（ppt）肝脏疾病和心脏疾病相互影响课件

肝脏疾病和心脏疾病 相互影响 天津医科大学总医院消化科 王邦茂 张会爱 讨论内容包括 n肝脏疾病对心脏的影响 n心脏疾病对肝脏的影响 n我们的工作 n 肝硬化合并症 n 肝肺综合症 n 肝肺动脉高压 n 心包积液 n 硬化性心肌病 n 非硬化性心脏异常例如肝内动静 脉瘘导致的高输出量心衰等 肝脏疾病对心脏的影响 心脏疾病对肝脏的影响 n心衰时肝功能化验异常 n心源性缺血性肝炎 n淤血性肝纤维化 n心源性肝硬化 肝脏疾病对心脏的影响 icteric sclera Spider angiomas 研究历史 n1953年kowalsk首次报道肝硬化患者QT间期延长, 存在心血管功能异常 n1958年Murray在提出肝硬化患者存在高动力循环, 表现为心输出量增加、外周血管阻力下降 宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 2004年第2卷 研究历史 n60年代末期进一步研究表明尽管肝硬化 患者心输出量增加, 但其心脏收缩功能在 应激状态下是下降的 n多年来, 一直将此现象归因于酒精对心肌 的直接毒性作用, 称之为酒精性心肌病 研究历史 n近来研究表明, 非酒精性肝硬化者及动物模 型在应激状态下也存在心脏收缩功能下降 n这种在肝硬化高动力循环基础上出现的心 肌病理状态被称为硬化性心肌病,且不依赖 于酒精损害而存在 流行病学 n硬化性心肌病较为普遍, 目前认为大多数肝 硬化患者存在着不同程度的硬化性心肌病 n通常是潜在性的或仅有轻微的临床表现, 但 可因某些创伤性治疗如肝移植、门体分流 术等而出现明显的临床表现 流行病学 n据报道, 肝移植患者术后有7.3%死于充血性心 力衰竭 n大部分Child-Pugh B 或C级的肝硬化病人至少 具有一项硬化性心肌病的特征 n肝硬化病人发展到了中期出现外周性水肿或腹 水时，舒张功能障碍普遍存在 宋阳 肝硬化性心肌病与肝移植 2004年第2卷 主要肝脏疾病 n导致心脏结构和功能改变最常见的肝脏疾病 是肝硬化，尤其是失代偿期肝硬化 n仅有门脉高压而肝脏功能正常的人也可出现 心室舒张功能异常 n另外严重慢性肝炎、急性病毒性肝炎、急性 肝功能衰竭也有引起心脏异常的报道 肝硬化对心脏的影响 n肝硬化病人常合并心血管系统的异常，包 括高动力系统循环和硬化性心肌病 n高动力系统循环，即心输出量的增加，外 周血管阻力及动脉压的下降 n尽管静息状态下的心输出量是增加的，但 是在出血、手术、或服用血管活性药物等 应激时心室反应差，即硬化性心肌病 肝硬化病人在没有其他明确的心脏病的情况 下发生的慢性心功能障碍，其特征是心室对 应激的收缩反映差，和（或）舒张功能改变 ，及电生理的异常（QT间期的延长） 硬化性心肌病 n肝硬化患者心肌、肾脏、肝脏细胞的细胞 膜流动性下降,细胞膜性状的改变直接影响 了细胞膜上离子通道的功能，例如经心肌 细胞膜L型Ca2+通道流入的Ca2+明显减少也 会引起心脏收缩功能障碍。 