剖宫产全身麻醉课件

剖宫产全身麻醉 剖宫产麻醉 剖宫产：事关母婴安全 麻醉方式 硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，最熟悉，对母婴影响小 局部麻醉： 有些情况局麻是无法解决的！ 全身麻醉： 最后的堡垒！ 我们还有办法！ 不得已的选择！ 剖宫产全麻的适应症 o椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向凝血机能障碍使用了抗凝药物 椎管畸形外伤穿刺点附近感染 o胎儿情况紧急 o椎管内麻醉失败 o母体呼衰失血有心脏病 o母体拒绝局部麻醉 o精神异常、不合作 o严重神经系统疾病（颅脑肿瘤、颅脑外伤） 剖宫产全身麻醉 我们担心什么？ 插管困难或插管失败 返流误吸 对胎儿的不利影响 1. 插管困难或插管失败 困难插管的常见原因 全口牙列、咽喉部水肿、悬雍垂肿大放置喉镜困难 错过了琥珀胆碱最佳作用时间 由于产妇体位倾斜不正确的环状软骨压迫 子痫孕妇喉头本身水肿并张口小 体型肥胖、颈部粗短、全身臃肿、高高隆起的胸部 影响喉镜应用 高龄+子痫前期+肥胖 插管困难的评估： 1. 是否门齿前突、小下颌 2. 观察和触摸颈前部，估计下颌空间（下颌空间大时 ，可不必将舌拉开就可清楚显露喉部） 甲颌间距 6.5， 0.4 mL/kg 且pH值8mg/kg，引起胎儿抑 推荐剂量：4-5mg/kg 2. 丙泊酚 对子宫及胎儿没有影响 剂量：静注2.5mg/kg或100g/kg/min， 不会出现新生儿神经行为改变，150g/kg/min会出现新生儿抑制。 3.氯胺酮 常用于伴有低血容量，哮喘的孕妇 小于1mg/kg对新生儿呼吸无抑制作用 较大剂量（大于1mg/kg），可能会胎儿窘迫 新生儿评分低，肌张力高，气管插管及人工通气难度较大 有轻微呼吸抑制，可使血压升高1020%，禁用于高血压、妊高症、精神病 史、或先兆子宫破裂的孕妇 肌松剂 琥珀胆碱 起效快，作用时间短，这样给药到插管的时间短，病人 停止呼吸的时间缩短。 被胆碱酯酶迅速分解，常用量极少向胎儿移行。 用量在300mg 以上或一次大量使用，仍会移行至胎儿 ，如果孕妇胆碱酯酶活性异常，使用琥珀胆碱后也可引 起母子呼吸抑制。 维库溴铵 0.05 mg/kg对新生儿无明显抑制 一般在使用琥珀胆碱取出 胎儿后使用 琥珀胆碱有禁忌时采用 0.2 mg/kg 起效时间约175秒 妊高症病人使用硫酸镁时可能显著延长维库溴铵的作用时间。 麻醉药物的影响 5.异氟醚 增加子宫血流，不增加子宫出血，对新生儿抑制作用 不明显 最大的顾虑是降低了子宫肌肉张力，导致产后出血 增加；子宫张力下降呈剂量相关性 低浓度0.75%异氟醚并不引起产后子宫出血增加 ，原因在于低浓度不影响产后子宫对催产素的敏感性 对胎儿的影响(小结) o麻醉方案中尽可能避免胎儿酸血症或低氧血症 o仰卧位综合症-主动脉腔静脉压迫 o维持产妇正常通气及血氧正常，避免过度通气 PETCO224可降 低母体心排量和子宫血量 o分娩前或者诱导前高浓度吸氧 o降低N20的浓度（50%）联合吸入小剂量低浓度异氟0.5MAC， o一定剂量的全麻药取出胎儿后加深麻醉 o麻醉药物的影响 o尽量缩短麻醉时间、缩短分娩时间 麻醉诱导期-分娩期 （I-D间期）10-15 min 子宫切开 -分娩期 （U-D间期） 3 min 可有效减少镇静剂对胎儿的影响 麻醉诱导 o静脉注射诱导用药病人意识消失（后） o手术医师立即开始手术（切皮） o麻醉医师，追加肌松药，气管插管。 o从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在 10分钟以内 （绝大多数文献报告不超过11-12分钟）。 剖宫产全麻技术（小结） 1. 诱导麻醉前1h非颗粒抗酸药 推荐：枸橼酸钠 (0.3ml/L)1530ml应用，作用时间4060分 钟 2. 保持子宫左倾，手术床或病人左倾1530度， 或 右髋垫高10-12cm。 3. 面罩预先吸入纯氧35min （去氮给氧（6l/min），要求母体深呼 吸数次） , 插管前避免正压通气。 4. 产妇意识消失后，助手协助压迫环状软骨直至确定导 管位置正确，气管插管成功。 5. 气管插管前3060s应用硫喷妥钠46ml/kg或 丙泊酚1.52.0ml/kg及琥珀胆碱1-1.5ml/kg 剖宫产全麻技术 6. 琥珀胆碱用药后30-40s，随即放置喉镜行气管插管 ，导管选择（6.0-7.0）应偏细，注意导管深度，须 听诊避免过深。 7. 避免孕妇过度通气 8. 麻醉维持：高流量 50%N2O