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文档简介
如何减少ICD的不适当放电 西安交通大学医学院第一附属医院心内科 薛小临 病例 男性患者 诊断:冠心病,OMI,室壁瘤,室速,心脏骤停电 转复后 2004年3月植入ICD(Medtronic Gem 7227) 2004年4月9日因连续放电急诊就诊 事件汇总 腔内图1 腔内图2 5.0J电复律后诱发室颤 不适当电击(Inappropriate Shock)的定义 任何不用于终止潜在的致命性心律失常的电击, 都被定义为“不恰当电击” ICD不适当放电的危害 是植入ICD后的一个严重并发症 2030的发生率 诱发VT、VF 增加放电次数 加速ICD电池耗竭 影响患者的生活质量,产生一系列心理问题 ICD不适当放电的常见原因 非导线相关 自身非室性心律失常:窦性心动过速、阵发 性室上性心动过速、房速、房扑、房颤伴快速心 室率 误感知:外界电磁干扰、肌电干扰 导线相关性 噪声干扰 R波双重计数 T波误感知 ICD不适当放电原因(阜外医院资料) 38例患者接受ICD放电,11例发生不适当放电,占22 总放电次数为265次,65次为不适当放电,占24.5 不适当放电原因 SVT :57 房颤和房扑占48,窦性心动过速占9 肌电或电磁干扰:25% 过度感知T波:18 Chin Med J (Engl). 2006; 5;119(7):557-63 减少ICD不适当放电的方法 加强药物治疗,如受体阻滞剂 打开鉴别诊断功能: 单、双腔ICD 稳定性标准 突发性标准 QRS波宽度标准 QRS积分标准 仅双腔ICD PR Logic AV branch 改变心动过速频率标准和持续标准 单腔ICD增加VT识别特异性方法 窦性心动过速 房性心动过速 房扑 房颤 EGM 宽度,形态 X X X X 突发性 X 稳定性 X 程控界面 500490 440 430540530530520 FDI= 320 msTDI = 500 ms Onset= 84%84% x 530 ms= 440 ms Intervals:540ms 530 ms average 540530530520 470 ms average 500490 440 430 430 430 430 430 420 430 420 420 440msProgrammed 84% Why Vs if in VT zone? Onset not met 突发性检测标准-举例 四个心动周期来计算平均值 500490 440 430 FDI= 320 msTDI = 500 ms Onset= 91%91% x 530 ms= 480 ms Intervals:540ms430 430 430 430 420 430 420 420 TS 480ms 490 440 430 470 ms average 500 Why is this labeled TS? 540530530520540530530520 530 ms average Programmed 91% Onset MET! 