卒中的血压管理课件

卒中的血压管理 首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 张茁 E-mail: M.P:Tel: 01064456759 流行病学 高血压/脑卒中-指南（一、二级预防） 急性缺血性卒中的血压管理 颅内外血管狭窄的血压管理 脑出血的血压管理 Lancet Neurol 2009; 8: 35569 卒中类类型 Lancet Neurol 2009; 8: 34554 年龄龄、性别调别调 整卒中死亡率 结论 过去40年间全球卒中发病率差别加大，高收入国 家卒中发病率减少42，低或中等收入国家增加 100。低收入国家受累更重。 从2000年到2008年，中低等收入国家卒中的发生 首次超过高收入国家20。 用目前人群心血管危险因素的发生率不能预测总 体卒中的死亡和疾病负担，也不能解释低收入国 家的更大的疾病负担。 对于中低收入国家控制卒中应该列入政府工作日 程了。 Lancet Neurol 2009; 8: 35569 Zhu Chen, The Third National Survey on the cause of death. Ministry of Health, Peoples Republic of China. Peking Union Medical University Press 2008 20042005年中国死亡率居前5位的疾病（1/100000） 中国死因顺位 恶性肿瘤 缺血性卒中占卒中85% Dong Zhao et al. Stroke 2008;39:1668-1674. 卒中缺血性卒中 比例 男性女性总计男性女性总计 2000353.1199.8275.8291.8164.8227.782.5% 2002325.9231.9279.1279.7194.2237.084.9% 2004291.1205.3248.3242.2183.5213.285.9% 25-74 岁人群年龄标准化的卒中发病率（1/100 000） MONICA项目-中国 我国是全球卒中的第一大国 中国3个城市的卒中发病率 Stroke. 2006;37:63-68 我国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人 World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. /cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/ 每年因卒中死亡的人数（万） 3个国家每年卒中死亡人数 中国 印度 俄罗斯 年龄校正的发病率（/10万人年） 北京 长沙 上海 0 20 40 60 80 100 120 140 160 0 50 100 150 200 76.1 150 135 165 77 51 我国卒中患者多合并高血压 中国脑卒中预防复发的多中心研究 Prevention of Recurrences of Stroke Study in China PRESS - China 74.10% 73.40% 68.60% 63.20% 71.20% 56% 58% 60% 62% 64% 66% 68% 70% 72% 74% 76% 北京市 上海市 广州市 其他城市 合计 脑血管的解剖特点决定了血压的重要性 脑动脉管壁较薄，中膜与外膜均较相 同管径的颅外动脉壁薄，故其内膜损 伤时极易引起脑血管病变。 若脑血流完全阻断持续5-10分钟，神 经细胞即发生不可逆损害。 N=2435，33个中心， 4年随访 正常人群舒张压 (mmHg)正常人群收缩压 (mmHg) Rodgers, A. et al. BMJ 1996;313:147 患者卒中风险随血压升高而增加 卒中相对风险 2.0 1.0 0.5 0.25 7580859095 120130140150160170 血压增高脑卒中患者死亡率增加 Lewington S, et al. Lancet 2002;360:190313. 120140160180 收缩压 脑卒中死亡率 (绝对危险度和95%CI) 危险年龄 （岁） 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 8089 7079 6069 5059 收缩压水平 (mmHg) 8089 7079 6069 5059 256 128 64 32 16 8 4 2 1 0 脑卒中死亡率 (绝对危险度和95%CI) 708090100110 舒张压 危险年龄 （岁） 舒张压水平(mmHg) 微小的血压升高，带来更多卒中事件 Kosbs JB. et al. J Clin Hypertens. 2008. 10:367-76. 致死及非致死性卒中患者百分数 收缩压上升 LDL-C上升 分组1： 73mg/dL 分组2： 74-94mg/dL 分组3： 95mg/dL LDL-C P=0.0395 每1mg/dL上升 收缩压 每1mmHg上升 卒中事件显著增加 P0.0001 140mmHg 140mmHg 3.63.4 3.5 1.6 2.72.7 P=0.0009 收缩压 Lewington S，et al. Lancet 2002; 360:1903-1913. 