真菌病的早期诊断课件

侵袭性曲霉菌病的早期诊断及治疗侵袭性曲霉菌病的早期诊断及治疗 温州医学院附属第一医院血液科温州医学院附属第一医院血液科 俞俞 康康 曲霉为主？念珠菌为主？ 美国资料：1988-1997，140例肺部真菌感染，最常见 的病原菌依次为：曲霉57%、隐球菌21%、念珠菌14%； 我国资料：1986-1998，127例肺部真菌感染，最常见 的病原菌依次为：念珠菌79.5%、曲霉11.8%、毛霉3.9% 、青霉3.9%、隐球菌0.78%； 差异原因：确诊标准，国外通常以肺组织病理和肺组 织真菌培养为依据；我国通常以痰或BALF真菌培养为依 据；标准不同，因而没有可比性。 肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（1 1） 2001我国卫生部“医院感染诊断标准（试行）”的具体诊 断标准： 1.在原发病的诊治过程中出现呼吸系统症状和体征、 发热、白细胞增加； 2.线胸片出现不能解释的片状或团块状阴影； 3.影像学提示有肺部病变，应用抗生素治疗过程中病 情恶化，用一般细菌感染不能解释； 4.连续次深部痰培养为同一种真菌； 5.血、尿、便培养为同一种真菌。 肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（2 2） 北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价： 一般资料：2002-2006，152例肺部真菌感染，平均年 龄5418岁； 诊断标准：EORTC/MSG诊断标准，分为确诊（proven） 、临床诊断（probable）、拟诊（possible）、定植（ colonization）； 诊断情况：确诊组38例，临床诊断组24例，拟诊组35 例，定植组55例；超过1/3不能诊断为肺部真菌感染。 肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（3 3） 北京协和医院的肺部真菌感染病原谱再评价： 肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（4 4） 项目确诊 （38例） 临床诊断 （24例） 拟诊 （35例） 定植 （55例） 曲霉 曲霉球 侵袭性曲霉感染 15 6 9 1433 曲霉念珠菌0942 新生隐球菌13000 毛霉4101 其它霉菌4000 念珠菌202850 IFIs by HSCTIFIs by SOT TRANSNET统计结果(2005) HSCT、SOT受者IFI病原体的分布 +究竟念珠菌感染有多少？ 1.通常念珠菌肺部感染的病死率相对不高，而曲霉感染的病死率 高，故以尸检病理学作为证据的病原谱会影响实际发病率； 2.氟康唑应用广泛，很多病例经验性抗真菌治疗有效，没有进行 有创检查来确诊； 3.很多轻中症病例不需要、也不接受有创检查来确诊； 4.医师主动性不够，不能积极开展有创检查来提高确诊率； 上述原因可能会导致病原谱分析时念珠菌肺部感染发病率不高 需要更多地循证医学证据 肺部真菌感染的病原谱（肺部真菌感染的病原谱（5 5） n 临床表现不典型，为基础疾病或药物治疗掩盖或混淆 n 合格标本获取不易，危重病人难承受侵入性检查 n 继发性感染常呈双重感染或复合菌感染，难以定主次 n 实验室检查手段有限，并有时效性？ n 结果的评判困难，难以确定病原体 侵袭性曲霉病诊断困难 n 危险因素临床表现影像学实验室检查 早期诊断可显著降低侵袭性真菌感 染的归因死亡率 既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感既往，缺乏早期、准确诊断侵袭性真菌感 染的标准染的标准，目前诊断侵袭性真菌感染应，目前诊断侵袭性真菌感染应 综合宿主综合宿主、临床特征临床特征、微生物学微生物学等因素考等因素考 虑虑，同时，同时CTCT检查检查及及抗原检测抗原检测在早期诊断在早期诊断 方面的优点已得到广泛认同。方面的优点已得到广泛认同。 运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染运用多种方法早期诊断侵袭性真菌感染 Anjali Shetty Expert Rev. Anti-infect. Ther. 2(2), 269277 (2004)Anjali Shetty Expert Rev. Anti-infect. Ther. 2(2), 269277 (2004) EORTC/IFICG：欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌 感染协作组 MSG: 美国真菌病研究组 中国侵袭性真菌感染工作组 (确诊、临床诊断及拟诊) 侵袭性真菌感染的分层诊断侵袭性真菌感染的分层诊断 宿主因素临床特征 微生物 检查 侵袭性肺部真菌感染的诊断 组织病理 学 临床诊断临床诊断IPFIIPFI时要充分结合宿主因素，除外其时要充分结合宿主因素，除外其 他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病。 