药理学21抗高血压药 ppt课件

抗高血压药物抗高血压药物 Antihypertensive drugsAntihypertensive drugs 高血压是常见病，也是脑卒中、心衰、肾功高血压是常见病，也是脑卒中、心衰、肾功 能衰竭的主要危险因素。我国高血压患者已逾能衰竭的主要危险因素。我国高血压患者已逾1 1亿亿 人数。持续血压升高，可引起血管、心脏的功能和人数。持续血压升高，可引起血管、心脏的功能和 组织改变及其它靶器官（如肾、脑等）的损害。合组织改变及其它靶器官（如肾、脑等）的损害。合 理应用抗高血压药物不仅能降低血压，减轻临床症理应用抗高血压药物不仅能降低血压，减轻临床症 状，而且能减少或防止心、脑、肾并发症，如心力状，而且能减少或防止心、脑、肾并发症，如心力 衰竭、脑卒中、肾功能衰竭的发生率，降低死亡率衰竭、脑卒中、肾功能衰竭的发生率，降低死亡率 ，延长高血压患者的寿命。，延长高血压患者的寿命。 WHO WHO 规定规定: : BPBP140/90mmHg(18.7/12.0kPa)140/90mmHg(18.7/12.0kPa) 高血压可分为高血压可分为: : 继发性高血压继发性高血压( (症状性高血压症状性高血压) )占占5%-10%5%-10% 原发性高血压原发性高血压( (高血压病高血压病) )占占90%-95%90%-95%，目，目 前病因不明前病因不明 影响动脉血压形成的因素：影响动脉血压形成的因素： 1.1.心输出量：心脏的收缩性、回心血量、血心输出量：心脏的收缩性、回心血量、血 容量。容量。 2.2.外周阻力：小动脉紧张度外周阻力：小动脉紧张度 而上述因素又直接受而上述因素又直接受交感神经系统交感神经系统和和RASRAS 系统系统调节，由此把抗高血压药分为以下几调节，由此把抗高血压药分为以下几 类：类： 抗高血压药物分类抗高血压药物分类 1 .1 .交感神经抑制药交感神经抑制药（可按神经冲动下传的（可按神经冲动下传的 路径分）路径分） （1 1）中枢性交感神经抑制药）中枢性交感神经抑制药 （2 2）神经节阻断药）神经节阻断药 （3 3）去甲）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药肾上腺素能神经末梢阻滞药 （4 4）肾上腺素受体阻断药（肾上腺素受体阻断药（ -R-R、 -R-R） 2 . RAS2 . RAS系统抑制药系统抑制药 （1 1）血管紧张素转化酶抑制药）血管紧张素转化酶抑制药 （2 2）血管紧张素）血管紧张素受体阻断药受体阻断药 3. 3. 钙拮抗药钙拮抗药 4.4.血管平滑肌舒张药血管平滑肌舒张药 5.5.利尿药利尿药 抗高血压药首选药抗高血压药首选药 利尿药利尿药 肾上腺素受体阻断药（肾上腺素受体阻断药（ 1 1 - -受受 体阻断药、体阻断药、 - -受体阻断药）受体阻断药） 钙拮抗药钙拮抗药 RASRAS系统抑制药（血管紧张素系统抑制药（血管紧张素 转化酶抑制药、血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素 受体阻断药）受体阻断药） 一、利尿药一、利尿药- - 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 单用时降压作用较弱，出现较缓慢，常在用单用时降压作用较弱，出现较缓慢，常在用 药后药后2-42-4周内见效。能增强其他抗高血压药的降周内见效。能增强其他抗高血压药的降 压作用。压作用。 用药初期的降压作用是由于排钠利尿造成体用药初期的降压作用是由于排钠利尿造成体 内钠、水负平衡，使细胞外液和血容量减少而使内钠、水负平衡，使细胞外液和血容量减少而使 心排出量减少和血压降低。心排出量减少和血压降低。 