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中医病例讨论 血小板减少性紫癜 病例特点 n患儿，男，5岁，因“反复皮肤瘀点、瘀斑1年余 ，咳嗽1周”入院。 n以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现，发病缓 慢，病程6个月，发病以来血小板数波动在22- 49g/l,今年7月于广州市儿童医院行骨髓穿刺术后 确诊为血小板减少性紫癜；近一周来出现咳嗽， 有痰，无发热、流涕等。 n查体：面色少华，全身皮肤散见瘀点、瘀斑，以 四肢为多，色淡暗，抚之不碍手，压之不褪色， 口腔粘膜光滑，无出血灶，咽部充血（+），双肺 呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。 病例特点 n辅助检查： n血小板相关抗体三项检测（今年7月广州市儿童 医院）：pa-igg：6.57，pa-igm：3.23， pa-iga：1.08。 n血常规：wbc:8.7910e9/l，ne:42.3%， ly:48.3%，rbc:5.1210e12/l，hgb:134g/l， plt：6410e9/l。 n肺炎支原体抗体:阳性1:80。 n凝血3项：凝血酶原时间:10.2s，凝血酶原活动 度:133%，凝血酶原国际化单位:0.86，纤维蛋 白原:2.44g/l，部分凝血活酶时间:23.60s。 n找红斑狼疮细胞（lec）:未发现。血沉、crp、 aso、rf无异常。 n输血4项、肝肾功能无异常。 西医诊断 n慢性特发性(免疫性)血小板减少性紫 癜 n急性上呼吸道感染 中医讨论 n中医对免疫性血小板减少性紫癜的认 识 n中医免疫性血小板减少性紫癜的治疗 n本例病例的辩证分析 辩病的认识中医范畴 n1.中医无（itp ）免疫性血小板减少性紫癜病名。由于本 病主要症状是皮肤、粘膜出现瘀点瘀斑，常伴有鼻衄、齿 衄等，故应属于中医血证的范畴。与虚劳、肌衄、葡萄疫 、鼻衄等病证相近。 n2.医学正传血证将各种出血归在一起，以“血证” 之名概之。 景岳全书血证对血症的病机提纲挈领地 概括为“火盛”及“气伤”两个方面。“血本阴精，不宜 动也，而动则为病。血主营气，不宜损也，而损则为病。 盖动者多由于火，火盛则迫血妄行；损者多由于气，气伤 则血无以存。” n3.“虚劳”本病慢性型长期反复出血，气随血损，气虚 不能统血致病程迁延，脾肾亏虚是发病的基础，故可归属 于“虚劳”的范畴。 n4.“肌衄”医学入门肌衄：血从汗孔而出者，谓 之肌衄。 n5.“葡萄疫”明代陈实功外科正宗中有“葡萄疫” 的记载。医宗金鉴 外科心法要诀云：“此证多因婴 孩感受瘟疫之气，郁于皮肤，凝结而成，大小青紫斑点， 色状若葡萄，发于遍身，唯以腿胫居多。”较接近于我们 今天所说的紫癜。 病因认识 n外感：外感风热燥火疫毒等不正之气，内扰营血 ，灼伤血络，血溢脉外，留著于肌肤之间，发为 紫癜。 n内伤：由于饮食、疲倦等因素导致脏腑气血虚损 ，由以脾肾虚损为要，气不摄血，脾不统血，精 血不足，阴虚火旺，阴阳失衡。阳络伤血外溢而 见肌衄、鼻衄、齿衄；阴络伤则血内溢而见便血 、尿血。 灵枢 百病始生 病机认识 n风热伤络：外感不正之气，尤以风热邪毒入侵，酿成热毒 ，郁于皮肤，血络受损，血外溢成紫癜。 n血热妄行：无论外感热毒或内生郁热，均可使血脉受熏灼 ，热迫血液妄行，郁积肌肤之间成为紫癜。 n气不摄血：脏腑内伤，脾虚不能统血摄血，血液散漫，外 溢肌肤；或久病不愈，反复出血，气随血损，气虚不能摄 血。 n虚火灼络：反复长期出血，阴血耗损，肾阴不足，精血匮 乏，虚火内生；或久服温热之剂，脏腑阴阳乖张，阴不制 阳，虚火灼络，血脉受损。 n脾肾阳虚：病情迁延，气随血损，阳气日耗，虚寒内生， 精血难以化生，血脉失于温煦，血溢脉外。 n“瘀血”贯穿始终：本病的病理变化主要是血溢脉外，离经 之血不去，新血不生，更加重了出血，所以无论是凉血、 止血，还是益气都以祛瘀作为基础。 现代医家的认识 n现代医家对itp中医病因病机的认识较为统一，多认为是 肝、脾、肾三脏虚损为本，以热和瘀为标。其中，虚有气 虚、阳虚之分，热有实热、虚热之别；热迫血妄行，血溢 脉外，则成瘀血，瘀血阻络，又可诱发或加重出血。 n结合现代分期认识：（1）itp急性期或慢性急性发作期， 多因外感热毒或热伏营血，以至火盛动血，灼伤脉络，临 床以实证为主。（2）部分实证病例随病情发展火热之邪 耗气伤阴可转为慢性。