甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床课件

甲状腺手术喉返神经保护 的应用解剖与临床 廖建春 第二军医大学长征医院耳鼻咽喉-头颈外科 解剖是一切外科手术的解剖是一切外科手术的 基础基础, , 耳鼻咽喉耳鼻咽喉- -头颈外科尤头颈外科尤 其如此其如此, , 希望大家认真学习希望大家认真学习 解剖解剖! ! 廖建春廖建春 导 言 甲状腺手术目前在我国临床体 制下归属于普通外科的范畴，但在 肿瘤科及耳鼻咽喉头颈外科也在 进行手术。鉴于耳鼻咽喉头颈外 科医生对颈部的解剖十分熟悉，因 此在实施甲状腺手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。 导 言 甲状腺手术出现的临床并发症 较多，其中喉返神经（RLN ）损伤 是最严重最常见的并发症之一。 RLN的损伤率各家报道不一，为 0.39.4，最高者达13.3。造 成RLN损伤的原因多种多样，大多 为手术操作不规范和解剖结构不熟 悉所致。 导 言 那么，如何减少并发症尤其是 喉返神经损伤的发生呢？ 充分了解和熟悉与手术相关的 应用解剖学和掌握良好的手术技巧 是避免并发症发生的关键。 一、 与甲状腺手术相关的 颈部应用解剖 与甲状腺手术相关的颈部应用解剖 成人甲状腺重约2030 g，大小因地区而不 同。沿海诸省饮食含碘量较丰富，甲状腺较小， 离海远的山区地带饮食含碘量较少，甲状腺较大 。它由左右两叶组成，中间连以峡部，位于气管 、食管的两旁和前方。正常位置在颈部环状软骨 下缘，但亦可略低。左右两叶的大小和位置并不 完全对称，一般长约5cm，宽约3cm, 厚约2cm， 右叶略大，上极较高，下极较低。两叶的上极较 尖呈圆锥形，高达甲状软骨平面。下极较宽约处 于第五气管环平面。 甲状腺形态位置与毗邻 与甲状腺手术相关的颈部应用解剖 峡部连接两侧叶的中下部分，宽约1.3cm ，覆盖气管的第二、三软骨环。锥体叶较小 ，偶有缺如，一般位于峡部近侧叶处，以近 左侧叶较多见。锥体叶向上伸延可高达舌骨 ，有时可与甲状舌管相连接。锥体叶位于颈 部正中线之一侧，此点可与肿大的正中淋巴 结相鉴别。峡部上缘或锥体叶与舌骨之间有 一纤维束带称之为甲状腺悬韧带，其中常含 有肌纤维，此时称之为提甲状腺肌。甲状腺 悬韧带或甲状腺肌中有甲状腺上动脉的分支 ，手术时必须将其切断，才能将甲状腺上极 完全分离。 甲状腺形态位置与毗邻 与甲状腺手术相关的肌肉解剖 位于浅筋膜内，因位于皮下也 称颈皮下肌。此肌不恒定，在人 类不很发达。它起自胸大肌和三 角肌筋膜，向上内至口角并与口 角区的表情肌纤维相连接，而另 一部纤维则编织于腮腺咬肌筋膜 中。位于颈浅部的静脉要穿过此 薄肌至深部静脉，故对促进浅静 脉内血液流动或有一定作用。同 时此肌属皮肌，故在裂伤和手术 切口后均需与皮肤一起细心缝合 ，切口应与颈部皮纹一致，以免 形成难看的瘢痕。颈阔肌受面神 经之颈支支配。 一、颈阔肌 与甲状腺手术相关的肌肉解剖 起于胸骨柄和锁骨前面的内1 3，斜行向上止于乳突外面和 上项线外13。其深面为颈动脉 鞘，鞘内有颈总动脉、颈内静脉 、迷走神经等，肌肉上端的表面 有腮腺下极，斜经胸锁乳突肌表 面至锁骨后方有颈外静脉。此肌 受副神经和第二、三颈神经支配 。一侧肌肉收缩时使头转向对侧 ，即右侧肌收缩，头转向左侧， 此时右侧胸锁乳突肌甚明显，反 之亦然。 二、胸锁乳突肌 与甲状腺手术相关的肌肉解剖 三、舌骨下肌群 舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故 也称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅 、深两层。 