在长期用药时其降压作用主要是使外周阻力在长期用药时其降压作用主要是使外周阻力 下降（由于细胞内下降（由于细胞内CaCa2+ 2+降低所致）。 降低所致）。 久用不易产生耐药性，且可降低高血压并发久用不易产生耐药性，且可降低高血压并发 症如脑卒中、左心衰竭的发病率和死亡率。症如脑卒中、左心衰竭的发病率和死亡率。 单用作为治疗轻度高血压的首选单用作为治疗轻度高血压的首选 药。或与其他抗高血压药如药。或与其他抗高血压药如 - -受体受体 阻断药、转化酶抑制药、钙通道阻阻断药、转化酶抑制药、钙通道阻 滞药、血管扩张药联合应用治疗各滞药、血管扩张药联合应用治疗各 期高血压。黑色人种、肥胖、老年期高血压。黑色人种、肥胖、老年 高血压患者对氢氯噻嗪的降压反应高血压患者对氢氯噻嗪的降压反应 较好。现主张应用较好。现主张应用小剂量小剂量氢氯噻嗪氢氯噻嗪 （12.5-25mg/12.5-25mg/次，次，1 1次次/ /日日）治疗）治疗 高血压。高血压。 近年来，由于钙拮抗药、转化酶抑制近年来，由于钙拮抗药、转化酶抑制 药的广泛应用，利尿药用于抗高血压处药的广泛应用，利尿药用于抗高血压处 方有所下降，但利尿药价廉，氢氯噻嗪方有所下降，但利尿药价廉，氢氯噻嗪 在小剂量（在小剂量（12.5-25mg/12.5-25mg/日）应用时不日）应用时不 良反应少，较为安全，对多数高血压病良反应少，较为安全，对多数高血压病 人有效，且不易产生耐受性，可单用或人有效，且不易产生耐受性，可单用或 与其他抗高血压药合用，因此仍是目前与其他抗高血压药合用，因此仍是目前 最常用的抗高血压药。利尿药与最常用的抗高血压药。利尿药与 受体阻受体阻 断药业已经大量临床对照试验证明其能断药业已经大量临床对照试验证明其能 降低高血压患者心血管疾病的发病率及降低高血压患者心血管疾病的发病率及 死亡率。死亡率。 可乐定可乐定 ClonidineClonidine 甲基多巴甲基多巴 methyldopamethyldopa 莫索尼定莫索尼定 moxonidinemoxonidine 二、交感神经抑制药二、交感神经抑制药 （一）中枢性降压药（一）中枢性降压药 -甲基多巴甲基多巴 可乐定可乐定 莫索尼定莫索尼定 选择性选择性 非选择性非选择性 选择性选择性 2 2 受体受体 1 1 咪唑啉受体咪唑啉受体 唾液腺唾液腺 蓝斑核蓝斑核 NTS RVLMNTS RVLM 口干口干 镇静镇静 抑制交感神经活性抑制交感神经活性 抑制去甲肾上腺素释放抑制去甲肾上腺素释放 扩张血管扩张血管 降压降压 （二）（二）肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 1.1. - -肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药（心得安）（心得安） - -受体阻断药的抗高血压作用主要与其受体阻断药的抗高血压作用主要与其 - -受体阻断作用有关受体阻断作用有关 。可能是通过多种作用途径而产生降压作用的，主要有以下几点。可能是通过多种作用途径而产生降压作用的，主要有以下几点 ： 1.1.阻断阻断心脏心脏上的上的 1 1 -R-R心肌收缩力心肌收缩力 、心率心率 心排出量心排出量 降压降压 2.2.阻断阻断肾脏入球小动脉肾脏入球小动脉上的上的 1 1 -R -R 肾素释放肾素释放 AngAng 降压降压 3.3.阻断阻断突触前膜突触前膜 2 2 -R-R 抑制正反馈抑制正反馈使交感神经末梢释放去使交感神经末梢释放去 甲肾上腺素甲肾上腺素 降压降压 4.4.作用于作用于中枢中枢 -R -R 抑制中枢兴奋性神经元抑制中枢兴奋性神经元 外周交感神经外周交感神经 张力张力 降压。降压。 - -受体阻断药对轻度高血压患者、心排出量及肾受体阻断药对轻度高血压患者、心排出量及肾 素活性偏高者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压素活性偏高者疗效较好，心肌梗死后患者、高血压 伴心绞痛、焦虑也是应用伴心绞痛、焦虑也是应用 - -受体阻断药的适应症，受体阻断药的适应症， 用于抗高血压其优点为不引起直立性低血压，较少用于抗高血压其优点为不引起直立性低血压，较少 引起头痛和心悸，且与利尿药合用时对多数高血压引起头痛和心悸，且与利尿药合用时对多数高血压 患者有效。常用药有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛患者有效。常用药有普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛 尔、纳多洛尔、比索洛尔等；拉贝洛尔、卡维地洛尔、纳多洛尔、比索洛尔等；拉贝洛尔、卡维地洛 、氨磺洛尔兼有、氨磺洛尔兼有 - -及及 - -受体阻断作用受体阻断作用。 普萘洛尔可使血浆三酰甘油中度升高普萘洛尔可使血浆三酰甘油中度升高 ，HDLHDL胆固醇降低，但不改变血浆总胆胆固醇降低，但不改变血浆总胆 固醇。有内在拟交感活性的固醇。有内在拟交感活性的 - -受体阻断受体阻断 药及兼有药及兼有 - -受体阻断作用的受体阻断作用的 - -受体阻断受体阻断 药如拉贝洛尔对血脂质代谢无显著影响药如拉贝洛尔对血脂质代谢无显著影响 。突然停药可使心绞痛加剧，甚至诱发。突然停药可使心绞痛加剧，甚至诱发 急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药 前水平。前水平。 支气管哮喘、心动过缓或房室传导支气管哮喘、心动过缓或房室传导 阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者应避 免使用免使用 - -受体阻断药。受体阻断药。 2.2. 1 1 - -肾上腺素受体阻断药肾上腺素受体阻断药 能选择性阻断血管平滑肌突能选择性阻断血管平滑肌突 触后膜触后膜 1 1 - -受体，与非选择性受体，与非选择性 - - 受体阻断药酚妥拉明不同，在降受体阻断药酚妥拉明不同，在降 压时不引起心率增快，常用者有压时不引起心率增快，常用者有 哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等 药物药物。 1 1 - - 受体阻断药受体阻断药-哌唑嗪哌唑嗪 对对 1 1 - -受体的亲和力比其对受体的亲和力比其对 2 2 - -受体的亲和力高受体的亲和力高10001000 倍。降低外周血管阻力，降压时不增快心率。长期应用能倍。降低外周血管阻力，降压时不增快心率。长期应用能 改善脂质代谢，降低总胆固醇、三酰甘油、改善脂质代谢，降低总胆固醇、三酰甘油、LDLLDL胆固醇，胆固醇， 升高升高HDLHDL胆固醇。可单用治疗轻度至中度高血压，对妊胆固醇。可单用治疗轻度至中度高血压，对妊 娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压 患者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者均无不良影响，也可用于高血压合并有前列腺肥大的 患者。患者。 1 1 -R-R、 -R-R阻断药阻断药-拉贝洛尔拉贝洛尔 三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药 能选择性阻滞电压依赖性钙通道。钙拮抗药能选择性阻滞电压依赖性钙通道。钙拮抗药 二氢吡啶类二氢吡啶类（硝苯地平）、（硝苯地平）、苯烷胺类苯烷胺类（维拉帕米（维拉帕米 ）、）、地尔硫卓类地尔硫卓类（地尔硫卓）（地尔硫卓）均可用于治疗高血均可用于治疗高血 压。