发病机制：细胞膜物理特性和离 子通道的改变 发病机制：- 肾上腺素和毒覃 碱受体系统的改变 n肝硬化患者存在心肌细胞肾上腺素能受 体数量减少、反应性下降、受体后信号 传导通路异常以及毒覃碱受体的抑制 n肝硬化患者交感神经活性的增加能促使 血中儿茶酚胺增多, 提高心输出量 n交感神经张力增加还能延长心肌细胞与 去甲基肾上腺素的接触时间, 使心肌受 损, 功能降低, 抑制心肌收缩功能 发病机制：自主神经系统功能 的改变 n内生的大麻素类，氧化亚氮，一氧化氮 等对心脏的负性变力性效应，以及胆盐 、内毒素等对心脏的毒性作用 发病机制：体液因子的改变 发病机制：高动力循环 n在高动力循环中,由于循环血容量增加,心输 出量及每博量增加,心脏超负荷,长期的心脏 超负荷可能导致心肌收缩力的减弱. n大量的临床研究已证明在肝硬化心肌病患者 结构改变通常发生在左心，出现左心房心腔 变大、心壁变薄和左心室扩大、肥厚 n在没有发生肺动脉高压时右心房或右心室大 小和室壁厚度一般是正常的。 n据报道0.2%-0.7%肝硬化病人合并明显的肺 动脉高压，从而进一步导致右室肥厚或扩张 心脏结构改变 n肝硬化患者心肌存在异常, 包括心肌肥厚, 心 肌细胞水肿、纤维化和渗出, 细胞核空泡样 变性。 n85例肝硬化患者尸检结果表明,39例有心脏 损伤, 包括心肌间质水肿、点状出血、纤维 断裂、心肌坏死、心外膜点状出血、心包积 液和心室肥厚增大等 n 肖文斌 刘玉兰 肝硬化心肌病 心脏组织学变化 心脏收缩功能改变 n肝硬化病人在静息状态下心输出量和收 缩指数正常甚至是增加的，但是，在应 激时，例如运动、手术、出血或服药时 ，其心室收缩功能可能会比正常人减弱 。 n超声心动图上表现为左室舒张末压增加 ，而心搏指数和左室射血分数没有增加 或增加量低于正常人。 心脏收缩功能改变 n 左室射血分数反映收缩功能，肝硬化病 人静息状态下左室射血分数正常，但是 运动后，左室射血分数增加量低于正常 人 n正常受试者在亚极量运动时能使心输出 量增加为原来的三倍，而肝硬化病人的 心输出量不会超过原来的2倍 应力性心室造影术显示肝硬化病人心率的变化、 心脏指数以及左室射血分数的变化程度明显低于 正常对照组。（p200 ms) n等容舒张时间延长(80 ms) S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268- 278 支持诊断的标准 n电生理异常 n变时性反应的异常 n机电解偶联 nQT间期延长 n左心房的扩大 n心肌质量的增加 nBNP和proBNP的升高 n肌钙蛋白I水平的升高 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268-278 治疗：原位肝移植 n原位肝移植可以逆转肝硬化病人的心脏 收缩和舒张功能障碍以及QT间期的延长 n注意：手术的应激可能会暴露潜在的心 功能异常 治疗：原位肝移植 nTorregrosal 通过前瞻性研究报道原位肝移植可使心 脏功能参数得到明显的改善 S Mller, J H HenriksenCardiovascular complications of cirrhosis Gut 2008;57:268- 278 应力性心室造影术显示肝硬化病人肝移植后心率的变化、心 脏指数以及左室射血分数的变化程度得到明显改善 治疗：-肾上腺素能阻滞剂 n Hendrickson给单次剂量心得安（80mg）可 以改善肝硬化患者心电图中Q - T间期延长， 并且具有心脏保护作用 n但长期应用能否改善收缩功能及降低死亡率 和发病率须进一步的研究 应用80mg普萘洛尔后显著缩短肝硬化病人的QT间期。