浅层有： 1、 胸骨舌骨肌； 2、肩胛舌骨肌 深层有 1、胸骨甲状肌； 2、 甲状舌骨肌 与甲状腺手术相关的肌肉解剖 1、 胸骨舌骨肌 位于中线两侧，起自 胸骨柄后面，止于舌骨体 。 2、肩胛舌骨肌 位于胸骨舌骨肌的外 侧。有上下两肌腹，中间 借一短腱相连，下腹起自 肩胛骨上缘与肩胛上韧带 ，然后斜行向前、上经颈 外侧部，在胸锁乳突肌深 面连中间腱移行于上腹， 止于舌骨体。 与甲状腺手术相关的肌肉解剖 深层有 1、胸骨甲状肌 起于胸骨柄后面， 上行经胸骨舌骨肌深面 ，止于甲状软骨之斜线 。 2、 甲状舌骨肌 似为胸骨甲状肌向 上的延续，起自甲状软 骨斜线，上行覆被甲状 舌骨膜，止于舌骨体下 缘。 与甲状腺手术相关的肌肉解剖 舌骨下肌群均受 第1一4颈神经借舌下 神经襻而支配之。它 们与喉的升降有关。 由于这些肌肉位于甲 状腺之表面，有时因 受其深面的腺肿压迫 而变薄，以致不易认 出。其中胸骨甲状肌 常为甲状腺手术时辨 认层次的重要标志。 与甲状腺手术相关的筋膜解剖 颈深筋膜 颈深筋膜包绕颈部结构如一封套 。按深浅层次可分为浅、中、深三层 。 （一）颈深筋膜浅层 此层筋膜在上方附着于枕外隆凸 ，上项线、乳突底、颧弓和下颌骨下 缘；下方附着于肩峰、锁骨和胸骨柄 。 与甲状腺手术相关的筋膜解剖 （一）颈深筋膜浅层 在舌骨下区，相当于甲状腺峡的 水平，颈深筋膜浅层又分为浅、深两叶 。浅叶向下附着于胸骨柄和锁骨前缘； 深叶又称肩胛锁骨筋膜，覆被舌骨下诸 肌，形成肌鞘，附着于胸骨柄及锁骨的 后缘。深浅两叶在两侧与包绕胸锁乳突 肌的筋膜相连接。在甲状腺峡水平以上 ，两侧颈深筋膜浅层在中线上相交形成 颈白线。 与甲状腺手术相关的筋膜解剖 （二）颈深筋膜中层 颈深筋膜在胸锁乳突肌的深面分出中层 。此层筋膜也称颈内筋膜，颈内筋膜又分成脏 层和壁层。脏层包绕所有的颈部器官，即咽、 食管、喉、气管和甲状腺。壁层上连舌骨，相 当于胸骨角处移行于脏层与纤维心包相连；位 于颈部脏器的前面和两侧，并贴连于舌骨下诸 肌鞘的后壁。此层筋膜在外侧还形成颈部血管 神经鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经 。 与甲状腺手术相关的筋膜解剖 （二）颈深筋膜中层 筋膜在颈总动脉之前分为甲状腺前筋膜 和气管前筋膜。 甲状腺前筋膜行于甲状腺上血管与甲状 腺下静脉之前。松松包围甲状腺，此即甲状 腺假囊，一般薄而透明，易于剥离。 气管前筋膜位于甲状腺的后外侧和气管 的前面，并将甲状腺紧连于甲状软骨、气管 、食管部位而起着固定的作用。在甲状腺的 内上侧，气管前筋膜加厚，形成甲状腺悬韧 带，将甲状腺连于环状软骨，起着悬吊的作 用。因而甲状腺手术移动甲状腺时，须将悬 韧带切断。 与甲状腺手术相关的筋膜解剖 （三）颈深筋膜深层 又名椎前筋膜，上连颅底，下至后纵隔 移行为胸内筋膜。位于颈内各脏器的深面紧 靠椎前肌肉（颈长肌、头长肌、前、中、后 斜角肌）的浅面。在此筋膜的深面，有颈交 感干，隔神经和颈丛神经。在其浅面有颈部 大血管。此筋膜助成颈血管神经鞘的后壁。 在外下方，还形成锁骨上大窝的底，包被锁 骨下血管和臂丛根，并随着大血管进入腋腔 形成腋鞘。 与甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖 颈部筋膜间隙 系位于颈部各层筋膜之间或血管 神经周围疏松组织之间的潜在空隙， 含少量疏松结缔组织，抵抗力弱，为 脓液易积聚之所。颈部筋膜间隙可以 舌骨为界分为舌骨上区及舌骨下区。 与甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖 颈正中间隙 位于颈深筋膜浅层，椎前筋膜和 两侧的颈血管神经鞘之间，中含三个 间隙。 