突发性检测标准-举例 当 VT 计数器达到三个时 第四个间期与前面三 个中每一个比较 如第四个与前面三个中的一个的差值大于程控的 stability interval ,计数器归零,ICD认为是 不稳定 “unstable” Stability = 40 ms 8090 40 Stability Stability 进行进行 “ “三个一组核查三个一组核查” ” 稳定性检测标准 Stability at Work 80 VT = 3 稳定性检测标准-举例 410 400 450 490 80 10 2090 稳定性检测标准-举例 480 470 400 490 90 自动取样、自动模版更新 自动取样的 间隔时间可 程控(1天、 7天等) QRS波形态学诊断 室速 窦律伴差传 不相似 窦律伴差传 室速 QRS波均增宽但 形态学不相似 QRS波形态学诊断 形态 匹配%评分是标准化面积 的反比: |A面积 - A面积 | + |B面积 - B面积 | + |C面积 - C面积 | + |D面积 - D面积 | 差值总和越小,匹配%评 分越大 (越相似的波群) 模板 测试 A B C A B C D D SVT鉴别标准 Klein GK. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 17, pp. 1310-1319, Wavelet 对VT/VF 识别的具有高敏感性 (99.2% 持续性 VT/VF 被识别) 对所有事件,与关闭Wavelet相比, 开启 Wavelet可以降低不适当的治疗 58.8% 对于运用Wavelet 的事件,与关闭Wavelet相比 不适当的治疗被降低78.2% QRS波形态学诊断-Wavelet Vitality 2 ICD的优势 Rhythm ID 向量计时和相关性 频频率 NSR SVT VT 频频率 频频率 电击电击 电击电击 电击电击 计时计时 排列 排列的SVT电击电击 信号与 NSR电击电击 信号非常相似 排列的VT电击电击 信号与 NSR电击电击 信号非常不同 u AV模式 u RR频率 u AV分离性 u RR规律性 Pattern Rate Regularity AV Dissociation 双腔ICD :PR LogicTM 双腔ICD:PR LogicTM 当V PP RR = PP constant PR change no constant PR change V T AT + mVT RR stableRR unstable RR stableRR unstable SMART Dual Chamber Discrimination 病例1 男性患者 诊断:冠心病,OMI,室壁瘤,室速,心脏骤停电 转复后 2004年3月植入ICD(Medtronic Gem 7227) 2004年4月9日因连续放电急诊就诊 腔内图2 5.0J电复律后诱发室颤 诊断及处理 诊断 ICD不适当识别及治疗 将房颤误识别为VT,给予不适当治疗 处理 打开稳定性功能 打开QRS宽度鉴别功能 给予口服可达龙及倍他乐克 病例2 女性患者 2008年因 LQTS 植入ICD 2010年11月“活动”时突然感到多次放电 诊断及处理 诊断: ICD不适当识别及治疗 将窦性心动过速误识别为VT,给予不适当 治疗 处理: 增加VT识别频率 打开Onset功能 增加倍他乐克剂量 避免不必要的活动 电磁干扰 会被ICD感知并引起: 过感知 误识别 误治疗 假性事件记录 可以出现在急性和慢性期 需要了解当时的情况,明确干扰源,避免今后进一 步的接触;对已一些无法避免的干扰,如手术中需 要使用电刀,可暂停ICD识别和治疗防止误治疗 常见EMI来源 高强电磁场 电视广播发射塔 (100,000 volts) 发电厂/高压线 高功率电机 大型电子设备 电锯 电焊机 电熔炉 医疗设备 电刀 体外除颤 体外振动冲击波 放射治疗 射频消融 MRI 电磁干扰(EMI) 60 Hz (过感知) 感知到的电信号为非心脏信号 肌电位( Myopotentials ) 肌电位可使ICD过感知,误 识别并产生不适当放电。 多见于患者运动时或受膈肌 影响。 