血压轻微的下降，则会带来较大心脑血管获益 降低缺血性心脏病 死亡率，7 降低卒中死亡率， 10% SBPSBP平均降低平均降低 2 mmHg，心脑血管风险降低，心脑血管风险降低10% SBP 2 mmHg 荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，12 700 000患者-年 卒中患者的降压获益 SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHg Advances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 风险降低（） 致死/非致死性 卒中 -52 -38 -21 -16 心衰 CVD 死亡 致死/非致死性 心血管事件 -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 数据来自19651985年期间， 17个大型随机对照临床试验， 47 000多例高血压患者，经过35年治疗 DBP每降低5mmHg，卒中风险降低约34% Law et al. Health Technol Assess 2003;7:1106. -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 无脑卒中病史 既往卒中病史 无脑卒中病史 既往卒中病史 高血压 正常血压 卒中患者的降压获益 正常血压的病人，也应积极控制血压 风险降低（） 2003年EUSI卒中管理指南 432.333戒烟 591.724他汀卒中/TIA 42428降压压 血压压正常+卒中 /TIA 452.231降压压 高血压压+卒中 /TIA 940.242降压压 高血压压无卒中 NNT* (避免 1次卒中发发作/ 年) ARR* (%)RRR* (%)治疗疗临临床状态态 *RRR=Relative risk reduction *ARR=Absolute risk reduction *NNT=Number-Need to TreatCerebrovasc Dis 2003;16:311337 因此，降压治疗与卒中患者获益密切相关 流行病学 高血压/脑卒中-指南（一、二级预防） 急性缺血性卒中的血压管理 颅内外血管狭窄的血压管理 脑出血的血压管理 卒中患者血压管理的指南推荐 2007ESC/ESH 高血压指南 2006ASA缺血性脑卒中一级预防指南 2006ASA缺血性脑卒中与TIA防治指南 2005中国高血压防治指南 2008ESO 缺血性脑卒中与TIA防治指南 2010中国缺血性脑卒中与TIA防治指南 2005年中国高血压防治指南 高血压病人的首要治疗目标是最大程度降低长期心血管发病和 死亡的总危险 根据现有证据，建议普通高血压病人的血压均应严格控制在 140/90mmHg以下；糖尿病与肾病病人的血压则应降至 130/80mmHg以下 降压达标是减少心脑血管事件的关键！ 2006年 ASA缺血性卒中与TIA防治指南 所有卒中或TIA患者急性期过后均应 接受降压治疗以预防血管事件或卒中 复发（I A） 不论有无高血压病史，以上推荐适用 于全部缺血性卒中或TIA患者 （IIa B） 并未推荐明确的降压目标值，需采取 个体化治疗方案 根据JNC 7指南，正常血压定义为 140mmHg TIA稳定的正常血压 (n=241) 每次随访BP均140 mmHg TIA中度高血压(n=601) 至少一次BP140 mmHg， 至少一次BP140 mmHg， 但BP均180 mmHg 临床数据表明： TIA患者近90%出现血压波动，血压稳定者仅占12.2% 收缩压变异与脑卒中/TIA 收缩压变异性是卒中/TIA的强预测因子 UK-TIA试验为一项随机、双 盲试验，入选了2435例近期 TIA或缺血性卒中的患者 n=2006 HR=6.22 （4.16-9.29 ） P00001 Lancet 2010; 375: 895905 UK-TIA试验 研究提示： 随着血压变异性 (SBP SD) 的增加，患者的卒 中风险显著增加 风险比 (95% CI) SBP SD 十分位数 荟萃分析结论：收缩压变异性增大，卒中风险随之增加 Lancet 2010; 375: 895905 因此，血压变异性是卒中的重要预测指标 荟萃分析：各研究中患者血压变异 (SD SBP) 性与卒中风险(HR)的评估 所有患者应定期监测血压 卒中/高危患者降压应达标 卒中患者需进行积极的血压控制 降压应注意减少血压的变异性 采取个体化降压治疗方案 患者的获益绝大部分来自降压本身 依据指南，卒中患者降压治疗应做到： 流行病学 高血压/脑卒中-指南（一、二级预防） 急性缺血性卒中的血压管理 颅内外血管狭窄的血压管理 脑出血的血压管理 2007AHA/ASA缺血性卒中早期管理指南 I 类建议 5. 高血压的管理仍然存在争议。指导治疗建议的 数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24 小时，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现 之前，人们普遍认同,应当建议以审慎的态度来处理 高血压。（I 类，证据水平C）。患者有其他内科指 征需要积极控制血压时，应予控制。 6. 血压高的患者，如果别的方面适合rtPA 治疗， 在溶栓治疗开始之前要降压，使收缩压 185 mmHg 且舒张压110 mmHg（I 类，证据水平B）。 如果 要使用降压药，医师要确保在给予rtPA 之前使患者 血压稳定在较低水平，在给予静脉rtPA 之后至少最 初24 小时内维持其低于180/105 mmHg。因为自卒中 发生直至使用rtPA 治疗的最高时间间隔是很短的， 许多患者血压持续性高于上述建议的水平而不能用 静脉rtPA 治疗。 I 类建议 I 类建议 7. 在其他数据出现之前,按目前的共识，患者接受 其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉 溶栓，应遵循前面建议的血压。（I 类，证据水平C ）。 8. 人们普遍认同,患者血压明显升高时需要降压。 一个合理的目标是在卒中后最初24 小时内将血压降 低大约15%。血压水平应当控制在多高尚未可知。但 共识是，除非收缩压220 mmHg 或平均血压120 mmHg，不需要使用降压药（I 类，证据水平C）。