IPA的基础疾病 混合性 5 实体肿瘤 3 COPD+类固醇 10 淋巴瘤 1白血病 6 Bouza E. J.Clin.Microb. 2005 急性白血病患者曲霉菌感染发生率的动态变化 Pagano et al. Clin Infect Dis 2007; 44:1524-1525 0 3 6 9 12 15 1987-1998 1999-20032006 发生率 (%) 侵袭性肺部真菌感染诊断宿主因素 宿主 因素 1. 1. 外周血中性粒细外周血中性粒细 胞减少，中性粒细胞减少，中性粒细 胞计数胞计数10d10d 持续应用类固醇激素持续应用类固醇激素 3 3 周以上周以上 有慢性基础疾病，或外伤、手有慢性基础疾病，或外伤、手 术后长期住术后长期住ICUICU，长期使用机械通，长期使用机械通 气，体内留置导管，全胃肠外营气，体内留置导管，全胃肠外营 养和长期使用广谱抗生素治疗等养和长期使用广谱抗生素治疗等 存在移植物抗宿主病的症状和存在移植物抗宿主病的症状和 体征体征 2. T 382. T 38 或或 10d10d） 之前之前30d30d内曾接受或正在接受免疫内曾接受或正在接受免疫 抑制剂治疗抑制剂治疗 有侵袭性真菌感染病史有侵袭性真菌感染病史 患有艾滋病患有艾滋病 临床 特征 侵袭性肺部真菌感染诊断临床特征 主要特征主要特征 1. 1. 侵袭性肺曲霉感染的胸部侵袭性肺曲霉感染的胸部X X线线 和和CTCT影象像学特征：影象像学特征： l l 早期出现胸膜下密度增高的结早期出现胸膜下密度增高的结 节实变影节实变影 l l 数天后病灶周围可出现晕轮征数天后病灶周围可出现晕轮征 l l 约约10-15d10-15d后肺实变区液化、坏后肺实变区液化、坏 死，出现空腔阴影或新月征死，出现空腔阴影或新月征 次要特征次要特征 2. 2. 肺孢子菌肺炎的胸部肺孢子菌肺炎的胸部CTCT影像学影像学 特征为：特征为： l l 两肺出现毛玻璃样肺间质病变两肺出现毛玻璃样肺间质病变 征象，伴有低氧血症征象，伴有低氧血症 1. 1. 肺部感染的症状和肺部感染的症状和 体征体征 2. 2. 影像学出现新的肺影像学出现新的肺 部浸润影部浸润影 3. 3. 持续发热持续发热9696小时，小时， 经积极的抗菌治疗无经积极的抗菌治疗无 效效 侵袭性肺部真菌感染诊断微生物学 1. 1. 合格痰液经直接镜合格痰液经直接镜 检发现菌丝，真菌培检发现菌丝，真菌培 养养2 2次阳性（包括曲霉次阳性（包括曲霉 属、镰刀霉属、接合属、镰刀霉属、接合 菌）菌） 3. 3. 合格痰液或支气管合格痰液或支气管 肺泡灌洗液直接镜检肺泡灌洗液直接镜检 或培养新生隐球菌阳或培养新生隐球菌阳 性性 5. 5. 血液标本曲霉菌半乳甘露血液标本曲霉菌半乳甘露 聚糖抗原（聚糖抗原（GMGM）检测连续）检测连续2 2 次阳性（次阳性（ElisaElisa） 6. 6. 血液标本真菌细胞壁成分血液标本真菌细胞壁成分 1,3-1,3-D-D葡聚糖抗原（葡聚糖抗原（GG试验试验 ）连续）连续2 2次阳性次阳性 7. 7. 血液、胸液标本隐球菌抗血液、胸液标本隐球菌抗 原阳性原阳性 微生物学 2. 2. 支气管肺泡灌洗液支气管肺泡灌洗液 经直接镜检发现菌丝经直接镜检发现菌丝 ，真菌培养阳性，真菌培养阳性 4. 4. 支气管肺泡灌洗液或痰液支气管肺泡灌洗液或痰液 中发现肺孢子菌包囊、滋养体中发现肺孢子菌包囊、滋养体 或囊内小体或囊内小体 侵袭性肺部真菌感染的诊断要点 级别 宿主因素 临床特征 微生物 组织病理学 确诊 临床诊断 拟诊 注：原发感染者可无宿主因素；确诊者微生物学检查是指肺组织、胸液、血液 真菌培养阳性（除外肺孢子菌） 一、肺曲霉病的CT改变 Halo sign D 0-5 Air-crescent sign D 10 -20 Air-space consolidation D 5-10 DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE Caillot et al. J Clin Oncol 2001; 19:253-9 Neutropenia DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE DEVELOPMENT OF PULMONARY CAT-IMAGE CTCT检查检查 早期CT检查对提高真菌感染治疗满意率具有极大帮助 治疗满意率（）治疗满意率（） 5454 3131 51/9551/9530/9830/98 CTCT结果阳性（有晕轮征或新结果阳性（有晕轮征或新 月征）但无真菌学证据月征）但无真菌学证据 诊断仅基于真菌学证据诊断仅基于真菌学证据 回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果回顾性比较最近一项肺曲霉病治疗的前瞻性对照研究结果 Greene R,et al.ECCMID.2003.Greene R,et al.ECCMID.2003. 