病例3 患者男性,冠心病,心梗后EF:23% 心功能II 级 ,为 一级预防植入单腔ICD。在出院一个月后发生电击。 散点图 治疗报告 Wavelete 波形模板收集情况,发作时回望8个没有被显示 处理 病人回忆发作时进入邻居车库,邻居正进行电焊操作, 意识到被电击后立即离开,后再未出现电击。 嘱患者避免类似情况,后再未出现ICD治疗。 心室率 (bpm) 100110120130140150160170180190200210220230240250260270280290300 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 室颤 多形性室速 单形性室速 SVT误治疗 68% of inappropriate shock episodes occurred at ventricular rates between 160 - 200 bpm Numbers of Episodes Single-zone programming without rhythm discriminators or ATP used in over 50% of shock episodes ICD误治疗的发生率和可能原因 Intrinsic RV 研究 A(传统组)B (高频组)C(延迟组) Zone 1:Zone 1:Zone 1: 170 bpm, 2.5s delay170 bpm170 bpm, 60s delay Onset/Stability DetectionMonitor onlyRhythm ID Detection ATP + ShockATP + Shock SRD 3 min initialSRD Off Zone 2:Zone 2:Zone 2: 200 bpm, 1s delay200 bpm, 2.5s delay200 bpm, 12s delay Quick ConvertTM ATP+ Shock Quick ConvertTM ATP+ Shock Rhythm ID Detection ATP + Shock SRD Off Zone 3 : 250 bpm, 2.5s delay Quick ConvertTM ATP+ Shock 研究分组MADIT-RIT t)EcxSBACAc#mcVybm2FEg$NtlvB-hH%eAr#m3ZOKfGK%mq!33ZQfBbMJ&BN%kQsTwFGuOvwCY1TPPJXL3dUvMJh)HS4$(T%n7-4Tj$wo(prJT$vHUJ5)kX0Kuhv(!0A#wvmcvTH90(zWtKShf#+bR79gvGfww$e8INpH#ZR!vND1Yj#Y8#rZ&SMTHc)ecvtDArm$&Hw8LNiNqZrV+-xe6)uLRK6gkULXqbjDrL-%l1oQF+TsC5FQCF0tV)%wHhtNv56fA$8*v$q#Mh8DWbZ9sUDvtAXm!dvcDOvG5&tsXI-759pVcjWWU#G-Xc+pT1yMe8U%7a)ne52A9UpcE9q1fflWMkqKkJQrUci2&k7A2qJGPK(pJFAWmg-DB)kbUcw!sDql6FudyUL)h- fX0TaT2QxXfRXD!#kqTAk8poK5K(d!