检 测早期治疗高血压对卒中结局影响的研究正在进行 。工作组期待将阐明这一管理决策的数据。 II 类建议 2. 一个临床试验的证据表明，在卒中后的24 小 时以 内开始降压治疗是相对安全的。因此，人 们普遍认同, 除非有特殊禁忌,以前有高血压的 患者，如神经情况稳定，应在大约24小时时重 新 开始使用降血压药物（IIa 类，证据水平B）。 尽管控制高血压在缺血性卒中一级或二级预防 方面有强有力的证据表明可以使患者获益，但 急性缺血性卒中患者高血压的控制尚无大样本 的临床随机对照研究。 在缺乏循证医学证据的情况下，如何控制急性 缺血性卒中的高血压目前仍然争议很大。 与以往临床医生较为积极的控制高血压不同， 指南的这个推荐意见对高血压的处理相当保守 。据调查，目前国内外不少临床医生仍然坚持 较为积极的高血压处理方案。从现有的临床研 究结果和证据来看，似乎将急性缺血性卒中患 者的高血压控制在收缩压185 mm Hg或舒张压 110 mm Hg也是安全的。 许多研究证实，大多数急性缺血性卒中患者的 高血压在发病最初数小时-数天内出现自发性的 血压下降，且这种血压自发性的下降对绝大多 数患者来说没有不良影响。这似乎说明把血压 控制在较低水平也是可以的。 急性卒中的血压变化规律急性卒中的血压变化规律 脑梗死 脑出血 Acta Neurol Scand 2002: 106: 142147 急性卒中（包括脑出血）血压升高基本上是一过性的，4-7天恢复基线水平 近来的一些研究还表明，急性缺血性卒中早期 血压持续增高的患者有不良的预后。也进一步 支持上述观点。 已经明确，急性缺血性卒中的高血压是死亡和 不良预后的独立危险因素，也是早期及晚期卒 中复发的重要危险因素。一些临床研究结果显 示：对没有严重颈动脉狭窄的急性缺血性卒中 患者，在卒中发病的最初12天内，收缩压140 159 mmHg或舒张压 8089 mmHg时，伴有较 好的预后，而过高或过低的血压均可能带来不 良预后。这些结果提示，积极控制急性缺血性 卒中患者早期持续存在的高血压可能是有益处 的。 现阶段急性缺血性卒中患者高血压的一个调控 策略应该是，缓慢降低高血压，在卒中发生后 24 h内一般降压不要超过原有血压水平的15%， 并应密切观察患者是否出现神经功能的恶化； 一旦降压治疗时出现神经功能的恶化就要停止 降压或减少降压的强度。 ACCESS研究： 是一项多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂 对照临床研究。该研究共入选339例高血压患者 。在急性缺血性卒中入院624 h内血压 200/100 mm Hg或入院2436 h内血压 180/105mmHg时，采用坎地沙坦控制血压，目标 是在24 h内将原有血压水平降低10%15%。结 果坎地沙担组的死亡及心血管事件的相关风险 与安慰剂相比降低52.5%(P0.05)。表明急性缺 血性卒中早期采用坎地沙坦控制血压可以获益 。 Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. The ACCESS study.Stroke, 2003, 34 : 1699-1703. NINDS试验： 是急性缺血性卒中发病3小时内的组织型纤溶酶 原激活剂(tissue plasminogen activator， tPA)临床随机对照研究。急性缺血性卒中合并 高血压的患者在随机入组之前要使收缩压185 mm Hg，且舒张压110 mm Hg；并在随机入组 之后最初24 h内维持血压低于180/105 mm Hg。 The National Institute of Neurological Disorders. Stroke rt-PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke 1995(24) NINDS试验： 结果显示：在安慰剂组中，无论在随机入组之 前还是在随机入组之后，降压治疗的高血压患 者在24 h内临床加重或死亡的比例以及3月时临 床良好结局的比例，与没有高血压的患者相比 较，均没有明显的差异。结果表明，急性缺血 性卒中合并高血压的患者发病早期将血压控制 在180-185/105-110mmHg以下是安全的。 The National Institute of Neurological Disorders. Stroke rt-PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke 1995(24) INWEST试验： 共随机入选295例发病24h内的急性缺血性卒中 患者，其中安慰剂组100例，低剂量尼莫地平组 101例，高剂量尼莫地平组94例。在治疗的最初 数天内，与安慰剂组相比，尼莫地平组显著降 低了患者的收缩压和舒张压。 Wahlgren NG, MacMahon DG, Keyser J, et al. INWEST Study Group:intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) of nimodipine in the treatment of acute ischaemic strokeJ. Cerebrovasc Dis, 1994, 4:204-210. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute strokeJ. Stroke, 2000, 31:1250-1255 INWEST试验： 多因素分析表明，高剂量尼莫地平组的舒张压 降低与其神经功能加重相关。高剂量尼莫地平 组的舒张压降低20%或舒张压60 mm Hg的患 者，其病死率及不良预后的比率均明显增加。 但收缩压的改变与预后没有发现明显的关系。 