 2010;202:65.e1-6 Proportion of caesarean deliveries by four classifications and countries Lancet 2010; 375: 49099 高剖宫产率改善了母婴预后？高剖宫产率改善了母婴预后？ n n 9709597095个母亲的个母亲的 106546106546次分娩次分娩 (91% (91% 覆盖率覆盖率) ) Lancet 2006; 367: 181929 剖宫产率与剖宫产率与 母亲死亡率母亲死亡率/ / 并发症指数并发症指数 Lancet 2006; 367: 1819 29 剖宫产率与剖宫产率与 新生儿死亡率新生儿死亡率 ( (每每10001000次分娩次分娩) ) Lancet 2006; 367: 1819 29 剖宫产率与新生儿剖宫产率与新生儿ICUICU停留与早产停留与早产 Lancet 2006; 367: 181929 n n 高剖宫产率并不一定改善母婴的围产期预高剖宫产率并不一定改善母婴的围产期预 后，反而可能带来危害后，反而可能带来危害 Lancet 2010;375:490 - 499 BJOG 2009;116:577583 Memory of labor pain after birth BIRTH 30:1 March 2003 第一产程的剧烈疼痛是发生产后精神创伤的独立危第一产程的剧烈疼痛是发生产后精神创伤的独立危 险因素险因素 n产后急性痛评分越高 8周后抑郁评分越高 J.C. Eisenach et al. Pain 140 (2008) 8794 分娩痛灾难化评分与日常生活活动能力恢复 严重分娩疼痛降低产后日常生活能力的恢复 European Journal of Pain 13 (2009) 312316 分娩疼痛的远期危害分娩疼痛的远期危害 n n 产程产程或分娩期间的剧烈疼痛对母亲具有长或分娩期间的剧烈疼痛对母亲具有长 期不良影响期不良影响 n n 18471847年年, , 苏格兰产科医生苏格兰产科医生SimpsonSimpson给分娩妇给分娩妇 女吸入乙醚以控制分娩痛女吸入乙醚以控制分娩痛 Simpson W. The works of Sir J.Y. Simpson. Edinburgh, Scotland: Adam and Charles Black, 1871. Moir DD. Extradural analgesia for caesarean section. Br J Anaesth 1979; 51: 1093 “ “让母亲清醒而无痛让母亲清醒而无痛 地分娩是医学的最高追求地分娩是医学的最高追求 ” 内内 容容 n n 分娩疼痛分娩疼痛及其危害及其危害 n n 常用的分娩镇痛方式常用的分娩镇痛方式 n n 硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与产程 n n 硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与分娩方式 n n 硬膜外分娩镇痛与新生儿结局硬膜外分娩镇痛与新生儿结局 理想的分娩镇痛理想的分娩镇痛 n n 对母子安全无影响对母子安全无影响 n n 易于给药易于给药, ,起效快起效快, ,作用可靠作用可靠 n n 不影响宫缩及产程不影响宫缩及产程 n n 产妇清醒可参与分娩过程产妇清醒可参与分娩过程 n n 必要时可满足手术需要必要时可满足手术需要 Wong CA. Labor analgesia: is there an ideal technique? Anesth Analg. 2009 Aug;109(2):296-8. N Engl J Med 2010;362:1503-10 Anesth Analg. 2009 Aug;109(2):296-8 Epidural Analgesia Combined Spinal-Epidural Analgesia 最常用、最接近理想的分娩镇痛方式 诱导用药诱导用药 诱导量诱导量5-15 mL5-15 mL；两药合用时剂量减少；两药合用时剂量减少 International Journal of Womens Health 2009:1 139154 维持用药维持用药 维持药量为维持药量为8-15 mL/h8-15 mL/h International Journal of Womens Health 2009:1:139154 中华麻醉学杂志 2003;23:268-271 北大医院从2001年起开展规模化分娩镇痛 我院分娩镇痛方法我院分娩镇痛方法 n n 宫口开大宫口开大 1cm1cm：L2-3L2-3穿刺穿刺 n n 初始剂量：初始剂量：0.1%0.1%罗哌卡因罗哌卡因+0.5g/ml+0.5g/ml舒芬太舒芬太 尼（尼（10-15ml10-15ml） n n PCEAPCEA：0.08%0.08%罗哌卡因罗哌卡因+0.4g/ml+0.4g/ml舒芬太舒芬太 尼尼100ml100ml（6, 15, 246, 15, 24） n n 宫口开至宫口开至10cm10cm：停止使用镇痛泵：停止使用镇痛泵 n n 胎儿娩出后继续使用镇痛泵至分娩结束胎儿娩出后继续使用镇痛泵至分娩结束 分娩镇痛现状 发达国家中国 美国85% 英国90% 法国儒勒凡尔纳大学妇产 医院96% 北京大学第一医院45% 北京妇产医院30% 全国则不足1% 杨金华与于海芳, 分娩镇痛的现状和临床应用 . 中国医药指南, 2009(12) 内内 容容 n n 分娩疼痛分娩疼痛及其危害及其危害 n n 常用的分娩镇痛方式常用的分娩镇痛方式 n n 硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与产程 n n 硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与分娩方式 n n 硬膜外分娩镇痛与新生儿结局硬膜外分娩镇痛与新生儿结局 硬膜外镇痛 vs. 