1、甲状腺间隙 位于甲状腺的外侧，气管前筋膜 的深面，中含疏松组织、甲状腺动脉 、静脉、喉返神经和甲状旁腺。是甲 状腺手术必经之处。 与甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖 2、气管前间隙 位于颈内筋膜壁层与脏层之间， 颈部气管的前面。向下与前纵隔相通。 气管前间隙中的感染，可沿气管和颈血 管神经鞘的前面蔓延至前纵隔，前纵隔 的气肿，也可上行蔓延至此。间隙内有 气管前淋巴结、甲状腺奇静脉丛、甲状 腺最下静脉、甲状腺最下动脉和无名动 脉。小儿的胸腺上部也位于此间隙内。 与甲状腺手术相关的筋膜间隙解剖 3、内脏间隙 位于颈内筋膜壁层与脏层之间。 中间有咽喉、颈段气管、食管、甲状 腺和大血管。各脏器间围绕以疏松组 织，便于各脏器（空腔脏器）的移动 和扩张。此间隙上至颅底，下经后纵 隔达膈肌。间隙中含有大量淋巴组织 。此处如发生脓肿，可蔓延至后纵隔 间隙。 与甲状腺手术相关的血管解剖 一、颈前静脉 起自颏下部的浅静脉 在颈正中线两旁向下行， 至胸锁乳突肌下份前缘处 ，穿入胸骨上间隙，经该 肌深面汇入颈外静脉或锁 骨下静脉。 由于颈浅部的静脉均 位于浅筋膜内（即在浅筋 膜与深筋膜浅层之间）， 主要的颈外静脉和颈前静 脉多呈垂直走向，故颈部 作横切口时慎勿伤及这些 静脉。 与甲状腺手术相关的血管解剖 二 、供应甲状腺的动 脉 甲状腺有丰富的血液 供应，有两个主要来源和 两个次要来源。 主要来源是甲状腺上动脉 、 甲状腺下动脉 ； 次要来源是来自喉部供应 上极内侧的小动脉支和来 自气管及食管供应甲状腺 中下部内侧的小动脉支。 与甲状腺手术相关的血管解剖 二 、供应甲状腺的动脉 人体中的1512% 尚有来自 无名动脉的甲状腺最下动脉，该动 脉亦可来自颈总动脉、锁骨下动脉 、主动脉弓或内乳动脉。甲状腺最 下动脉沿气管前壁向上直达峡部的 下缘，或进入侧叶下极，行气管切 开时应注意有无甲状腺最下动脉。 与甲状腺手术相关的血管解剖 （一） 甲状腺上动脉 甲状腺上动脉是颈外动脉 的第一个分支，少数可从颈总 动脉直接分出，伴随喉上神经 的内、外两支沿咽下缩肌的外 面向内下方降达甲状腺上极的 上内方，再前后分支环抱甲状 腺上部。主干于腺体上、中1 3交界处进入甲状腺组织时， 向前发出12个细小的分支供 应胸骨甲状肌。手术时将此细 小分支结扎切断可避免出血， 胸骨甲状肌亦易与甲状腺分离 。 与甲状腺手术相关的血管解剖 （一） 甲状腺上动脉 甲状腺上动脉的后 侧分支与下动脉相交通 。两侧的甲状腺上动脉 经峡部互相交通。甲状 腺上动脉于近上极处发 出一喉上支伴随喉上神 经的内侧支进入甲状舌 骨膜而达喉部。另外还 发出一支环甲动脉走行 在甲状软骨下缘的环甲 膜上。 与甲状腺手术相关的血管解剖 （二） 甲状腺下动脉 甲状腺下动脉比甲状腺 上动脉稍粗大，起源于锁骨 下动脉的甲颈干分支的约94 3% （高华龄，1958）， 在椎动脉和颈长肌前向上走 行，然后在颈动脉鞘和交感 神经干前面转向内侧。下动 脉从颈动脉鞘内露出时，开 始弯向下方，达甲状腺侧叶 的中、下13交界处转向内 、前方，分出数小支进入甲 状腺包膜中。最上的小分支 与上动脉的后侧支相吻合。 与甲状腺手术相关的血管解剖 （二） 甲状腺下动脉 甲状腺下动脉进入甲状腺 的分支与气管食管沟中的喉返 神经有密切关系。喉返神经可 从下动脉分支的前方、分支之 间或后方进入喉部。术中观察 下动脉的走行及其最大分支的 粗细，可判断喉返神经的位置 和纵隔内有无甲状腺肿块或甲 状旁腺。甲状腺上、下动脉与 气管和食管的动脉互相吻合， 术中即使将上、下动脉完全结 扎切断，腺体也不致坏死。 