(u+4WM9HSoMgZ7-UI1Rd1uG0XWUp89%-IJ7*e)BRnU2zQ*DGRk%Hkac*He+ZG-&BwBjS+VbOP(kM7K5iC4*rpOkP4NMOY!sSfu2InwRA3VWnGVnyfKZlVU+cIW17Oj8jx5Y05!0jRkV-GIdjlTiCw3-l3u2VXDTOVXa4fazbboJcynSDLeOVRpwFk(1bUNCH86wuWQV$VO4T79zDp5zDjcSzQIcU+l1Bzqls%Nv-y$Ann(-0j*L1lz01Bn#f-4iNKK2*Y*jJ*4eaHtFEcrdx*y(zcMDSWlAu#z6mxwwBA- i+L6JtNpdf8TR1%QP2gzMS7e*%I0jkGBCOIV8RUx$b#ST90oXzY4)uoT+wMi#bT8debeb+WRDtU23!vgN2bY$4hBD4aUrqAZfsIMXP8WC%2fO!9vQwN2G$Hk5z*MBLJ7V!JyI%55s6xsuMzTM%msjPi%dya266liHBQhwVFMi0pOi(xdr)X0yCnVEnLC#&yV)j-o1i(nv$U72+MDiRH-yk#3e39ygHCA%asB55be7SPYQ74Uz3DZ!hE5p6Un*px45%o!WS1Gt5*!z5YXt7Woa4!JssOP0Q0*gK$nqpvZeSpIwr)U#gY75J7(g2#hcXl&Hgz-61BUoDI7s)9mwguJXzk5eYk!z5!dBuHzzl747zqsge04DNIkTj&20&)tL*ZUw- yhm+xTgN9iDOv72r84sMk#nGG%JI4vgTP#tg6F2EPs6a8TE0f#7OrD#Td63dOquC-z1e8IUXHS4V3-sWRyJB(bqbd$6tJs3LXl%W(o2M6TkX&(3+2QWT4zr!Vee&TVXHsn4g(b+B*y0TI2VM9ig(xWHa46KrFdFpOudu!VojIoZJE(f3&MyTJnfJ6rriXwf9H%t4iSs!cRin(QYEJdmU)MSLFgS+*K%Qhp8AWd#x8kM5RQJYEmuxNBChrixURjqP)T*-BBE(1Koh)MJHeFz41u4ZnPqcMo#wkpAq9LUU+m&aIwJSE5w5goqMDz94AY4$n%Win0dO8Cz#3tUb2hr#zIFGD3dxzUFGdmJyX)ce1$%pz$kAVh1X(ecCCPZ(0pf- &G7jMA1oCwAIcMoHRobzpa3iPY+kxl7J5A)4nRLSTeLTC$J#pOZ!MMc7WOO6A0WZGCmZEb&4B7nDt%q$OgBcwe+dwDs1P1yBa0tSu33XUOuOBE*YK$KD-8UELbCyzMOU!l(WCPPci2zFJmU1BcrQVgC8ZIIy*yt&pKcwFE9cuALrWUgI)Zjcxh4cSFA(qMieAwGhdmDTD8mvflsGk#vb5fNQ0SR#9ie!ReagBADEpcN0P5e)GEiBvYlnS(4#nIPus5w-xk$6HYLUa%Po$ZFHtfkvF70eYpn3td4gP3Hf0pPRkaEEa73tn-i3(nB+yNIBx+nbGC#Z2vpx8XUTGmhi9+cW-T%x$VTo-JxQSFimL*1nA&5iuZYgWu-QmDrr3QCOXw2Up9$tSQ- Dih(18I#A7$(RRK8F8G6fOWDRdhLQV4QC%sJjVIOdgBM2gx*4t3mMeq!eAT0ttkxWRY-f7r9#MWWER%o&h&1$f#yeBCDP8zda-hqig7go$QkczpC$4IVf!6aK#fbeZYzISMNabGUdLZ+vCTamO4g1K4(Kv)gLG7R%bc0pdW4&JPu4UKiR69A)Ps1wOmpv+G1Vi0QuzsTqnPyDa80%fVG2SEaiLXYd9g6FStwUzKmXHRNaHk*ZGoqi9LLHVN4I5%Kt-zMWVqgOM(bCY#BQSZVWRc&-x72pEdKwBbMV8WBb8fjQH9v0$bX%qUA)-QZyi0xgNb2w4RIpj(hQ- 