但以二氢吡啶类作用最强，其换代产品如尼压。但以二氢吡啶类作用最强，其换代产品如尼 群地平、氨氯地平均在广泛使用。粉防己碱是中群地平、氨氯地平均在广泛使用。粉防己碱是中 药粉防己中含有的生物碱，也有钙拮抗作用。药粉防己中含有的生物碱，也有钙拮抗作用。 Ca Ca2+ 2+ CaCa2+ 2+通道进入细胞内 通道进入细胞内 细胞内细胞内CaCa2+ 2+ Ca Ca2+ 2+与钙调蛋白结合 与钙调蛋白结合 CaCa2+ 2+- -钙调蛋白复合物 钙调蛋白复合物 激活肌球蛋白轻链激酶激活肌球蛋白轻链激酶 肌球蛋白与肌动相互作用（肌丝滑行）肌球蛋白与肌动相互作用（肌丝滑行） 肌肉收缩肌肉收缩 钙拮抗药抑制胞外钙拮抗药抑制胞外CaCa2+ 2+的跨膜内流，降低血 的跨膜内流，降低血 管平滑肌细胞内游离管平滑肌细胞内游离CaCa2+ 2+ ， ，扩张小动脉，降低扩张小动脉，降低 外周血管阻力。外周血管阻力。各种各种钙拮抗药钙拮抗药均能有效降低血压均能有效降低血压 ，作用温和，可同时降低收缩压和舒张压，还可，作用温和，可同时降低收缩压和舒张压，还可 逆转高血压所致心室肥厚，不良反应轻微，无耐逆转高血压所致心室肥厚，不良反应轻微，无耐 受性，对脂质、糖、尿酸及电解质代谢无影响。受性，对脂质、糖、尿酸及电解质代谢无影响。 以二氢吡啶类（以二氢吡啶类（硝苯地平硝苯地平）扩张血管作用最强。）扩张血管作用最强。 短效的硝苯地平短效的硝苯地平制剂口服降压作用出现快，作用时间制剂口服降压作用出现快，作用时间 短，在降压时常伴有反射性心率增快，引起心悸短，在降压时常伴有反射性心率增快，引起心悸，且因，且因 t t 1/21/2短（ 短（4-64-6小时），病人小时），病人依从性 依从性差，降压不平稳，可差，降压不平稳，可 加重心肌缺血、增加心性卒死率，而长效加重心肌缺血、增加心性卒死率，而长效氨氯地平氨氯地平（ t t 1/21/224-36 24-36小时）或小时）或硝苯地平的缓释剂或控释剂（硝苯硝苯地平的缓释剂或控释剂（硝苯 地平地平GITSGITS）降压作用起效较慢，引起反射性心率增快降压作用起效较慢，引起反射性心率增快 反应也相应减少，降压作用维持时间也较长反应也相应减少，降压作用维持时间也较长，降压也平，降压也平 稳，故临床现常用。稳，故临床现常用。 钙拮抗药钙拮抗药可单用，也可与其他抗高血可单用，也可与其他抗高血 压药如压药如 - -受体阻断药、转化酶抑制药合用受体阻断药、转化酶抑制药合用 。钙拮抗药对难治性高血压及高血压危象。钙拮抗药对难治性高血压及高血压危象 亦有效，但用于高血压危象时，剂量不宜亦有效，但用于高血压危象时，剂量不宜 过大，以免血压急剧下降，引起脑缺血，过大，以免血压急剧下降，引起脑缺血， 尤其是对老年高血压患者。尤其是对老年高血压患者。 不良反应不良反应：近报道，较大剂量的短效硝苯近报道，较大剂量的短效硝苯 地平片剂（地平片剂（80mg/d80mg/d）用于心肌缺血患者）用于心肌缺血患者 ，与安慰剂比较，死亡率增加，因此认为，与安慰剂比较，死亡率增加，因此认为 短效硝苯地平短效硝苯地平(60mg/d)(60mg/d)不宜用于高血压不宜用于高血压 合并心肌缺血患者，也应避免使用大剂量合并心肌缺血患者，也应避免使用大剂量 的短效硝苯地平片剂治疗高血压。的短效硝苯地平片剂治疗高血压。 用法用法：硝苯地平缓释片（硝苯地平缓释片（Nifedipine Nifedipine Retard, EcodipinRetard, Ecodipin）：口服，）：口服，20mg/20mg/次，次， 2 2次次/ /日日, ,必要时可增加到必要时可增加到40mg/40mg/次；硝苯次；硝苯 地平控释剂：硝苯地平地平控释剂：硝苯地平GITSGITS（拜心痛控释（拜心痛控释 片，片，Adalat GITSAdalat GITS）：口服，）：口服，30mg/30mg/次次,1,1 次次/ /日。