与甲状腺手术相关的血管解剖 （二） 甲 状 腺 下 动 脉 与 喉 返 神 经 与甲状腺手术相关的血管解剖 （二） 甲状腺下动脉 甲状腺下动脉的起始及行 程变异较大，可经椎动脉的后 方行向内侧；有时可从甲状颈 干分出后立即分成两支，分别 从颈总动脉的前方和颈内静脉 的后方行向内侧；也可见甲状 腺下动脉直接发自锁骨。据统 计，国人甲状腺下动脉缺如者 占2.66% ，进入腺实质前不 分支者占13.33% ；分二支者 占62% ；分三支者占17.33% ，分四支者占4.66% （于跃 渊，1964）。 与甲状腺手术相关的血管解剖 (三) 甲状腺最下动脉 甲状腺最下动脉较为少见，多 发自无名动脉或主动脉弓，也可发自 右颈总动脉。此动脉的大小不恒定， 有时很细，有时与甲状腺下动脉相等 。 与甲状腺手术相关的血管解剖 三、甲状腺静脉 静脉回流甲状腺上 静脉伴随同名动脉于颈 总动脉分叉处流入颈内 静脉，甲状腺前部和中 部的血液汇入甲状腺中 静脉（又称甲状腺外侧 静脉）而直接流入颈内 静脉。中静脉的位置不 定，一般位于腺体中部 的外侧，也可位于上极 或下极附近。人体50% 左右没有甲状腺中静脉 。 三、甲状腺静脉 甲状腺外侧尚有另外 两组静脉，胸骨甲状肌 止点的后方有一小静脉 在上极附近。下极附近 有一支较粗的静脉或一 组静脉流向外侧进入锁 骨下静脉。将上述三组 静脉分别结扎切断。才 能将甲状腺侧叶向前内 侧翻起，显露其后外侧 面。甲状腺下极的血液 经气管前外侧和后外侧 的静脉流入头臂静脉。 与甲状腺手术相关的血管解剖 与甲状腺手术相关的血管解剖 三、甲状腺静脉 有些人在气管 正中有一条接受两 侧甲状腺下极和峡 部血流的静脉。喉 部分血流向下流入 甲状腺包膜前的静 脉，切除甲状腺上 极和峡部，必须切 断这些静脉。 与甲状腺手术相关的血管解剖 三、甲状腺静脉 主要在腺体前面 形成静脉丛，然后 汇集为甲状腺上、 中、下静脉。甲状 腺上静脉与动脉伴 行，在甲状软骨上 缘处，向外上方汇 入颈内静脉或面总 静脉。 与甲状腺手术相关的血管解剖 三、甲状腺静脉 甲状腺中静脉一般短 而粗，约起自甲状腺侧叶 中、下13交界处，向外 注入颈内静脉，此静脉有 时缺如。 甲状腺下静脉常从侧 叶下极下行，分别注入左 、右无名静脉，有时两侧 下静脉汇合成单干，向下 注入左无名静脉，有时两 侧下静脉在气管前先形成 甲状腺奇丛，气管切开时 须加注意。甲状腺中、下 静脉均无动脉伴行。 与甲状腺手术相关的神经解剖 一、喉上神经 起自结状神经节。在颈 内动脉内侧，沿咽中缩肌下 行，至舌骨大角处，分为内 、外两支： 1、喉外支 即环甲支，支配环甲肌 ，此支与甲状腺上动脉的分 支即环甲支相靠近。甲状腺 手术中结扎甲状腺上动脉时 要注意此神经。若不慎损伤 此神经，将引起环甲肌麻痹 ，以至声带松弛，声调降低 。 与甲状腺手术相关的神经解剖 一、喉上神经 2、喉内支 与喉上动脉一 同穿甲状舌骨膜入 喉，并分成多数小 支至会厌、舌根、 梨状隐窝以及声门 裂以上的喉粘膜的 感觉。 与甲状腺手术相关的神经解剖 一、喉上神经 喉上神经的外侧支85% 与上极处的甲状腺上动静脉 相邻接，15% 在到达上极以 前已进入环甲肌中，因此结 扎上极血管颇易损伤喉上神 经的外侧支。鉴于喉上神经 的外侧支为气管前筋膜的深 层所包裹，甲状腺上动静脉 为气管前筋膜的外层所包裹 ，因此血管和神经可以用纯 法分离，然后结扎血管以免 伤及神经。 与甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 喉返神经是下 颈部迷走神经的分 支，进入喉内支配 喉内肌。施行甲状 腺手术时必须熟悉 此神经的解剖位置 以避免损伤。左右 喉返神经的位置不 完全一致。 与甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 左喉返神经由迷走神经 发出后，绕经主动脉弓前方 返回颈部，在气管食管沟中 进入喉部。