23%23% 刷检刷检 活检活检 痰液痰液 纤支镜纤支镜 获取肺部感染标本 细针抽吸细针抽吸 BALBAL 肺活检肺活检 侵袭性肺曲霉病的诊断方法 标本 阳性率（%） 痰 8-34 BALF 45-62 50-67经皮针吸肺活检 Kotloff RM , Am J Respir Crit Care Med , 2004 , 107: 22 经皮针吸肺活检(U.P.M.C) FNA Equipments +Needle: 22, 23, 25, 27 gauge +Syringe: 10 ml, 20 ml +Needle holder: +Glass slide: +Fixatives: 95% ethanol +Staining reagents: +Others 经皮针吸肺活检(U.P.M.C) 二.组织病理检查和真菌学检查组织病理检查和真菌学检查 Clinical Signs and Symptoms Culture Microscopy Histopathology High Resolution CT scan PCR Antigen detection Antibody detection Diagnostic Tests and Techniques in IA GOLD STANDARD l l确诊依据：确诊依据： n n 组织病理检查（组织病理检查（PASPAS、银染）、银染） n n 真菌学检查：培养涂片镜检真菌学检查：培养涂片镜检 必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性必须是血液或正常无菌腔液标本培养阳性 实验室检查 组织病理检查组织病理检查 三. 半乳甘露聚糖检测 核苷类似物 -(1,3)-D-葡聚糖 麦角甾醇 多烯 氮唑类 真菌细胞壁 -(1,6)-葡聚糖 细胞核 真菌细胞膜 磷脂双分子层 -(1,3)-D-葡聚糖合成酶 葡聚糖合成抑制剂 Platelia Aspergillus assay + 1.5 +/- 1.0-1.5 - IA组与另两组分别比较P0.05 其他IFI组和曲霉口咽定植组之间比较P0.05。 组别 例数（n） I值 IA组 111.6280.290 其他IFI组 200.9630.487 曲霉口咽定植组 180.8320.430 血浆-葡聚糖检测（G试验）诊断IPFI（1） 表1. 各组研究对象血浆1,3-D-葡聚糖浓度（pg/ml） 组 别n-D-葡聚糖浓度 IFI 组 细菌性肺炎组 真菌定植组 健 康 组 30 20 20 15 29.511.52* 13.15.27 12.75.10 11.73.51 血浆-葡聚糖检测诊断IPFI（2） 表2. IPFI组不同真菌感染患者血浆-D-葡聚糖浓度 组 别n-D-葡聚糖浓度（pg/ml） 曲霉感染患者 酵母菌感染患者 新生隐球菌感染患者 组织胞浆菌感染患者 9 19 1 1 24.75.8 33.711.4 13.6 25.7 抗原检测抗原检测 GMGM（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值（半乳甘露聚糖）试验对曲霉感染具有重大诊断价值 +对中性粒细胞减少患者，GM检测曲霉（每周2次 筛选试验） 敏感率为89.7-94.4%，特异性高达94-98.8% +88.8的患者GM检测阳性出现在初始经验性抗 真菌治疗前平均6天 Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348.Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006;44:s333-s348. 血浆-葡聚糖检测的局限性 +结果阴性不能排除IA -高危患者1周监测2次 +应在经验性抗真菌治疗前进行检测 +出现阳性结果应取另一份标本再次测定 +尚未评价在新生儿或儿童血清中的表现 +GM检测尚未得到广泛评价：血浆、尿液、BAL、CSF +青霉菌、交链包属真菌、拟青霉菌可出现交叉反应 IPAIPA评分的临床意义评分的临床意义 指标指标分数分数 介入方式获得样本介入方式获得样本 1 1 2 2次或者以上培养阳性次或者以上培养阳性 1 1 白血病白血病 2 2 类固醇治疗类固醇治疗 2 2 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 5 5 Bouza E. J.Clin.Microb. 2005 IPAIPA评分的临床意义评分的临床意义 得分 I,A的发生几率% Bouza E. J.Clin.Microb. 2005 抗真菌感染防治策略 Wison LS, et al. Value in Health. 