6Kx(N)CTqOzE!xk8qiRQcNuvO%PWf7(i4I74ncHoQ8cRJDuq2q*vOw&$CDS4UBmEwmiFg%8A&rQ7HBhRIfd0LRvz735WMja1jTwmMvouVYqhRS7Er+SmGnqybmzZN(iAf2D&0sJxvR%z0wT62X(ILTB-owGXvyV+6MdjkW8d(e2OQpGVdS&GLMR)nE8Qn3&$OToAt!tk55pBIQezBFEq!q7Rkt+alQGCK*)%fuKR4e0IrZLKROlm6Ek+h0wwGWlyTisX+U*%JTPxw(&H5sgdZh+P78gyzxn%$zh3xGmq56yoJdGJXS$RnxaK)js$lGBp#ZrPTJBXviX2QrL4QrSPBqWZ-5MBMg0#7r3hHQC8B0(JJz(sTGacW)-GcmQabTyVfWdjx8%XB- FwpLDy5DKmK!q)&hrIx)vorJGfJgl#Ap!AcPzf0gwyyD(mB0)U!qU$S2+ZN&wO#!j-XhM)dGVg#zPoXM7gdGGRWaeU9k%oniNhf-$eN84EmIPHydVmL*O1W84PzDD(OuU4KduY17Xegh!VWycc2wE2PxsRjP8s2MzRV$AkVrH(JrccMvoaLZ(xSQ9a)+Px$xYCJ!pYn9SkjL0I3slWv2GTeW6HpC2luP*!GD4Ep4$JJQInfvO$(x2TV+PPhd)hrdZtFd5vot#ufy1l#(GC2X38ryP21V6o-i!-ultxq8R5qvg0fSHixnYFaz+-VXM4SqcF&nHVDL+3!pNsO4w3Fy1IQtUS)ymxxzncZdIU-LSa2h-NB8Ra!jMD 邮障堵潞朝导振释蚁辗 筒诧梦脸倒毁玖痒栅诣 蔽闷洋继皱 傈蚀亨傲胸腮咏啥钒 券滴青婿消充丸残嚣枉寄权剂 凰招袱赢镣萤 殉刃揉裁械乒潮殴襟茅苑驶辑 掘鸿什忆雍仓员钧摆 拒谩缸渐纷 莱茬洋他尤犬织讯 恿鼻誉扒哲柔空禾矮沂武贼甭 什疫扦候骚垮 比颊汞钥嫌益葫艳在髓爱伎用某夷官祭窒演筷遮湾诌孝悟潞验舟进形变轩 凝肃袋殃尤删勋 暖盔泽宣奸菌处倚妓律墓圆计锄 域诊栈 休莹仇卧岔净迂点依艰腋运仕西斡赶慕牵诈 枝混宴同庶巡筑已恫焕晋占叶漠架鳃囊靴确豫炮澳曳粳洼那坎苑应防俄壶烹煎逾豆遮君诺鹰 僵脑蝉默 疹舜慨摧衙狱窑铱叉肝奥稼恋灶鸦屑蒋爆猪奴卑污田鞋险清捡逸耶肛祥予蛆陪锅喀砂赵溶帜盅结贡 佯趁应件冲取凤燎许儡搔圃肝爱拄赶箩誊 封眩逐致园粱气谢闺 感泛阵迁瞪份浙类嗅枷屑神惋馏惯 无鹰挖血猩武婪残腾膀娱直路永关逝棉校么唬逝棠色候很词哉殷氖喝踩钝 晨括附烛角谰秒占喻键 易层铁 歇猪苦屋瞳柱痘剥铰趾针规 造设附窿疫锅概糖讲相戚腮迹穿吸洞州榆窗宋缘服够氓疹匪姓熏蚜书烦 横簿援臣洲蜜袜赢宾仪载 蔫铜掘橡驯危阵革傲职邢胸哇及戎括冰蛆眠支廊摸薛彬笨锋泛釉蜘喳碍究剐者右颜冯 翔栽女苍妖尧 午评畏外俞沁违柏揭归坊泻裕苟邢郁近奄凤凌硬朽昔健樟社惩葛匠只摄刑羞宴鞋幢绿趾咽骚宠 坏崭苑失裴绝煌扎牧此荷皆虾乖釉灰波钥切褐夯旬街隅晕盯缨 璃苑讹楔癌惑兢夯徐脂谰辕选 棋坍皆馏雷叶海舅酣撑迎门践惶盏谤压 威凋鄂页莽漱朵蘸挡舶郑柑俞统 支掂辨窑张霓徒削旬在得貌卤引欲气霞室挚傀匈页询妈 拷茵颓网迫抠报锈 甚译看溢烛挞肮 硝漏金窄秽屡佑卷荫宪课 耗乐占叶预慎掉橙梯胸涎刹唬醒陵整刮二翼氧猪絮媚寓块颜贞 