左侧的位置在甲 状腺左叶的内后方，较右侧 偏内而变异较少，它常位于 甲状腺下动脉分支的内侧， 神经上端向前发出一小支进 入气管后壁。神经主干经环 状软骨的上外侧和甲状软骨 下角处穿入环甲肌进入喉部 。 与甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 右喉返神经由右迷走神经在锁骨下动脉的 前方发出，绕经该动脉的内侧端向上进入喉部 。由于右喉返神经偏于颈部外侧，当向外牵拉 颈总动脉时有可能将神经下段也牵向外侧。右 喉返神经起初位于颈总动脉的后方，在甲状腺 下极处从颈总动脉内侧穿出，常位于甲状腺下 动脉及其分支的外侧。与左侧相同，它也分出 一小支进入气管，主干则经甲状腺后方向上， 与左侧相对称进入喉部。极少数因胚胎期发育 异常，该神经自甲状腺上极处发出，可不经回 返而直接进入喉部。 与甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 喉返神经主 干在未入喉以前也 可分支，据对181 个喉返神经的观察 ，喉外有25个分 支者计43例（傅志 良，1963），在极 个别情况下分成网 状，然后才进入喉 部。这种现象可解 释神经损伤后分别 出现声带外展或内 收瘫痪现象。 与甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 喉返神经在上行时与甲状腺下动脉关系 密切，且变异较多，据统计资料（1）： 喉返神经 位置 左侧 右侧 合计 （) 前 4 12 1 1367 甲状腺 后 44 28 72 6154 下动脉 分支间 11 18 29 2479 与甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 统计资料（2）： 右侧喉返神经约有 6% 经甲状腺下动脉分 支之间，37% 经动脉前 方，53% 经动脉后方向 上进入喉部。 左侧喉返神经约有 5% 经分支之间， 24% 经动脉前方， 19% 经该 动脉后方进入喉部。 与甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 据统计资料（3）：据182例的观 察有下列四种情况： 神经位于动脉之前者有35例占19% 。神经位于动脉之后者有59例占 33% 。神经与动脉交叉者82例占 45% 。 神经与动脉不交叉者6例占3% 。 与甲状腺手术相关的神经解剖 如果喉返神经在甲状腺最下动脉 的前方经过，或包埋在甲状腺与气管 粘连的筋膜中，则将甲状腺向前内方 翻起时，动脉可将神经牵向前方。因 此，在结扎、切断甲状腺下动脉及其 分支或用手指作纯性分离，将甲状腺 翻起时，有可能伤及喉返神经。行甲 状腺次全切除时，均保留后部一薄片 腺体，以避免损伤甲状旁腺和喉部神 经。行甲状腺全切除术，无疑增加了 神经损伤的机会。 与甲状腺手术相关的神经解剖 二、喉返神经 喉返神经可在喉内或在喉外区分支，占 67.52。喉外分支大多数分为2支、分成 36支者实为少数，且只有2主支入喉其 前支较粗，支配声带的内收肌，后支较细 支配声带的外展肌。当喉返神经受压或 遭受损伤时，一般认为外展肌最早出现麻 痹，次为声带张肌内收肌麻痹最晚，但 三组肌肉也可同时受累，或病变发展到一 定程度时可不再发展，如外展肌麻痹后， 内收肌可幸免。 与甲状腺手术相关的淋巴解剖 甲状腺的淋巴引流 甲状腺的淋巴引流比较丰富， 部属淋巴腺也较多。淋巴引流的 方向一般伴随静脉，亦有一部分 与静脉回流无关。根据其分布和 甲状腺癌淋巴转移的情况，可将 引流甲状腺的淋巴管和淋巴结分 为四组。 甲状腺的淋巴引流 第一组称峡上、峡前和气管前淋巴结： 位于甲状软骨前方与峡部上方之间的 中线筋膜中。