日。 四、肾素四、肾素- -血管紧张素系统抑制药血管紧张素系统抑制药 肾素肾素 转化酶（转化酶（ACEACE） 血管紧张素原血管紧张素原 血管紧张素血管紧张素 血管紧张素血管紧张素 食糜酶食糜酶 ATAT 1 1 -R-R 血管平滑肌血管平滑肌 收缩收缩BPBP + + 醛固酮分泌醛固酮分泌 （水、钠潴留）（水、钠潴留）BPBP ATAT 2 2 -R -R 心血管重构心血管重构 ACEACE 缓激肽（缓激肽（血管舒张因子血管舒张因子 ）无活性产物无活性产物 （一）血管紧张素转化酶抑制药（一）血管紧张素转化酶抑制药 -卡托普利卡托普利 作用机制作用机制 1.1.抑制抑制ACEACE：三大功能不能发挥三大功能不能发挥 1 1）AgAg外周阻力外周阻力BPBP 。 2 2）AgAg醛固酮分泌醛固酮分泌水、钠潴留水、钠潴留血容量血容量 BPBP 。 3 3）AgAg（促生长因子）（促生长因子）逆转心血管重构逆转心血管重构心室肥心室肥 厚厚靶器官损伤靶器官损伤 。 2.2.抑制抑制ACEACE，减少缓激肽的降解减少缓激肽的降解缓激肽缓激肽 血管扩张血管扩张 3.3.抑制交感神经递质抑制交感神经递质NENE释放。释放。 药理作用药理作用 1.1.降压作用：降压作用： 1 1）无反射性心率加快，无体位性低血压，心排）无反射性心率加快，无体位性低血压，心排 出量不变或增加。出量不变或增加。 2 2）肾血管阻力降低，肾血流量增加。）肾血管阻力降低，肾血流量增加。 3 3）对脂质代谢无明显影响。）对脂质代谢无明显影响。 4 4）增强机体对胰岛素的敏感性。）增强机体对胰岛素的敏感性。 5 5）不易产生耐受性。）不易产生耐受性。 2. 2. 对靶器官的保护作用。对靶器官的保护作用。 3.3.改善心功能：改善心功能：降低心脏前、后负荷降低心脏前、后负荷 不良反应不良反应 1.1.低血压：低血压：2%2% 2.2.咳嗽：咳嗽：主要不良反应为长期用药时出现频主要不良反应为长期用药时出现频 繁的干咳（发生率为繁的干咳（发生率为5%-20%5%-20%），与缓激），与缓激 肽有关。肽有关。 3.3.中性粒细胞减少：中性粒细胞减少： 4.4.高血钾：高血钾： 5.5.其他：其他：皮疹伴有发热、瘙痒、嗜酸性粒细皮疹伴有发热、瘙痒、嗜酸性粒细 胞增多、味觉缺失等，一般都较短暂，可胞增多、味觉缺失等，一般都较短暂，可 自行消失。自行消失。 血管紧张素原血管紧张素原 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 （）转换酶抑制剂）转换酶抑制剂 食靡酶食靡酶 ACE ACE 卡托普利、依那普利卡托普利、依那普利 血管紧张素血管紧张素心血管重构心血管重构 氯沙坦氯沙坦 + + PD123319+ + PD123319 AT AT 1 1 受体受体 ATAT 2 2 受体受体 外周阻力外周阻力 细胞分化、再生细胞分化、再生 醛固酮分泌醛固酮分泌 血压血压 （二）（二）ATAT-R-R阻断药阻断药-氯沙坦氯沙坦 ATAT 1 1 受体阻断药与受体阻断药与ACEACE抑制药比较：抑制药比较： (1)(1)作用范围更强更广：对所有途径来作用范围更强更广：对所有途径来AngAng（食（食 糜酶）都有阻断作用。糜酶）都有阻断作用。 (2)(2)不良反应更少：对不良反应更少：对(ACE)(ACE)缓激肽没有影响，所缓激肽没有影响，所 以不引起刺激性干咳。以不引起刺激性干咳。 其他血管扩张药其他血管扩张药 肼屈嗪肼屈嗪 hydralazinehydralazine 米诺地尔米