静脉镇痛 硬膜外分娩镇痛与产程和催产素应用硬膜外分娩镇痛与产程和催产素应用 Anesthesiology 2004; 100:1428 N Engl J Med 2005;352:655-65 早期硬膜外镇痛(4cm) vs.晚期硬膜外镇痛(4cm) N Engl J Med 2005;352:655-65 硬膜外分娩镇痛：效果与副作用硬膜外分娩镇痛：效果与副作用 N Engl J Med 2005;352:655-65 硬膜外分娩镇痛对产程的影响硬膜外分娩镇痛对产程的影响 P0.001 P0.001 P=0.67P=0.23 N Engl J Med 2005;352:655-65 n n 产程早期硬膜外分娩镇痛产程早期硬膜外分娩镇痛 pp镇痛效果更好镇痛效果更好 pp缩短产程缩短产程 N Engl J Med 2005;352:655-65 n n 12,79312,793例初产妇随机接受例初产妇随机接受 pp早期硬膜外分娩镇痛早期硬膜外分娩镇痛( (宫颈扩张宫颈扩张1.0cm)1.0cm) pp晚期硬膜外分娩镇痛晚期硬膜外分娩镇痛( (宫颈扩张宫颈扩张4.0cm)4.0cm) Anesthesiology 2009; 111:87180 P = 0.84 Anesthesiology 2009; 111:87180 P = 0.92 Anesthesiology 2009; 111:87180 P = 0.35 Anesthesiology 2009; 111:87180 P = 0.53 Anesthesiology 2009; 111:87180 P = 0.44 Anesthesiology 2009; 111:87180 n n 早期早期( (潜伏期潜伏期) )硬膜外分娩镇痛不延长产程硬膜外分娩镇痛不延长产程 Anesthesiology 2009; 111:87180 硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛 vs. vs. 无镇痛无镇痛 镇痛效果镇痛效果 硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛vs.vs.无镇痛与产程无镇痛与产程 硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛vs. vs. 无镇痛与产程无镇痛与产程 活跃期停滞的相关因素活跃期停滞的相关因素( (单因素分析单因素分析) ) 活跃期停滞的相关因素活跃期停滞的相关因素( (多因素分析多因素分析) ) 接受分娩镇痛（OR 3.003，95% CI 2.048-4.402，P0.001 ） n n 与无镇痛相比，硬膜外分娩镇痛与无镇痛相比，硬膜外分娩镇痛 pp延长产程延长产程( (第一和第二产程第一和第二产程) ) pp增加活跃期停滞发生率增加活跃期停滞发生率 pp增加第二产程延长发生率增加第二产程延长发生率 内内 容容 n n 分娩疼痛分娩疼痛及其危害及其危害 n n 常用的分娩镇痛方式常用的分娩镇痛方式 n n 硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与产程 n n 硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与分娩方式 n n 硬膜外分娩镇痛与新生儿结局硬膜外分娩镇痛与新生儿结局 硬膜外镇痛 vs. 静脉镇痛 硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与分娩方式 Anesthesiology 2004; 100:1428 硬膜外分娩镇痛与剖宫产硬膜外分娩镇痛与剖宫产 Anesthesiology 2004; 100:1428 N Engl J Med 2005;352:655-65 早期硬膜外镇痛(4cm) vs.晚期硬膜外镇痛(4cm) n n 产程早期硬膜外分娩镇痛产程早期硬膜外分娩镇痛 pp不增加剖宫产率不增加剖宫产率 N Engl J Med 2005;352:655-65 Anesthesiology 2009; 111:87180 早期(1cm) vs. 晚期(4cm)硬膜外镇痛 n2001年8月至2004年10月，回顾性研究 p腰-硬联合镇痛(1482例) p硬膜外镇痛(1111例) p无镇痛4078例 刘玉洁，等。中华妇产科杂志2005年6月第40卷第6期 椎管内分娩镇痛 vs. 无镇痛 分娩镇痛与分娩方式分娩镇痛与分娩方式 刘玉洁，等。中华妇产科杂志2005年6月第40卷第6期 硬膜外分娩镇痛硬膜外分娩镇痛vs.vs.无镇痛与分娩方式无镇痛与分娩方式 产钳助产的相关因素产钳助产的相关因素( (单因素分析单因素分析) ) 产钳助产的相关因素产钳助产的相关因素( (多因素分析多因素分析) ) 接受分娩镇痛（P=0.094） 剖宫产的相关因素剖宫产的相关因素( (单因素分析单因素分析) ) 剖宫产的相关因素剖宫产的相关因素( (多因素分析多因素分析) ) 接受分娩镇痛(OR 0.489，95% CI 0.384-0.621，P0.001) n n 与无镇痛相比，硬膜外分娩镇痛与无镇痛相比，硬膜外分娩镇痛 pp减少剖宫产率减少剖宫产率 pp可能增加器械产率可能增加器械产率 内内 容容 n n 分娩疼痛分娩疼痛及其危害及其危害 n n 常用的分娩镇痛方式常用的分娩镇痛方式 n n 硬膜外分娩镇痛与产程硬膜外分娩镇痛与产程 n n 硬膜外分娩镇痛与分娩方式硬膜外分娩镇痛与分娩方式 n n 硬膜外分娩镇痛与新生儿结局硬膜外分娩镇痛与新生儿结局 硬膜外镇痛 vs. 静脉镇痛 硬膜外镇痛硬膜外镇痛vs.vs.静脉镇痛与新生儿状况静脉镇痛与新生儿状况 Ane