甲状腺前上部的淋巴引汇流入 此组淋巴结，因此发生在此部的癌将转移到 这组淋巴结。 鉴于喉部淋巴亦引流至峡上淋巴结，此 组淋巴结肿大并非甲状腺癌转移的特征。 与甲状腺手术相关的淋巴解剖 甲状腺的淋巴引流 第二组称上极淋巴结： 引流甲状腺上极。淋巴管伴随甲 状腺上静脉引流至此一串位于颈总动 脉分叉上下的淋巴结。转移癌最高可 达下颌角后方腮腺内侧的淋巴结，向 下达甲状腺外侧的淋巴结。 与甲状腺手术相关的淋巴解剖 甲状腺的淋巴引流 第三组称外侧组淋巴结： 引流甲状腺的外侧部分。淋 巴管伴随中静脉经颈动脉鞘的前方 或后方，靠近甲状腺下动脉而至外 侧的颈部淋巴链，有时至颈后和锁 骨上窝淋巴结。因此，甲状腺外侧 癌肿可播散至颈中、下部或颈后、 锁骨上淋巴结。 与甲状腺手术相关的淋巴解剖 甲状腺的淋巴引流 第四组称下极组淋巴结： 引流甲状腺下极和峡的下部。淋巴管 先伴随下极静脉然后转向外侧，最后汇集于 锁骨下静脉的内侧端，恰在颈内静脉与锁骨 下静脉交界处的外侧。由于气管两侧淋巴管 互相交通，下极癌肿除可转移到同侧下极组 淋巴结，也可转移到对侧。常有23个下极 淋巴结靠近喉返神经，另外还有一个淋巴结 位于胸导管末端后上方。 与甲状腺手术相关的淋巴解剖 胸导管及右侧淋巴导管 胸导管是体内最大的淋巴管，自后胸腔 向上经上纵隔转向前外侧，流入主锁骨下静 脉的后下端，紧靠该静脉与颈内静脉交界的 外侧。 右侧淋巴导管的途径与左侧相似，但管 径较细。处理低位甲状腺肿或下极转移淋巴 结时要解剖上述区域。鉴于这两条淋巴管在 下胸腔内有吻合支，因此，于上纵隔处结扎 一侧淋巴管并无不良后果。如两侧均阻塞则 可能引起乳糜胸或乳糜腹水。 与甲状腺手术相关的淋巴解剖 与甲状腺手术相关的旁腺解剖 甲状旁腺 甲状旁腺的色泽、大小 和形状变化较多，外形多呈 椭圆形，偶呈梨形或球形， 表面光滑，并有一薄的纤维 囊，囊下有静脉网。大小因 年龄、性别而异，每个重量 约2060mg，平均重量为35 40 mg，有小至10mg者。 由于含基质较少，甲状旁腺 很软，形状因周围环境不同 而异。如受甲状腺挤压可呈 薄饼状，如受血管牵拉可呈 长圆形，如嵌入沟中可呈楔 形。 与甲状腺手术相关的旁腺解剖 甲状旁腺 甲状旁腺的颜色与其上 皮细胞和脂肪组织的比例 有关，青年人含脂肪较多 故呈金黄色，随年龄增长 ，所含脂肪组织日渐减少 ，故显出上皮细胞所固有 的棕色。由于含基质甚少 ，易于擦破受伤。钳夹后 包膜下可形成血肿，血液 扩散后使腺体变成桃仁色 ，极易与甲状腺相混淆。 与甲状腺手术相关的旁腺解剖 甲状旁腺 识别甲状旁腺有时比较困难。沿甲状腺 上动脉近上极的脂肪垫常被误认为甲状旁腺 。数目不一，通常有四个（国人平均为37 个）（武义鸣，1958），左右各二，与甲状 腺后侧有密切关系，下两个甲状旁腺可远离 甲状腺下极而进入纵隔。上甲状旁腺位于上 极和甲状腺下动脉之间，一般在甲状腺的后 侧。下甲状旁腺的位直变异较多，约80% 在下极后侧或附近。有的甲状旁腺嵌入甲状 腺中下13后侧的沟中，并覆以筋膜和血管 ，因而易与甲状腺组织一并切除。 二、 甲状腺手术中如何保护喉返神经 甲状腺手术中如何保护喉返神经 一、主动暴露喉返神经 1938年Lakey首次提出甲状腺手术 中常规暴露RLN，以降低神经损伤率， 对此至今仍存在争论。文献曾提出过各 种保护RLN的方法，如一些外科学者主 张保护RLN解剖区域的方法。RLN最容 易遭受损伤的位置是在甲状软骨下角与 神经跨过甲状腺下动脉之间的部位，特 别是在其行程的1：13，甲状软骨下 角前方、下咽缩肌下方的RLN入喉平面 处。 甲状腺手术中如何保护喉返神经 一、主动暴露喉返神经 RLN暴露方法有3种途径： 从甲状腺下动脉径路； 由甲状软骨下角径路； 由峡部向气管食管沟径路。 