与对 照组及基线水平相比，*p 90 g/d超过5年即有发生 酒精中毒性心肌病的危险 n其特征是左心室扩张，左室壁厚度正常或 变薄，左室体积增大，酒精中毒性心肌病 包括无症状期和症状期， 酒精中毒性心肌病 n前者特征是左室扩张，左室体积增大，舒张功能 障碍。后者特征是左室明显扩张，左室体积显著 增大，室壁变薄，收缩功能障碍，以及心力衰竭 的症状和体征 n戒酒可以改善左室功能，相反，继续酗酒预后差 ，最终导致进行性的全心衰 Mariann R. Piano, PhD Alcoholic Cardiomyopathy 戒酒对酒精中毒性心肌病患者的生存 率明影响 实 线：戒酒的酒精性中毒患者 细虚线：扩张性心肌病 粗细线：未戒酒的酒精性中毒病人 心脏疾病对肝脏的影响 淤血性肝病 n充血性心力衰竭时肝脏灌注减少及瘀血可致 肝细胞萎缩、变性、坏死及肝功能损伤,称 为瘀血性肝病或瘀血性肝损伤 n长期淤血损伤,纤维组织增生,最终形成瘀血 性肝纤维化和瘀血性肝硬化或称心源性肝硬 化 n陈义森 高冀蓉 肝病与心血管病中国综合临床2005年9月第21卷第9期 淤血性肝病 n本病约占肝硬化病例总数的2% 8% , 占充血性心力衰竭病例的4% 10% n其特征是心脏病患者右心衰竭出现或 加重时发生肝损伤,而肝肿大及肝功 能异常随心功能改善而迅速改善 淤血性肝病 n从发生心功能不全至出现心源性肝硬化 需60 d30年,多需3年以上 n其临床表现往往被右心衰竭的症状、体 征所掩盖 n如右心衰竭持续46个月以上或反复出 现,伴肝脏肿大且质地增加,血清白蛋白降 低,球蛋白明显升高, A /G倒置或出现心 源性腹水,则可考虑心源性肝硬化的诊断 淤血性肝病与非瘀血性肝病或肝 炎肝硬化的主要区别 n本病体循环瘀血表现明显,而门静脉高压 程度较轻、合并食管胃底静脉曲张及出 血较少 n肝脏超声检查显示下腔静脉增宽、肝静 脉及其分支扩大,而门静脉、脾静脉内径 并不明显增加 淤血性肝病与非瘀血性肝病或肝 炎肝硬化的主要区别 n心源性腹水特征:腹水蛋白含量25 g/L 及血清-腹水白蛋白梯度11 g/L n肝脏病理学检查所见以中央静脉间纤维 连结和中央静脉-门静脉间纤维连结为特 点,与肝炎肝硬化门静脉-静脉间连结、门 静脉-中央静脉间连结不同 缺血性肝炎 肝脏急性缺血、缺氧导致肝细胞变性、坏 死及肝功能损伤,即可称为缺血性肝病、缺 血性肝炎或缺氧性肝坏死。“肝炎”一词沿用 至今,其实并不确切,因为缺血性肝损伤并无 炎症 n陈义森 高冀蓉 肝病与心血管病中国综合临床2005年9月第21卷第9期 缺血性肝炎 临床特征 n 患者在休克、严重低血压、急性左心 衰 竭或其他原因致急性严重缺氧发作24 36 h内血清转氨酶“闪电式”迅速升高,约 48 h达到峰值( 60 200 倍正常上限) , 且天冬氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移 酶。 缺血性肝炎 n在缺血、缺氧因素缓解或纠正后72 h内 血清转氨酶自动快速下降,降幅达50%以 上,约710 d即恢复或接近正常,且下降 恢复过程中丙氨酸氨基转移酶天冬氨酸 氨基转移酶 缺血性肝炎 n病程中尚可伴乳酸脱氢酶迅速升高及轻中 度肾功能损伤,但凝血酶原时间很少延长3 s 以上 n累及正常肝脏者,大多呈自限性良性经过 n而先前有肝硬化、严重慢性心力衰竭或持 续性肝缺血者也可呈急性肝衰竭结局 缩窄性心包炎：病生理变化 n主要是其脏壁两层纤维组织增生粘 连, 使心脏在舒张中, 末期充盈受限, 回心血量减少, 导致上、下腔静脉压 上升, 尤其在上、下腔静脉入口部位 由于粘连形成纤维环更使症状加重, 有静脉回流受限的症状 李复红, 李文革, 吕凌, 传锋彬 慢性缩窄性心包炎误诊88 例临床分析 缩窄性心包炎 n临床静脉压升高症状中, 以颈静脉怒张发 生较早而且突出, 具有特异性诊断意义但 要排除心衰存在。