2005; 5: 26-34 高危患者的治疗计划 是是 是是 “ “临床诊断临床诊断” ” IFDIFD IFDIFD的临床证据的临床证据 患者患者 否否 否否 “ “拟诊拟诊” ” IFDIFD 培养培养 + 半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖 + “ “不太可能不太可能” ” IFDIFD 是是否否 IFDIFD的微生物学证据的微生物学证据 观察观察 积极治疗积极治疗 常见IPFI的抗真菌治疗 n侵袭性肺曲霉病 l传统治疗应用两性霉素B（或含脂制剂） l现通常选用伏立康唑，卡泊芬净，伊曲康唑 l危重患者可选择合治疗，如伏立康唑+卡泊 芬净，两性霉素B+伏立康唑，两性霉素B + 卡泊芬净 49 烟曲霉烟曲霉 土曲霉土曲霉 黄曲霉黄曲霉 组织胞浆菌属组织胞浆菌属 足放线病菌属足放线病菌属 白色念珠菌白色念珠菌 黑曲霉黑曲霉 光滑念珠菌光滑念珠菌 热带念珠菌热带念珠菌 近平滑念珠菌近平滑念珠菌 克柔念珠菌克柔念珠菌 曲霉菌属曲霉菌属 念珠菌属念珠菌属 新型隐球菌新型隐球菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌 粗球孢子菌粗球孢子菌 镰刀菌属镰刀菌属 威凡威凡 两性霉素两性霉素 B B脂质体脂质体* * 伊曲康唑伊曲康唑 + + 卡泊芬净卡泊芬净 四种抗真菌药的体外抗菌谱四种抗真菌药的体外抗菌谱 * * 在某些资料中，土霉素对两性霉素在某些资料中，土霉素对两性霉素 B B 的敏感率为的敏感率为25%-38% 25%-38% + + 在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为在某些资料中，黑曲霉对伊曲康唑的敏感率为36%-45%36%-45% 参考各产品说明书：汪复参考各产品说明书：汪复 张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社张婴主编。实用抗感染治疗学，第一版，北京人民卫生出版社20042004。 50 曲霉菌分离菌株数 威 凡伊曲康唑两性霉素B MIC50 ug/mL MIC90 ug/mL %S* MIC50 ug/mL MIC90 ug/mL %S* MIC50 ug/mL MIC90 ug/mL %S* 烟曲霉烟曲霉6566560.250.250.50.59999 1 1 1-21-277-8777-871-21-21-21-296-9896-98 黑曲霉黑曲霉51510.5-10.5-11-21-266-9666-96 2 2 2 2 36-4536-45 1 1 1 1 100100 黄曲霉黄曲霉43430.50.5 1 1 1001000.50.5 1 1 97-10097-100 1 1 2 2 62-7062-70 杂色曲霉杂色曲霉29290.50.5 1 1 89-9589-951-21-2 2 2 33-6533-65 1 1 2 2 80-8980-89 土曲霉土曲霉24240.250.25 1 1 1001000.50.50.50.5100100 2 2 2 2 25-3825-38 * * 敏感标准为MIC1ug/mL Scott L J et al. Drugs.2007;67(2):269-298. 曲霉菌对抗真菌药的体外敏感性曲霉菌对抗真菌药的体外敏感性 51 VFENDVFEND Achieves High Drug Concentrations in Clinically Relevant Achieves High Drug Concentrations in Clinically Relevant TissuesTissues Pulmonary Epithelial Lining Cells3 11 x Plasma Brain1 23 x Plasma Cerebrospinal Fluid2 0.5 x plasma Sources: 1. Elter T, et al. Int J Antimicrob Agents. 2006;28:262265. 2. Lutsar I, et al. Clin Infect Dis. 2003;37:728732. 3. Capitano B, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2006;50:18781880. VFEND volume of distribution at steady state is estimated to be 4.6 L/kg, suggesting extensive distribution into tissues 抗真菌药推荐地位用法用量推荐疗程 曲霉病 两性霉素 B 一线用 药 1-1.5mg/kg/日 iv 大于或等于10 周* 伏立康唑 一线用 药 首日6mg/kg iv 2次/日; 继 而4mg/kg iv 2次/日;继而 200mg/日 po 2次/日 伊曲康唑 二线用 药 首2日200mg iv 2次/日;继 而200mg/日 iv 治疗12日: 或200mg po 3次/日 治疗3 日: 也可200mg po 2次/日 卡泊芬净 二线用 药 首日70mg iv ;继而50mg iv 1次/日 国外权威指南推荐国外权威指南推荐 * * 抗真菌药物最佳的治疗疗程尚不确定，需结合病情的严重程度考虑，可能为