2014影像肺炎课件

肺 炎 pneumonia 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 广州医科大学附属第二医院儿科 梁敏 定义：由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症 中国小儿肺炎患儿占住院儿童总人数的24.5%65.2%; 是5 岁以下儿童死亡的第一位原因,为小儿四病防治之首。 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 概 述 l【掌握】 1掌握小儿肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 2掌握不同病原体所致肺炎（金黄色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病 毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎支原体肺炎）的临床特点。 3掌握重症肺炎的诊断要点及处理原则。 l【熟悉】 1熟悉肺炎的分类。 2熟悉小儿肺炎的病原学、分类、病理生理变化及鉴别诊断。 3熟悉小儿肺炎的并发症及处理原则。 l【了解】 1小儿呼吸道感染的预防。 目的要求 病因分类：感染性（细菌、 病毒）、非感染性 病理分类：大叶性、支气管肺炎、间质性 病程分类：急性、迁延性、慢性 病情分类：轻症、重症 临床表现：典型、非典型 按肺炎发生的地点：社区、院内（48h） 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 Classification in clinic Bronchopneumonia Bronchopneumonia l概念- 由病毒或细菌等病原体感染所致的肺部炎 症，发热、咳嗽、气促及呼吸困难或紫绀及肺部固 定湿罗音。 支气管肺炎 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 一、病 因 病原体 易感因素 诱因 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 肺炎双球菌 肺炎链球菌金黄色葡萄球菌 病原体 病原体 病原体 病原体 病因： 发达国家以病毒(Virus)为主 发展中国家以细菌(Bacteria)为主 近年肺炎支原体(Mycoplasma)肺炎有增多趋势 感染途径： 经呼吸道-mainly 经血行- subordination 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 儿童社区获得性肺炎管理指南 中华儿科杂志2007年2月第45卷 第23期 易感因素易感因素 解剖生理特点 免疫功能特点 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 诱 因 气候突变、护理不当、通风不良 某些疾病因素(先天性心脏病、 佝偻病、营养不良、免疫缺陷者) 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 二、病 理 (Pathology ) ) 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 细菌性肺炎以肺泡炎症为主; 病毒性肺炎以间质受累为主 临床两者常并存。 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 病 理 病 原 体 支气管粘膜 充血,水肿 肺泡壁充血, 水肿.肺泡内 充满炎性 渗出物 毒 素 管腔狭窄 甚至闭塞 肺气肿 肺不张 通气功能 障碍 换气功能 障碍 缺O2 CO2 潴留 毒血症 呼吸功能不全 循环系统改变 神经系统改变 消化系统改变 酸碱失衡 三、病理生理 咳嗽 细湿啰音 气促 紫绀 发热 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 一般肺炎临床表现 发热 (fever) 咳嗽 (cough) 气促 (tachypnea) 呼吸困难 (dyspnea ) 肺部固定中细湿啰音(widespread rales) 其他:精神萎靡,食欲不振,消化道症状 四、临床表现 clinical manifestation 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 气促： 2m ： 60次/分 2m-12m： 50次/分 1y ： 40次/分 五、重 症 肺 炎 的 临 床 表 现 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 l普通肺炎的临床表现并伴有： 呼吸系统-呼吸衰竭 循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭 神经系统-中毒性脑病 消化系统-中毒性肠麻痹,消化道出血 抗利尿激素异常分泌综合征 呼吸功能不全 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 肺炎 肺泡膜的增厚 PaO2，PaCO2 持续中央性紫绀，一般吸氧不能缓解 血气分析：PaO2 50 mmHg (6.7KPa) SaO2 85 % 严重呼吸困难，挣扎或出现呼吸节律不 规则，双吸气、下颌呼吸甚至呼吸暂停。 心肌炎和心力衰竭 心肌炎的表现： 面色苍白、心动过速、心音低钝、心律不齐、 心电图ST段下移、T波倒置 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 循环系统改变 l1.呼吸突然增快，超过60次/分。不能以呼吸系 统疾病解释。 l2.突然烦躁不安，面色苍白或发绀、经吸氧及 镇静仍不能缓解。 l3.心率突然加快，婴儿160次/分以上，新生儿 180次/分以上，不能用体温增高及呼吸困难缺 氧来解释者。 l4.心音低钝或出现奔马律、心脏扩大等。 l5.肝脏在短时间内迅速增大1.5cm质地柔软。 l6.肺部罗音突然增多，可有颈静脉怒张，颜面 四肢浮肿,尿少。 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 肺炎合并心力衰竭 脑功能障碍：轻度 出现躁动，嗜睡； 重度 出现昏迷，惊厥 颅内压增高：头痛，囟门突出, 瞳孔改变，球结膜水肿，呼 吸改变 中毒性脑病： 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 神经系统改变 中华儿科杂志2007年2月第45卷 第23期 CAP指南 高热不退，呼吸困 难加重，患侧呼吸运动受 限、叩浊、呼吸音减弱或 消失，胸部X线示肋膈角 变钝。 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 六、并发症脓胸 突然呼吸困难加重 、剧咳、烦躁、积液 上方叩诊鼓音。可形 成张力性气胸，立位 X线可见液气面。 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 六、并发症脓气胸 体积大者可引起 呼吸困难,X线可 见薄壁空洞. 