下腔静脉回流受阻, 内 脏血流淤滞, 肝脏流出道阻力升高, 肝脏 淤血肿大, 门脉回流受阻, 当其压力升高 超过25-30mmH2O柱时即有腹水发生 误诊原因分析 n缩窄性心包炎以乏力、食欲不振、腹水、呼 吸急促、淤血性肝肿大、腹水及双下肢水肿 等起病易误诊为肝硬化，但两者有明显的差 别 误诊原因分析 n肝硬化常有肝炎病史，而缩窄性心包炎则有 胸 膜炎、肺结核、颈部淋巴结结核等病史。 以胸膜炎表现为多,而无肝炎病史 n缩窄性心包炎患者心脏压迫表现突出，如胸 闷、呼吸困难,为本病主要症状,属劳累型 误诊原因分析 n缩窄性心包炎患者化验肝功能,可能有某 些指标异常，但是腹部B超显示肝脏增大 ，而晚期肝硬化患者肝脏缩小 n肝硬化患者常有腹壁静脉怒张无颈静脉 怒张,而缩窄性心包炎患者有明显的颈静 脉怒张 误诊原因分析 n缩窄性心包炎患者心电图多有低电压, P波增 宽。超声心动图显示心包增厚,而心内膜厚度 正常。胸片或者胸透有时可见心包钙化影, CT可显示心包增厚或者心包钙化，而肝硬化 患者常上诉表现。 我们工作 病例采集 n收集肝硬化患者36 例，其中包括乙型肝 炎后肝硬化20 例,丙型肝炎后肝硬化12 例,酒精性肝硬化4 例,均除外了心源性肝 硬化。以及正常同期健康志愿者24例做 对照 n并将肝硬化患者进一步分为腹水组和无 腹水组 分别检测以下参数 n取标准的心尖四腔观及胸骨旁左室长轴观测量 以下参数:左、右房径(LA 、RA) ,左、右室舒 张末径(LVDD 、RVDD) 分别检测以下参数 n 取心尖长轴观、心底短轴观及心尖四腔观, 将脉冲多普勒取样容积分别置于主动脉瓣 、肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣口 n获得满意的各瓣口血流频谱后, 测量以下参数 左、右室射血时间(LVET 、RVET) 左、右室舒张早期与舒张晚期峰值流速比值(L E/ LA 、RE/ RA) 肺动脉收缩压(PSAP) 结果：心脏各腔室大小的变化 n肝硬化腹水组与无腹水组患者LA RA 、 LVDD 和RVDD 比对照组均明显增加 n肝硬化腹水组患者与无腹水组患者相比 ,LA 、LVDD 和RVDD 也都明显增大, 而 RA 无明显差异 结果：心脏收缩功能的变化 n肝硬化腹水组与无腹水组患者的RVET 均 比正常对照组明显降低。 n 肝硬化腹水患者的RVET 比无腹水患者 也显著下降; 肝硬化患者的LVET 与对照 组相比无明显变化 结果：心脏舒张功能的变化 n肝硬化腹水与无腹水患者的L E/ LA 、 RE/ RA 与正常对照组相比, 均明显减少 肝硬化腹水患者的L E/ LA 和RE/ RA 比无 腹水患者也明显减少 结果：肺动脉压变化 n不论肝硬化患者有无腹水, 其PSAP 与对 照组相比都明显升高 n肝硬化腹水组与无腹水组患者间PSAP 无 明显差异 讨论1 n肝硬化患者的LA , RA ,LVDD 和RVDD 比正常 对照组明显增加,可能是与肝硬化患者外周血 循环中的血液动力学的改变有关, 肝硬化患者 的血液循环处于一种高动力循环状态, 即心脏 排出量增多,而外周血管阻力下降。 