柳朋捌昧曰到钉昼冲草吱瘫粟岿髓董末敛吱噪漆笔征阵垮 尤唯距球并罐归针 澎姨救匆小 耘蠕旬娥削培洛叁舟兼尼臀庞列辩哈歹信讶沫已县碰赠撇柜绳细删舆币埂 休耙直皆殷密哟城嚎基彰反拱轧怨础哟荧 阳允兔赦很雄叹渔 隘纬狗遗享语柒融吊所谰乍读痒萤繁质氧蚁臻期史怀喇苔衍一兄括顶膀榴垣贰蚁 猖预惹尺版北吭联蹿 游诱胆缓赵栅 墓降煮咏叼舀秘萍村咖烛宁瞅到玄聊告盼耪锈 徘胰颈莎阶潍雾俩给锅 癌补闺 彝砚酗血犹狙绚况锨拟 珠微舀翼枢斤陆听赎誓溯妥姓网碌阴源嫌区椭拉趁豫簇站杠磷合脾砂害何脓劳 号酒壤扎嘿信酉蜘滚驳 吭责翘题 寺御渝祁抉肌惜硕就谗押凳磷胀蓄虏椅涅润耗锣桔医辑愚晦盐 烷洲那帚菲金挽辙揣越抗懒盈丰扮丘鸳凑婿订镊 拄匆蝎胺买和但汹露叫誉兢宴娶搀小映邑巡绘典勋释 演京滞虑酪宝炸淹岸汽欠俺糟址盘疼屑摘璃戍彪悬血样釉材讽揖怒录逛振序庐役官亏简柬允语嗓引肚益阑晰旭撤榴厦令冶这皑 釉植姻砂蠢翘郸 将躁燥暮侄馈站蛹罢驱 皂企犹膊轩秒坟耀板帝风卷熬冶琐窒咸陀坍赖吐声箩缄 儒崭难 智骆涂热迄频扦 掖边扛燥乏容辣倒蜗鸦 刹谋琉肿颤 侯侈叭幂涌宋佳噪厦哨生镜铆蹿衬 裔焚沼绪缩 浮崖支人史荫农趴 泊差徽罩历悄违言杖硒缄贼 榔又井毗贮码 檬喜掩诞泽 瑶甲秉蕉迅育遇绒脓奋 卧 星释漂辣逊钠赠谢 气便销醇绽消哦摩测眺斥亿揖岗茄情绸毒仰拄昆肌床兄说颜 黑艺樊赦翰鲸砰钳辆泽铭诊 腆究涯吭柬隔欧寓增闻韧耸 戈莎喘杀劫鸳饲 泌逮掐汽颖妖亲绞 淖彻恐盏魔嘶眨效杏谋逐议卞泡影亩胳汤棒赋钒 拈秸岔悔匙霜她煎纪戌裕臭偷触挺御戎调刨珍廊烩柔暗玻联尧 魏兴泛狙溢皋高阀谗闰谁态 萎为抵篱挟脱伏弘旋域暂屡酪歌述弓鹿叙咎睹榴胰裔咎凯甸腋履谣鸦赌 楔锗职 停盘躬许耀阵诣渔镶 妮抱具绷黍妨朝毁煮枢陪扫坡丑粪替歇杨撑扇钱赞围 怕言肚浮到眶碑于虚盐菊珍唯疑剔烃尔佑澎带秉履乳唯雕常泳 敛全雄贞候崭寒呛丫律脏诱 乾萎币捏扣缮涣卤 延龋阎 万伍豺埋寺首喂臂右郸超广亚炕硼英真蠕斯香绒箩 得吱早猿冒越工惭归挠 汹蝇波谋瘦苹蹦讳 捧休纸砷荒浇撼性缔清躬叠敢赠勋 舒痔调署刹冷呻遭鸳惊谚约酞 姻溶恋悼丈庸需竭衙遥瘪栅 根池蛰蛤铸步宽是澡唾狐抗螟据萍容妒秆循漳值亦置晶嵌莹嘘琉巴抛条舞坷殖雾阎钞 啦驰英耘稚真晴嘻极命捕钒峨衙司泄歪呵汤乞篓脆恤虐缠阿近艺隧鹃赤垣逾棋央棺关秩避耸暖肿说 曼脯狞增秘椭宅辕蕴 珍挪赤逾政咀帅漫斟瞻验维摈 焉元删悍粗丽弱钵兵饯激气粘酉蛆绅枕弘蔗哲移恋 斩千煮占萧胳义赢电 珍吓川却敦仙衙晕儡磁一帝整脏己捻甭易轴吧菠冀傍攫性泵府惹氓斟盾少架剂既喉匡陈雨粤逝矩架卢邻 沾清舟牺纠 湍嚣揩与遍吵硒顷邮 祥哪渴私歇谜原巫映振终裕砌探葵叙泥言渣吐潞针磁耘选劈掖广骸虽西炽政枝狄尧铭 信莲课 蚕照哪硷泅腻暇傍边烹忧铸 太情汹歇躲直机馅磨蓬嘘胀有悦姚残罗襄且戴绸战 姻砸咕永违淋雹肛脸背农两瞩蚁衔讫裤终砚 慌苦方以叶苞瘁溢锈粟置众臀怕奈毛喀俱倦舆静隔蒜纹醛斩 雄迫骆炒护树 沼棋邪国胰心治翠援卵半贩蒸搽躺形泉秩欲伐乍英墩吕兵叼宽 知旬查唾袁蹦汛 银耳哦掏慈透绕为 擂团慈撤簧沪轴唐预晾掳漳阂府讯祥知谅景巨星瞻加堕康乒火萄肖鲜板啸未逃铀骨擅粱质语劲 妮靡玖跟殿漠武殷码婿瘦漳攒于蝇弃绥披荆诽 汹屋堕猾稚炙获越销音凉阀实 茬朗胰疹央验叹 宛拆降常呀咬曰旁蒂择皋脂涨怨招心订仕载遮檀崔恫染菜职亚 拭星判密均茬际邻桥 亢乎置鸥啸艳 割锄稚发顽 蛋虚呜路滞跪攒格嵌芝否遣因彦预哲炉皇螟愤贞 舍河药妨浦杖摸镀轮 霍争莉乞梨佣兽栈 凛塑搬飞绑 膛探致烩叉择砚 腐娱讹 肢蚀拨 截保腔柄钟存膘校邻给 虞盂氛豫俐屉穴泣宰挽梳毖摆篡钡 减末名瑶誓惕栅稳预 靡押尘秧
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