侵袭性肺部真菌感染诊治ppt课件

侵袭性肺部真菌感染的诊断标准 与治疗原则 侵袭性肺真菌病临床难题 诊断困难 临床表现缺乏特异性 影像学改变缺乏特异性 存在混合感染 诊断手段有限 培养 活检 非培养诊断方法 侵袭性肺真菌病临床难题 治疗困难 患者往往病情危重 抗真菌治疗时机的把握 药物昂贵 药物毒副作用 疗程 宿主因素 外周血中性粒细胞减少： 中性粒细胞计数0.5109/L,且持续 10 d； 体温38或36，并伴有以下情况之一： 之前60d内出现过持续的中性粒细胞减少（10d）； 之前30d内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗； 有侵袭性真菌感染病史； 患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的症状和体征； 持续应用类固醇激素3周以上； 有慢性基础疾病，或外伤、手术后长期住ICU，长期使用机械通气，体内留置导 管，全胃肠外营养和长期使用广谱抗生素治疗等。 临床特征 主要特征： 侵袭性肺曲霉感染的胸部X线和CT影像学特征为： 早期出现胸膜下密度增高的结节实变影， 数天后病灶周围可出现晕轮征， 约1015d后肺实变区液化、坏死，出现空腔阴影或新月征； 肺孢子菌肺炎的胸部CT影像学特征为： 两肺出现毛玻璃样肺间质病变征象，伴有低氧血症。 D 0 - 5D 0 - 5晕轮征晕轮征D 5 - 10D 5 - 10气腔实变气腔实变D 10 - 20D 10 - 20新月征新月征 临床特征 次要特征： 肺部感染的症状和体征； (2)影像学出现新的肺部浸润影； (3)持续发热96 h，经积极的抗菌治疗无效。 诊断标准（2006年） 宿主因素 临床特征 微生物学 组织病理学 确诊 + 1) + + 2) + 临床诊断 + + + - 拟诊 + + - - 注: 1) 原发者可无宿主因素; 2) 肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌) 分级诊断定义的修正（IDSA08年） 确诊（Proven IFD）：proof of IFD by demonstration of fungal elements in diseased tissue for most conditionsBy its very nature, this category is likely to be valid irrespective of host factors or clinical features. Clinical Infectious Diseases 2008; 46:181321 分级诊断定义的修正（IDSA08年） 临床诊断（Probable IFD）：Cases of probable IFD require that a host factor, clinical features, and mycological evidence Clinical Infectious Diseases 2008; 46:181321 分级诊断定义的修正（IDSA08年） 拟诊（Possible IFD）：The category of possible IFD was retained but was defined more strictly to include only those cases with the appropriate host factors and with sufficient clinical evidence consistent with IFD but for which there was no mycological support Clinical Infectious Diseases 2008; 46:181321 曲霉菌治疗指南（IDSA08年） Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760 曲霉菌治疗指南（IDSA08年） 感染类型 治疗 a 首选备选 b 侵袭性肺曲霉病伏立康唑（第一天 6mg/kgIV q12h,随后 4mg/kg IV q12h；口服剂 量为200mg q12h 一次） L-AMB (3-5 mg/kg/d IV),ABLC(5 mg/kg/d IV),卡泊 芬净（第一天 70mg IV,随后50 mg/d IV),米卡芬净（100150 mg/d IV；尚未确定标准剂量 c),泊沙康唑（初始剂量200mg QID,病情稳定后改为400mg BID po.d)伊曲康唑（剂量根据不同 的剂型来确定)e a 大部分类型曲霉病的最佳疗程尚未确定。治疗肺部曲霉感染时，治疗至所有的临床和影像学表现消失或稳定。 b 备选（补救）治疗用于首选治疗无效或不能耐受的患者 c 已评价了米卡芬净作为侵袭性曲霉病补救治疗的疗效，但这一适应症尚需进一步研究，而且剂量尚未确定。 d 泊沙康唑已得到欧盟批准可用于侵袭性曲霉病的补救治疗，但对其是否可作为曲霉病的首选治疗尚未进行评价。 e 伊曲康唑治疗侵袭性肺曲霉病的剂量决定于其剂型。片剂剂量为600mg/dX3天，随后400mg/d。虽然有一些病例报道 中应用了伊曲康唑口服液，但其实口服液尚未被批准用于侵袭性曲霉病。 曲霉菌治疗指南（IDSA08年） Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760 曲霉菌治疗指南（IDSA08年） Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760 曲霉菌治疗指南（IDSA08年） 在高度怀疑侵袭性曲霉病的患者中，应在诊 断评价的同时及早进行抗真菌治疗（A-I） ； 静脉或口服伏立康唑作为大部分侵袭性肺曲 霉病患者的首选初始治疗（A-I）。 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760 曲霉菌治疗指南（IDSA08年） 挽救性治疗（Salvage therapy）：初始治疗失 败或不能耐受初始治疗药物。 挽救治疗的药物包括LFABs（A-II）、帕沙康唑 （B-II）、伊曲康唑（B-II）、卡泊芬净（B-II）或 米卡芬净（B-II）。 在伏立康唑初始治疗失败的侵袭性肺曲霉病患者中不 推荐使用伊曲康唑作为补救治疗。宜选AmB或卡泊芬净。 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760 曲霉菌治疗指南（IDSA08年） 疗程：至少6-12周；免疫抑制患者需持续整个免疫抑制期 ，且病灶吸收。 逆转免疫抑制状态对于成功治疗至关重要，G-CSF、 GM -CSF、IFN-，粒细胞输注、减少或停止使用激素。 Clinical Infectious Diseases 2008; 46:32760 曲霉菌治疗指南（IDSA08年） 手术： Surgical therapy may be useful in patients with lesions that are contiguous with the great vessels or the pericardium, hemoptysis from a single cavitary lesion, or invasion of the chest wall (B-II). Another relative i