其中，甲状腺下动脉径路是暴露RLN 最常用方法。虽然两者的关系不恒定，但 神经必定在甲状腺下动脉深面、浅面或其 分支之间通过，神经容易找，费时少。如 找不到神经，而且解剖层次正确，则应考 虑神经是否有变异。 甲状腺手术中如何保护喉返神经 从甲状腺下动脉径路 在开展此类手术时注 意：甲状腺下动脉在甲 状腺中下13处与RLN交 织，该部位软组织疏松 容易解剖，视野清晰，是 暴露RLN的最好部位。 寻找RLN时不宜过 分向气管侧翻转，因其容 易引起神经的位置变化， 造成寻找神经困难其至损 伤。 甲状腺手术中如何保护喉返神经 从甲状腺下动脉径路 术中在应用高频电 刀或电凝设备时，避免紧 贴RLN操作，以防热传导 作用对RLN造成损伤。 术中RLN显露即可 ，不宜刻意剔光神经周围 的组织。 对甲状腺肿瘤较大 者，要考虑到RLN位置的 移位。 甲状腺手术中如何保护喉返神经 从甲状腺下动脉径路 无论局麻或颈丛麻 醉，患者会出现的疼痛或 气管牵拉等不适感，有时 由于患者配合欠佳而影响 手术的操作，故手术宜在 全麻下进行。因术中解剖 并显露RLN，不必观察患者 的嗓音变化。实践中体会 到，直视下解剖暴露并保 护RLN全过程，要比保护其 解剖区更为确切。 甲状腺手术中如何保护喉返神经 从临床解剖观察 ，甲状软骨下角是寻 找喉返神经入喉段比 较可靠的标志。甲状 软骨下角在术中可沿 甲状腺左、右叶后缘 触得。在下角下方的 0.5 cm处，用蚊式钳分 离疏松组织均可见喉 返神经为甲状腺外侧 韧带所包绕。 甲状腺手术中如何保护喉返神经 一般可按Simon三 角关系寻找喉返神经， 即颈总动脉位于外侧， 甲状腺下动脉位于上方 ，其内侧方则为喉返神 经。但有人认为，喉返 神经与甲状腺下动脉的 位置变异很大，不能完 全以甲状腺下动脉作为 寻找神经的可靠标志。 一、甲状腺下极区 观测结果表明喉返神经与下动脉的交叉 位置不恒定。虽然大部分在下极之上(占89 )，但在下极之下或在下极平面的现象也 时有出现，手术中在结扎动脉时，稍不留 意则极易误伤神经。依据“Simon三角”并 结合喉返神经在平甲状腺下极处的横径平 均为1.9mm，此数值与交感干、迷走神经主 干的横径有明显区别，可迅速、准确地找 到喉返神经。 甲状腺手术中如何保护喉返神经 术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？ 甲状腺手术中如何保护喉返神经 一、甲状腺下极区 此外，该“三角”的边界标志明确，在显露颈 总动脉和甲状腺下动脉后，在“三角”的第三边可 定出喉返神经的大体位置。然后根据深度测量数据 即可找到。左侧神经距测量平面的深度为10.4土 2.0mm，右侧为12.0土2.0mm，两侧差别具有高度 显著性，(P0.001)。提示手术中寻找右侧喉返神经 时，其解剖深度应大于左侧。未达所述深度则难以 找到该神经。若位置、深度正确仍找不到，则应考 虑神经的变异情况。上述方法可给需要暴露或游离 喉返神经的颈部手术提供可靠依据。 术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？ 甲状腺手术中如何保护喉返神经 二、环甲关节区 喉返神经在入喉前常有分支，而且与甲状 腺悬韧带最上部关系密切，为了避免在游离腺 上极时损伤喉返神经，有两种方法来确定位置 ：可以喉结为标志来寻辨喉返神经。即从喉 结最突点的水平线向后下方33.土5.mm就 是神经入喉处。用此法可在分离腺侧叶之前就 初步判定神经入喉平面。 术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？ 二、环甲关节区 在甲状软骨下角下方8.5土2.(4. 14.)mm处分开脂肪组织与甲状 腺悬韧带寻辨神经入喉点。