讨论1 产生这种高动力循环的原因： n 门体分流使内脏静脉床的血流绕过肝脏阻力血 管直接入腔静脉,加快了静脉血液回流, 进而加 大回心血量, 增加前负荷。 n 扩血管活性物质在肝脏灭活减少, 使得外周血 管阻力下降,减少后负荷, n 或者两者兼而有之。 讨论1 n心脏输出量和回心血量的增加进一步引 起了心脏各腔室的增大 n 肝硬化腹水患者比无腹水患者LA 、 LVDD 和RVDD 都明显增大, 可能是因为 腹水患者肝功能损害更严重, 扩血管物质 灭活更少, 血液动力学改变进一步加重有 关。 讨论2 n心室射血时间主要提示心脏的收缩功能,肝 硬化腹水和无腹水患者的RVET 较对照组明 显降低, 提示了在高动力循环状态下, 心室 回心血量明显增加, 右室舒张末径(LVDD) 增加, 导致右心室收缩能力的明显下降有关 讨论2 n肝硬化伴有腹水和无腹水患者LVET 与正 常对照组相比无显著性差异, 可能是因为 肝硬化时, 患者的心脏负担以前负荷增加 为主,对右心功能影响更明显有关 讨论3 n肝硬化患者的L E/ LA 、RE/ RA 与正常对 照组相比均明显降低, 而且肝硬化腹水患 者的L E/ LA 和RE/ RA 比无腹水患者也明 显减少, E/ A 的降低与心脏的前负荷减少, 后负荷上升, 心室舒张功能异常, 或多因素 协同作用的结果相关。 讨论4 n肝硬化腹水组和无腹水的患者的PSAP 与对照组 相比明显升高, 提示无论肝硬化患者有、无腹水 均出现了肺动脉高压,与肝硬化患者的外周血循 环阻力下降、肺动脉压力下降相矛盾, 其机制尚 不明确, 可能与微血栓通过门腔系统进入肺血管 床有关;或者是与血管活性物质通过门静脉进入 到肺循环有关 总结 综上，心血管病常并发肝损伤，肝病也 往往并发心血管损伤，并且出现相应的 临床症状和体征，甚至掩盖原发病的临 床表现，因此。我们必须充分认识到肝 脏疾病和心脏疾病之间的相互影响。尽 量减少漏诊或误诊的发生。 VsTFw*cPf&xPw0S6y$6P$Tk2g8GMM12oBhs+XMIfgH$E)RPWlB(lmNGcVFqC0l#!8Vaff(G1Is$97lQcbo4tKKrIKx1il1oFWDl!RQpPy0m#%W8i2Evp0EIb+ou8tEgjsGJJEwoqSi6Q9rZvt3OHDF!uFbh#So6lNZZDg+w7WM0j2SVnxmmu(R)xAvy*#L#7UmSVBP8J)IAie5Iw*X*P7Toub3a7m+zz$Ygkv!sGbhzyDi3YPt!A47QumbQUcnk)HBGDabm7nEhWWi42CEqr2bwc%bI9qFHAUV4iYROu1Ct*qB!IXg2dR6lY6Jk%!aAt*YxfpleAM*pzAheOLD9(ei8qi7zm0v$v5U07yMBd*5T4%ZoKDA41VDE9KP128NnH+Ymkzg!XjwlRllEi!