Wahlgren NG, MacMahon DG, Keyser J, et al. INWEST Study Group:intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) of nimodipine in the treatment of acute ischaemic strokeJ. Cerebrovasc Dis, 1994, 4:204-210. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute strokeJ. Stroke, 2000, 31:1250-1255 INWEST试验： INWEST 试验患者基线平均收缩压为162 mm Hg, 而ACCESS试验 为196 mm Hg；在降压治疗最初2 天内INWEST 试验平均收缩压145 mm Hg，而 ACCESS试验平均收缩压150 mm Hg。NINDS试 验的基线平均动脉压为133 mm Hg，其最初24 h 内的平均动脉压110 mm Hg，显然也明显高于 INWEST 试验患者的血压。 Wahlgren NG, MacMahon DG, Keyser J, et al. INWEST Study Group:intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) of nimodipine in the treatment of acute ischaemic strokeJ. Cerebrovasc Dis, 1994, 4:204-210. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute strokeJ. Stroke, 2000, 31:1250-1255 ACCESS、 NINDS、INWEST试验 这三个试验患者血压的差异部分解释了其结果 不同的原因。INWEST试验结果清楚地表明, 急 性缺血性卒中发病早期过度降压治疗，尤其是 将血压降至收缩压145 mm Hg或舒张压60 mm Hg时，有明显的危害。 Schrader J, Luders S, Kulschewski A, et al. Evaluation of acute candesartan cilexetil therapy in stroke survivors. The ACCESS study.Stroke, 2003, 34 : 1699-1703. The National Institute of Neurological Disorders. Stroke rt-PA Stroke Study Group Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke 1995(24) Wahlgren NG, MacMahon DG, Keyser J, et al. INWEST Study Group:intravenous Nimodipine West European Stroke Trial (INWEST) of nimodipine in the treatment of acute ischaemic strokeJ. Cerebrovasc Dis, 1994, 4:204-210. Ahmed N, Nasman P, Wahlgren NG. Effect of intravenous nimodipine on blood pressure and outcome after acute strokeJ. Stroke, 2000, 31:1250-1255 CHHIPS试验： “急性脑卒中后即刻控制高血压和低血压 ”研究： CHHIPS试验共入选179例收缩压 160 mmHg且发病在36小时内的急性脑梗死或脑 出血患者, 其中58例接受拉贝洛尔治疗，58例 接受赖诺普利治疗，63例服用安慰剂。 Potter J,Roobinson T,Ford G,et al. CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke) Pilot Trial: rationale and design. Journal of hypertension . 2005vol.23(no.3) John F Fotter，etal. Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke Lancet Neurol, 2009, 8(1):48-56. 降压治疗组最初24h内的收缩压降低幅度显著高 于安慰剂组, 但并没有引起早期神经功能恶化 ，降压治疗组严重不良事件也未见增加，血压 相差7mmHg，且发病3月时的死亡率下降2.2倍。 结果表明，急性脑卒中后早期给予赖诺普利和 拉贝洛尔降压治疗似乎可以降低死亡率和残疾 风险。 Potter J,Roobinson T,Ford G,et al. CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke) Pilot Trial: rationale and design. Journal of hypertension . 2005vol.23(no.3) John F Fotter，etal. Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke Lancet Neurol, 2009, 8(1):48-56. 结论 拉贝洛尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压 ，不增加严重不良事件。 使用拉贝洛尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似 乎可以降低死亡率，降低致残。 