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 六、并发症肺大泡 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 u病原学检查 u血气分析 u影像学检查 五、实验室检查 细菌病原学检查 1.细菌培养 2.其他检查 试管凝集试验：军团菌 鲎珠溶解试验：革兰阴性菌内毒素 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 特异性检查-病原学检查 病毒病原学检查 1、病毒分离:起病7天内进行阳率高 2、血清学检查:双份血清检查 3、快速诊断:已知抗体测标本中抗原 测急性期IgM抗体 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 特异性检查-病原学检查 其他病原学检查 肺炎支原体：冷凝集试验1：32 特异性抗体检测 衣原体：特异性抗体检测 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 特异性检查-病原学检查 病毒细菌 白细胞检查 四唑氮蓝试验 C反应蛋白 正常或 阳性细胞10%阳性细胞10% 浓度正常浓度上升 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 非特异性检查 早期：肺纹理增粗 典型：小斑片状阴影 严重者可见融合的大片状阴影 伴有脓胸、脓气胸或肺大泡者则有相应 的X改变。 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 支肺炎胸片正常胸片 大叶性肺炎(lobar pneumonia) 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 正常胸片 正常胸片 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 间质性肺炎 u发热、咳嗽、气促、紫绀、肺部固定的中 细湿啰音即可诊断，必要时结合X片 u注意：1. 辨别病情轻重 2.有无并发症 3.有条件作病原学诊断 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 七、诊断(Diagnosis) 八、鉴别诊断（一） 1、急性支气管炎 咳嗽为主要症状，啰音粗而不固定， X线示肺纹理增粗紊乱 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 TB接触史、 一般无啰音、 一般抗炎治疗 无好转等 结核菌素试验 （+）、 胸片有结核病 灶， 原发综合征：哑铃状双极影 2、肺结核 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 八、鉴别诊断（二） 急性粟粒性肺结核 u患儿，男，1岁 u咳喘20余天入院 。 u外院抗炎平 喘效 果不佳。 u胸片：左下肺气 肿。 u电子支气管镜发 现左下叶异物。 、支气管异物 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 八、鉴别诊断（三） 4、支气管哮喘 患儿具有过敏体质、反复发作3以次 上，气管扩张剂有明显疗效。 . 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 八、鉴别诊断（四） 几种不同病原体肺炎特点 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 1、呼吸道合胞病毒肺炎 respiratory syncytial virus pneumonia RSV所致，最常见的病毒性肺炎 1y内多见见，尤以2-6个月多见见 病理特点：间质间质 性炎症 临临床特点：发热发热 、呼吸困难难、喘憋 X线线特点：小点片状、斑片状阴影、肺气肿肿 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 病 毒 性 肺 炎 2、腺病毒肺炎 adenovirus pneumonia 3、7型腺病毒为主，11、21型次之 多见于6个月2岁小儿 病理特点：支气管和肺泡间质炎 临床特点：高热、中毒症状重、频咳、 肺部体征出现晚。 X线特点：改变出现早、持续时间长、大小 不等斑片影或融合成大病灶。 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 病 毒 性 肺 炎 1、金黄色葡萄球菌肺炎 staphylococcal aureus pneumonia 金黄色葡萄球菌引起 病理特点：肺组织组织 广泛出血性坏死 多发发性小脓肿脓肿 临临床特点：病情急重、驰张驰张 高热热、啰啰音早 化脓脓病灶表现现、皮疹等 X线线：肺大泡、肺脓肿脓肿 、脓脓胸等 周围围血WBC、N升高并有核左移 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 细 菌 性 肺 炎 1、肺炎支原体肺炎 mycoplasma pneumoniae pneumonia 肺炎支原体引起 5-15y小儿及婴婴幼儿均易感 临临床特点：起病缓缓、热热程长长、顽固性剧咳 体征不显、少数可有干湿鸣 X线线：支气管肺炎的改变，常为单侧。 弥漫性网状结节结节 影 片状阴影 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 支 原 体 肺 炎 九、治疗(Treatment) 原则：控制炎症，改善通气功能，对症治疗，防止 和治疗并发症。 一般治疗 保持室内空气流通、呼吸道护理、合理营养 注意水和电解质的补充. 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 抗生素治疗 原则：早期、联合、足量、足疗程用药 药物：(WHO推荐)青霉素、氨苄西林、阿莫西林、SMZ 疗程：体温正常后57天，症状消失后3天，支原体肺炎至 少2-3周 ，金葡肺炎体温正常后2-3周,总疗程6周 抗病毒治疗 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 九、治疗病原治疗 1.一般对症：退热、镇静、止惊 2.氧疗：鼻导管、面罩、头罩 3.保持呼吸道通畅：雾化、解痉、液体摄入 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 九、治疗对症治疗 l心力衰竭：镇静、吸氧、强心、利尿、血管活性药物 l中毒性脑病：镇静、止惊、脱水剂 l中毒性肠麻痹：禁食、胃肠减压、肛管排气、药物 l呼吸衰竭：机械通气 九、治疗重症处理 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 激素疗法 指征：中毒症状明显，严重喘憋，中毒性脑病 、 感染 性 休克，胸膜 有渗出 疗程：3-5天 支持治疗：丙种球蛋白、血浆 物理治疗 小儿呼吸系统疾病小儿呼吸系统疾病 九、治疗其他 u营养充足 u细心护理 u避免受凉 u防止交叉感染 u疫苗接种 十、预防 l【掌握】 l1掌握小儿肺炎的临床表现、诊断、鉴别诊断及治疗原则。 l2掌握不同病原体所致肺炎（金黄色葡萄球菌肺炎、呼吸道 合胞病毒肺炎、腺病毒肺炎、肺炎支原体肺炎）的临床特点 。 l3掌握重症肺炎的诊断要点及处理原则。 小 结 l