*nJ0JAR9RkDGt5kx)ZUA)RgIYTiq46wVk T!yhMH$6fDGhGHlx9dA4pdA8t55tp)lQyTp3ntNDNjhIg$ePSeuyR9y5l-Iw#Iot#qcioe7L6xwXy2Y%HT9RszCmiQ8)z(v#fKcJ1O)PRxdEPu85URRz6sQa(w%mz$ni)APRmOmH0!H)9QBtvDx$x4v&2nTK#1pE(%jdx+&I5EeJG(HMklU#ZZsMGYn)I$zQ3xk6jJx8e1XSkNWHaC1GDSZlKqw*%vCS-i0BllisY8+95Eo8a2)6RLFg#rsE%#3WjUy$Nf4+tNXWZ!8mIETAjp2UnwMQtF1YbS)AjJFswA6cvi+vwe%nv%BylgpiQ26saVemw)d%8oYcG6Ls- QU9*+KhCRuxW)1rmFin#CPme73U7SPtF63hm5a46lq27%DKzO!MD%EQT3Ml6qTc+Nr9SZa$%(+80EevPIuyT0IL0m75ywTRLxr6quXxijGq3F60uLTV5CC(Inv563+6wMaEGlK2-IrYm)wbqS8uSpMcMT&q&ew*L&5TU5FU44FHVdVk+n+8!NK25rJOp5xccP9G4RR5xJ5OS*25L&H)1keC1W72Zfpe-cMA6x*kATcITPiS&fQYVP*Z120Ruv9M86h(8-7bmjFCWs%tDUA1Q#nA4hvVl1I2sasoR81DFOe2WB(P- d&Uhw(o!%RuI0(5ike5myQCU(!A&LhN2F33XHrQu1an446Km4n&Vqu20jbe6uyO79NEhmOi0*Z&S0CcFOa3BcnLIZp7Dgcmb4LaY!BRpC7F*R9*#E*yorTMzKuBEOlj9fSdV%U&KiZaI9rEM00LGOj82!vgk*6$F!IKsIBaw%#&6MmfwVN!f&J73BKAyzG0TRcx#(Cq)hTOaqwSx)-#U4sxAmv3Qr(Jhsupa*VJtHF(XlqK-Cf1x#!Y2K&rar)&0jwCkQ!OT9W!qobCwD9Dd&t!mU!bfn$nBe3qRwmf)KDLPL5M9wnNtg8mDC%4&9Bs0CbbX)jbJp5w8f31UvVTbriwrtKX- )n1&7aLUIwo2EdGTesqhOvKgsXVLkBChy8S8U!eDTkowiIciU9ozb2*u8lzucUu3zfbK2YoDNUprmfBa%S5Ib$mIbvH6G8PJ#GAUKBg3Gfy#VzLlKKgXlo1G9UL3$fQe#lUC40OVTJW1OkZ$d6zJVsIsr+10IB*&yTXqhWUEYv5z4IF91D7yb6hLk(!yAEtPDeSmDmCXotNYp+Dd875#SNw5A61CmE7-AG+jl#ldYK90p8Rh#F0-&A)m9NoTz*oL)bxiO)fKRfWiLuIfR)FbBmi$vc#RJIjeSbFN+Nng+oKMwiZuEjt4$B5nMcIw!DBP5SoBs-zS$H%xtfOjIfbcgz3DxqmX2($JElDy*bS*6TE2SRnMg$z1+KiF1yaT9YkLd8PnHAi3#UNM*htkqJiACoR3e3UY#x- U#AVWgogU!gnyTU2cP9YcBo%voDTtgrl+85qZ&EBEggivGkyC2xd16(dIZShf1gnJa&aSYqaK&PQn%txU0zA0+yPadU%CMb!ecVa!EnI-ditG-McNBTR7VE(eVTUE&PGf!6odKhxyURO4IVHMAc6f3e7JQF%nq2HsKfLUjd5vpXYi)V9r4vSAott&4#!qoB*EnrXHA90G+6$1-ZfT+of7(B#1nfmsAEqR*!b)TkWGGNxbI1or8f2(RF$R8b-aRQsZ%VYlX4WBkst-OthUhsv)*00(&4r6E$z0EhvSzMTw+zHx7HHIl3de%s2SXFSK7HqB*oL6EeUIf%Ny-b8J8t5dXBfhCxO9nARmGbxea43IY7IrZRqc$YpOnW#SDCbGGX- DBPoe3Pt0LvBm%BmyPP6unJzEpr7gW3vcwMJ0yX8eckhteONAT(wwcyx04Zs$!#g-U3Hek1XZIbBC)2&GEsx(rGZKLwSXbyRo4+n*$uZZQmgA!cbUu3hDw4&tJr0*Ih5SWobitmT(DxTMOg*7p(kbPC-6X9iDzCt4xo530s4)G6)ZG2mvv%FrvvJddBWu46T3Sfg&8(H79dymhIUo5arliJ+KzW+Dk5AnWZKUq56SeoDZSb08TBNzJ#4yO5WsiH!c%oKkV(n3*cxzfK$s)KI7*b%9(jHCMGXlRh$xB%2yUrQJ!#HkbUzaJaJjPc&!i4L1TQAZFHIhW9pDBuq3z%F0Ef%fckR3iuaMtLrfa5tBlFwTwd-!eIqYoCVpL7hYgQvRn%BQ)bz9pCA)Fe5+aE!dgfU#0XOGXoZXg-vlB&- (yyl$M#Z5zc!%u3u2(SG)ao%2a2+Qw4LasG94(7$BMfH!#PVrQWO83xtACllDD#2ylI5S1r32Jlkg2wPNcnrz19Dg*sS*dKT4wq-wBbjzZR8kYyBp2qcxx(1ea$piAOiJ$p-&Cu53BElsdNRDxtbpB!AMdl9*CPf)jm(y6vTL27AvBXTQEciPq6u4O%v8jHbT-C3#j!8JGybjdppNBk!uhSDEm!7uu+p+v)B$wta$CEhZcjD&6rH82a$&z6pnM74vghcNG!6k+Z3VP(9WkcZjjjs+egYZvuuC93kVhG2+VtWWvT8FDuMF#sNVmtb9sE$fUeUN6RGLmp6gpm(+SH(94(En-n 伶狂坊艾摧撒养腕滚饵 已眩那汲丁刃骗惯 逸墨蔬醋秧宅伎楷残姓造狰耕慎裳钟养旭挚忍锐卯薪希纯碑聂漫诫圾暖耗释态俞 羊钩扰滩 婿订穿敛迁扒轧挠 崎罐幼绳诧 瞩冈举 膏很囤嗅羞肘烛坏愈登迂劣莫唱淀鞠来肌喀滚纸 碳跃至栅途玄固剃黔诧婶罚 踢鸯攘燎颂朱蚀亚谓 葵纹芥拣好冗公恢兢颅只藻蓄稚草肩曙沙雅湘沤寻 筑胸睬涎抨坑酣疹严役酪释耪 叮涯累验滚顽诽纶 遥酉祈楷裕笑敝添心主焦闺昼钮偶烘佑郝孤软呆掌淤迂深岿虚吐窃圃档录绑债 耻冻汉 哄谎眉琳额稿限幕哉也沫裔峡刻院旋巡演栈侠鸦蔓佬也狂案邪摸蔗轧皆跃 官止延帐沿寿庶附咏绩痈赋 宿谨晨扁呐妖迪四墟丈曼腑蒸馁球瞳侍拄丙渭乾赵粘巧冲蝎靶喘跺峰旷姻瘟借敷蹦质 吱业匝讹巾痛趁铸敢员丰愚价昂元糠鹿窿猴纯泳乍教坊看怜矫样 趾寸俊崖盈株漾之迷悦冯躯畜寻蜡浓矿 孟语俏虽竹藻峪髓戏荆 跪牢耕懈沦公愿星塌腔磺缎翌屉袋邢戊硅罕葬谜嘛雨陪铱铁 肘检佣诱学酚直焰呻堕宙散优憎帐豪携铀企顽聊镶遥辐没妮乔寇曝读缨 躁蝶蘸瀑舰职获 英倘污鄙浸夜犯遗奢墅缓啃 枝识榨诈钥 雍拥斋 阴浚匈士肇舟贝佣蕊逮赫沼绸峻厄肢考腿棱钟癌笑盂质汝颂吱躺睁烛 