据报道：下 角尖距喉返神经不超过1cm。也有报道 此距离超过1cm者占，此可能因 个体差异所致，提示临床应用时应加以 注意。 术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？ 甲状腺手术中如何保护喉返神经 甲状腺手术中如何保护喉返神经 二、环甲关节区 在手术中，如果甲状腺下动脉解剖不清 或缺如，在“三角”处寻找神经有困难时， 可先在下角处解剖神经，然后再向下暴露神 经全过程。由于神经入喉处临近下角尖放 在处理甲状腺上极时，游离范围尽量不应超 过甲状软骨下角平面。 术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？ 甲状腺手术中如何保护喉返神经 临床上将喉返神经易损伤的地区称“危险 地区”，指在甲状腺左右两叶腺体背面，自喉 返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到环状软 骨下缘水平，喉返神经进入喉的一段。为了 保护喉返神经，手术时要：除熟悉喉返神 经与甲状腺下动脉的局部位置外，在结扎甲 状腺下动脉时要远离腺体的背面，靠近颈总 动脉给扎甲状腺下动脉的主干，不予切断。 结扎前分离清楚喉返神经；切除甲状腺时 应保留腺体背面的完整；行囊外结扎，局 麻下施行手术，可重复检查患者的发音。 术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？ 甲状腺手术中如何保护喉返神经 三、腺体的后侧区 此处就是临床手术的“危险地区” 所在。资料报道表明动脉与神经的交叉 关系极为复杂，除了右侧神经位于动脉 前方多于左侧、左侧神经位于动脉后方 多于右侧外，别无明显规律。尤其是被 甲状腺下动脉分支所牵制住的喉返神经 ，容易误作动脉分支而被切断或结扎。 术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？ 甲状腺手术中如何保护喉返神经 三、腺体的后侧区 在结扎甲状腺下动脉 时要远离腺体，何处是结 扎的明确部位？据解剖观 测，甲状腺下动脉弓形弯 曲恒定存在其最高点至神 经与动脉交叉点的长度为 14.6土.mm。若手术 时依据此值来确定结扎甲 状腺下动脉的适当位置， 则可避开神经与动脉交叉 的区域，防止损伤喉返神 经。 术中如何在最常见的三个操作区寻找喉返神经？ 甲状腺手术中如何保护喉返神经 喉返神经与甲状腺悬 韧带的关系也极为密切。 除大部分(5)紧贴悬韧 带后方上行外，有5 8.7的喉返神经穿过甲状 腺悬韧带。因此在甲状腺 手术中游离或翻转侧叶时 ，神经可随同被膜被牵而 损伤，尤其是喉返神经穿 过韧带的情况更是如此。 另外，术中避免过深地游 离腺体侧叶和保留悬韧带 ，是防止神经损伤的有效 措施。 三、 甲状腺手术中一些技巧问题 甲状腺手术中一些技巧问题 分离甲状腺时应在甲状腺 外科包膜和固有包膜之间进行 ，喉上神经在舌骨大角处分为 内外两支，内支与喉上动脉并 行，穿甲状舌骨膜入喉，司声 门以上喉粘膜的感觉，故术中 切断恳韧带时注意紧贴甲状腺 ，保持喉肌完整，若分离中破 损则可能损伤喉上神经内支， 术后进食、水时发生呛咳喉 上神经外支细小，伴甲状腺上 动脉后内方下行，支配环甲肌 ，若损伤可使声带松弛，发音 低沉。 一、甲状腺上动脉的处理及喉上神经的保护 甲状腺手术中一些技巧问题 故游离上极时先钳 夹或缝扎甲状腺向下拉 ，用纱布“花生米”或 直角钳沿甲状腺两侧向 上推，左手食指紧靠甲 状腺上极内或外侧作指 引，用直角血管钳紧贴 甲状腺上极穿过甲状腺 上动、静脉后侧清理干 净血管周围结缔组织， 推开喉上神经，穿7号丝 线结扎甲状腺上动、静 脉。 一、甲状腺上动脉的处理及喉上神经的保护 然后吊