样本量小，需在大样本中进一步证实。 Potter J,Roobinson T,Ford G,et al. CHHIPS (Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke) Pilot Trial: rationale and design. Journal of hypertension . 2005vol.23(no.3) John F Fotter，etal. Controlling Hypertension and Hypotension Immediately Post-Stroke Lancet Neurol, 2009, 8(1):48-56. 急性缺血性卒中患者降压原则： 1.在发病最初数小时内，通常只有当收缩压220 mm Hg或舒张压120 mm Hg时，才需要降低血压 2.血压增高可能因精神紧张、膀胱充盈等所致，此时 降压治疗尤其要谨慎 3.急性缺血性卒中早期一般血压控制在收缩压185 mm Hg或舒张压110 mm Hg是安全的 4.如果患者既往血压相对较低，发病时伴有明显的头 痛、头晕等高血压的症状，没有严重颈动脉狭窄，可 以考虑将血压控制在收缩压160 mm Hg，舒张压90 mm Hg水平。 流行病学 高血压/脑卒中-指南（一、二级预防） 急性缺血性卒中的血压管理 颅内外血管狭窄的血压管理 脑出血的血压管理 颅内外血管狭窄的血压管理 高血压、伴颅内外血管狭窄缺血性脑卒中患者 是一个特殊的群体，这些患者的血压管理首先 要遵循高血压治疗的指南，同时要进行动态的 血流动力学评价并结合患者的年龄和临床表现 选择降压的药物、速度、程度和目标。 颅内外血管狭窄的血压管理 基本原则： 个体化的用药，选择长效药物平稳降压 ，达标血压要根据患者的具体情况，目 的在于减少对靶器官的损害。 重度颈动脉狭窄或双侧颈动脉狭窄 70%，收缩压150160mmHg； 脑血管次全闭塞，收缩压180mmHg。 2009年ESH(欧洲高血压学会)年会上，ESH宣布 将对2007年的指南进行更新，其中包括：用个 体化的降压策略代替一线、二线药物推荐模式 ，根据患者自身疾病选择适当的降压药物，降 压的低限为120/70mmHg，低于120/70mmHg不能 保证重要器官的灌注，并导致预后不良。对高 危患者仍强调联合用药。用降压低限的设定代 替原来的目标血压130/80 mmHg，此举对脑 的血流灌注给与了更多的关注。 对于高血压、缺血性脑卒中和颅内血管狭窄并 存的患者，尽管降压治疗有了基本原则和措施 ，但临床病情的变化千差万别，针对每个患者 的个体化血压管理需要我们更多的耐心和智慧 ，以达到我们最终的目标，减少缺血事件发生 ，减轻缺血性的脑损害，保护脑功能。 流行病学 高血压/脑卒中-指南（一、二级预防） 急性缺血性卒中的血压管理 颅内外血管狭窄的血压管理 脑出血的血压管理 脑出血急性期多有血压明显升高，其程度与 预后密切相关，随后几天内升高的血压会逐 渐下降。 一项对45330名脑出血患者发病时血压水平的调 查发现，收缩压大于140mmHg的患者占75%，大 于180mmHg的占20%。血压升高的原因很多，除 应激反应外，还与缺氧、颅内压增高、脑水肿 、心脑血管的自主神经功能紊乱、疼痛、发热 、药物等因素有关。观察性研究显示:在血压较 高的患者中易发生血肿扩大，提示急性期的血 压升高与继续出血有关，但是确切的因果关系 尚未得到证实。 Qureshi AI, Ezzeddine MA, Nasar A, et al. Prevalence of elevated blood pressure in 563,704 adult patients with stroke presenting to the ED in the United StatesJ. Am J Emerg Med, 2007, 25:32-38. Qureshi AI. Acute hypertensive response in patients with stroke: pathophysiology and managementJ. Circulation, 2008, 118:176-187. 美国卒中协会（ASA）指南认为，不存在脑出血 后血压水平控制的阈值，1999年版指南曾建议 收缩压180mmHg，或平均动脉压130mmHg。 但是在脑出血后的几个小时内，更加积极的降 压是否能在减少脑出血风险的同时不减少脑灌 注，目前还不得而知。美国和欧洲的指南均认 为，对于没有慢性高血压或颅内压增高的患者 可考虑更积极的降压治疗。 Steiner T, Kaste M, Forsting M, et al. Recommendations for the management of intracranial haemorrhage - part I: spontaneous intracerebral haemorrhage. The European Stroke Initiative Writing Committee and the Writing Committee for the EUSI Executive CommitteeJ. Cerebrovasc Dis, 2006, 22:294-316. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al. Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working GroupJ. Stroke, 2007, 38:2001-2023. 最近的研究提示脑出血急性期积极降压或许有 益于患者。 一项观察性研究中，收缩压小于150mmHg的患者 中9%出现早期血肿扩大，而收缩压大于160mmHg 的患者中这一比例高达30%。 Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, et al. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargementJ. Stroke, 2004, 35:1364-1367. Qureshi AI. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH): rationale and designJ. Neurocrit Care, 2007, 6:56-66. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. 急性脑出血抗高血压研究（ATACH）和急性脑出 血积极降压治疗研究（INTERACT）报道采取积 极降压治疗，控制收缩压低于140mmHg，可能降 低血肿扩大的发生率而不增加不良反应事 INTERACT亚组分析显示，起病3小时以内收缩压 大于181mmHg的患者可能是积极降压治疗的最大 获益人群。 Ohwaki K, Yano E, Nagashima H, et al. Blood pressure management in acute intracerebral hemorrhage: relationship between elevated blood pressure and hematoma enlargementJ. Stroke, 2004, 35:1364-1367. Qureshi AI. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH): rationale and designJ. Neurocrit Care, 2007, 6:56-66. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. 然而ATACH和INTERACT研究中积极降压组和常规 降压组随访3个月后的死亡率和致残率没有差异 。可能是由于两项研究纳入的样本量较小，未 能体现出积极降压治疗带来的临床获益。由于 上述两项研究未能获得预期的降压益处，目前 还是应当遵循美国卒中协会（ASA）和欧洲卒中 促进会(EUSI)指南，采取缓慢谨慎降压以避免 脑灌注压的过度降低。 Qureshi AI. Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage (ATACH):rationale and designJ. Neurocrit Care, 2007, 6:56-66. Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. Intensive Blood Pressure Reduction for Acute Cerebral Intensive Blood Pressure Reduction for Acute Cerebral Haemorrhage TrialHaemorrhage Trial interact 澳大利亚、新西兰、美国、中国多中心国际临床研究澳大利亚、新西兰、美国、中国多中心国际临床研究 400400例急性起病（例急性起病（6 6小时）小时）ICHICH的积极降压治疗的积极降压治疗 Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. 评价急性脑出血（ICH）患者血压升高是 否应该早期开始降压治疗的有效性和安全 性 本研究是一项大规模临床研究的导入期 INTERACT研究目的： Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. 入选患者 多中心，随机，开放，双盲法预后研究 44所医院参与，分别来自澳大利亚，中国， 南朝鲜 入选患者的平均年龄至少18岁，CT确认自发性 ICH，血压升高（2次或以上测量血压150 220mmHg，两次测量间隔时间2min），在适 当的监测条件下，在ICH发病6小时内接受随 机分组治疗 INTERACT研究方法 Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. 目标血压 积极治疗组:目标收缩压为140mmHg，在随机后的1 小时内 达到此目标值，并在随后7天保持此血压 值，或 保持至出院 指南治疗组: 目标血压水平为180mmHg在每个国家 建立逐渐上调静脉降压药物的方案，根据每个国 家的可选择的药物的情况而定。终止静脉降压治 疗的收缩压低限是130mmHg。 INTERACT研究方法 Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. 研究终点 主要的有效性终点: 随机后24小时内血肿体积的 增加或 变化的比率 次要有效性终点: 血肿绝对或明显的增加和血肿 伴脑室内 出血 血肿明显增加的定义: 最初24小时内体积增加 超过33%或超过12.5mL 主要临床终点: 90天时的死亡和依赖性（定义为 mRS积分在3-5分）的联合终点。此时的其他临床 终点包括mRS，NIHSS，Barthel 指数， MMSE和 EQ5D的积分 INTERACT研究方法 Anderson CS, Huang Y, Wang JG, et al. Intensive blood pressure reduction in acute cerebral haemorrhage trial(INTERACT): a randomised pilot trialJ. Lancet Neurol, 2008, 7:391-399. 患者基线特征 依据指南组组 （n=201） 积积极降压组压组 （n=203） 从ICH起病至随机的评评价时间时间 （h：min）3:36(2:54-4:54)3:42(