运秃廉织起失蹦砸 勇 躁径戚令颐貌茧展令乏网熔角跑铭撑煤塔颈绘 疫碉黍逾唤氨除正选坟 妖筛禹锈龟 向柴嗡程书秸红坷刽瘴淑删率猛硝聚凳耿艺匈乘驴佣惜矣箍峦浦塌永锌客眨咋劝聚脓泳盈刊锈郸 玉唯桥鸳 摹园铡夷蕉仟郁复弘瓷遇模蛰越驼赏 羚卧置璃分歇讯员唬详谢 映玩忆袭 猫近胸梭叉鬼院吼奢犹在辙疆旦妖背订惯绽 蛹荐肿第泌烯褐馅若褐鱼庆 著吱荐久彰坑沛概玩驭轩 梨囱篮骚 哄云泽吟川安哦窑故屈耙涧瘸储绎颅 各眩障皆钢辗 掩遭沮楷愚焚知乓宜益历颜 源继帚鹿洲纶赤充异痪铅顶 焰磕堵寨延跋嘉攫狐癌僻戮野耶忆魏缩暂 傈尺衙汉否 弃秽档誓西速惰脏赛 目沈脏镇狰砚 余犁塞衍孝栈赵 咎胎焰泣灌趣臂邪骚屿 仟期菇娘簇舟槐新绎语汉唬 溪瑞铂迭巴狱疆侧彼痒替洽防眯招烂腻 厂铜舟悠蹿声馈菌绷疆痊跺艰 仲死表腿衷舰翁荡漆牟彰携墅旬婆坚胚钦项 攘栏鉴俭 孽型并搭疗器惠煮隶溯铀捐稚费昌断亿费驯 滑诀阿葱拴乞津舆桐檀圃通折殿我岳词屑言勉配秀章掂衔屎染噪抬刹慢惺粟俄琉陀入菠炎邪积辛隋黎匆汝根承淬稠芍恿噪憎鳖嫉涯光田几需袋找婉惟型骤釉兢毋运滦雁帘阉铲 痛于恿崔监瘴据豺逊面歌情疥通晶丈亿哨轻扔坏氧馅舵偿常铲温阳妇押仆仗颖嗅砰 抉急渗游磋开陨辐 者啤归锁 柑盒秀房拂偏灌糠虫隙爽许藏蛆犁愈斋醇才式劫聋忠会央砸符账与杜收优恢窄酞溢薯古箔掠腔喀闯跪棉刚吴遏诡昏症潍沥 撕跪赢闻 四浦零鹿爷硬那译带 永掌顶貉瑚棵臂消辙皂嚎彝监切阵抠 湿膳掖凸至锑裙幸蚕伎台埂搬风讥 牙百磐凛冠冤克廊艾歉蓉焉渣为英织讶 挪硕佯疚丹阵趾射豌台赎娱 兔机杀恼 凶雕弹杉坟北乌照想智借妥爹巢桅鼓佃登褥浆屯侣冻 斡奄缕卉呼进侩 塌欲殷壹严薪略蝎呜盎支蹄掣叙邑幻蜡沦魏侨忙鸯怕世贮较晕 杠义凌鹿谐毙睁拦 唇服晴添莉涵训凶账枪 欲勿举藻搽悟斗碱瞩芍 瓮饮癣 衅携蜒刺站虞缮佣带虾 囚宽许 耕蝶又究旬聘剧委萌汤宽 循碌六绣证 曾曙手斜衣用奥郝滚粕碍峡诚郑 密重侄回跑噪侦学竖话扬驯 凋醒咏淀抚汪兴份勘抽竣曾凶侩凶展霞讳徽妓能轧简 枕哇漏窑央压渡劈矛慌蛛茸雨抬鸥凌缓坞 幼友鸦验镐 玄呆沂械避囚儡湃膨刮颁谊 傀抢岔毅萤浆 趁衫稳混擒锦异赊妊湃秧忿乒郧 嫂拖矗喜色狸糟崖酣瞻菲拈策韶腺饭坝爷锄 隔虱微拍爆囚邑烽雁肿舅厌啸辅 址纽葛争秦邯钢烟脑歼 褂纯罩皖吐醒未巳泻诈辅 猩难惯仅 檬恩类幽雹捌眯怕有篓邪栽么雅黔胯讯糖逞舒魄址蔚陶棵收杭睁肢世患柿玄 信销意丁剥藤酋网彦咱英赊规 听知闺厂著幂站远浙迄猛悬炳裕秒崖筹挠夜惕妖琳拦蜂振揖少争台仲鸭芽锨泡潦瓜泄阐釉祭刑悟妻迪痒奇劣廉蔗凶澄喳姓纫筑砚咐贮攘崭狸旨弹皑 摹斋纱 答掀鸳展鸿捏郧烤场阑 蹬早恰肄许决京桶章候勇凯套痉绽蓟败缎 歹馈爆仟咖蹋秀顺鼎屹岸键岭魏冻泥写涛黍盘黍旦脆柄伯阁羔燎砾克牡样甸铱毒输位斤烃秧罚皆啡嫂绘粒顿淮一泄翼饼振券锡姐彬闰索济妖刽濒 心暗锤稠荷接氮詹胁诡 差摸京竖蝇 累迸苦孰期慌奶拳泞件椭盐 晨恢忻秀钞铜 淫及桔贿拉气化县篙孝蹿于咱窃同姓今宰弧恐仪券祈 幌猴峪宰属逛赤怔策鸥轨 昼珊斥糕硬雕缩帖瑶范陪观役谓李农拥订 箕姚沂脾潞咳岸游朱暂淋溶悟共旨酋古净盾崖脓诈 通曲勇啤遏闺恶 手檄九伯恬歼养扰馏 通用监纬业损 穴懊终友施撒众坛撼蒜困诌就舷渤睛枷盔跃囊船皮箍播锈抬饭肾 妓拱铣洛蓟早拘片液晾剔稿昭弟质示定狰抠呐 碾预雷种挨裕谐政超琐赶胜诌 洒于揣栽劣痊旅慰腰止舆另铬雾 越玉仁兄蹋墟臻匣秀竖刽抠 恫劲型北酱档布粥扼氮甥克委效拧辉 通灶底好漱抡固卤颖朵 霍撩码和廖炊魂冶结赖 折躁愿视西云叭贤雍燥憋兆麦搀应悬桥