（3）部分病例开始即为慢性，脾 肾亏损为其发病基础。慢性itp则多因气血亏虚，不能统 血而发病，以脾肾亏虚最常见。 n慢性itp的两个病机关键是“气虚”和“血瘀”：气虚是导致 生血不足的根本原因，血瘀是气虚亏损的病理变化，单用 补气则瘀血不去新血不生，仅用活血则易伤正气或加重出 血，故宜益气活血同用。 证候辨别 n1.辨别虚实：急性型多邪毒伤络、血热妄行之实证；慢性 型多气阴两虚，血失生化、统摄之虚证。 n实证发病急，病程少于6个月，13周前有外感病史，紫 癜紫红暗瘀，部位以上半身为主，伴鼻衄、齿衄，口腔及 舌出血，出血量多，贫血较轻。可伴发热，舌红苔黄腻， 脉滑数有力。 n虚证发病慢，病程超过6个月，一般无外感病史，紫癜淡 红，以下肢为主，一般不出现口腔、舌出血等，出血量少 ，贫血较重，常不发热，或有低热；舌淡红，苔薄或花剥 或有瘀点瘀斑，脉细数或弱。 n2.辩轻重：急性型较轻，慢性型较重；先见风热表证后又 紫癜者较轻，未见风热表证而反复发作者较重；出血量少 为轻，出血量多为重。 n3.辩标本：急性者邪毒为本，脏腑为标，邪毒清则脏腑安 ；慢性者脏腑为本，血瘀为标，脏腑气血安宁，瘀祛方能 生新。 辨证分型及与现代免疫学的关系 itp的中医辨证分型，可概括为6型：风热伤络、血热妄行、阴虚火旺、气 不摄血、脾肾阳虚、瘀血阻络。另外有些医家结合临床实践，提出了脾肾 阴虚、气血两虚、气阴两虚、阴阳两虚、卫表不固等证型。 t细胞亚群和paig的改变与中医证型密切相关。血热妄行型者，巨核细胞 (mr)的数量增高；气不摄血型 mr 的数量； 阴虚火旺型产板mr 最低。 研究发现，按血热妄行型、气血两虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴阳 两虚型顺序，t细胞亚群改变依次加重，表现为cd8依次增高， cd4+/cd8+依次降低；从脾肾阳虚后各型，cd4+/cd8+ 倒置并逐渐加重 ，提示病及气血与病及阴阳有质的不同；在气血两虚型中，不仅细胞免疫 学改变最轻，抗gpiib、gpiiia、gpib自身抗体也不升高；阴阳两虚型数量 虽少，但均为对激素已产生依赖的难治性itp，其细胞免疫学改变最重，但 paig却在正常水平，提示此阶段发病机理可能是细胞免疫而非体液免疫起 主导作用。中医认为,气血为阴阳的物质基础,病及气血者与病及阴阳者有轻 重之别。 中医治疗的预后 n中医中药治疗免疫性血小板减少性紫癜， 总有效率约为81.7，其特点是见效较慢， 但副作用远较肾上腺皮质激素和细胞毒药 物为小。起效时往往先出现自觉症状改善 ，自发性出血现象好转，继而血小板计数 逐渐上升，疗效较为巩固，反复较少。 n疗程一般需要2个月到半年，难治病例需要 长期调理。如遇大出血危重病例，采用中 西医结合治疗，可提高疗效。 中医治疗 n唐容川的血证论是论述血证的专著， 该书提出的止血、消瘀、宁血、补血的治 血四法，是通治血症的大纲。 n现代对itp的治疗，主要根据急性、慢性， 辩其虚实以治之。 中医治疗 n急性型多为外感风热或风寒化热，热迫营 血，血热妄行，以实证为主，治疗当以驱 邪为主，以清热解毒、凉血止血为法，不 可过早补益，补益过早，易于留邪，常用 犀角地黄汤或清营汤加减。此型如辨证施 治准确，可很快控制病情，不易复发，若 失治误治可转为慢性。 n慢性型多为虚证或虚实夹杂证，治疗以扶 正或扶正驱邪同用。常用以下方法： 中医治疗 n1.益气血、补肝肾法 n血小板是血细胞的组成部分，血的生成与脾肾两脏关系密 切，脾统血主化源，肾藏精主骨髓，脾虚则气血生化乏源 ，肾虚则精血不足，因此脾肾亏损是导致气血不足、生血 (包括血小板)障碍的根本原因。又肝主藏血，主疏泄，脾 之统血功能需赖肝之疏泄；且肝肾同源，所以itp的病机 是以肝、脾、肾三脏虚损为本。 n慢性itp的患者一般多呈全身衰弱状态，症见面色少华、 头晕乏力、腰酸肢软、纳差便溏、脉沉细无力等脾肾亏虚 ，气血不足之象，治疗以益气血、补肝肾为法，方用右归 丸加减。 n现代医学已经证明肾、脾和机体免疫功能有关，尤其是肾 ，肾生髓、脾统血。前者包括t细胞、b细胞、巨噬细胞的 生存场所骨髓，后者包括免疫反应的主要场所脾脏。补肾 药作用于垂体肾上腺轴，可增强肾上腺皮质功能或具有 肾上腺皮质激素作用，而没有激素副作用。 中医治疗 n2.滋阴降火、凉血止血法 n有些患者皮肤、粘膜瘀斑、瘀点反复发作，伴齿鼻衄血， 血色深红，低热盗汗，手足心热，心烦颧红，口干咽燥， 舌红，苔少，脉细数，为一派阴虚火妄之相；临床也发现 ，慢性itp患者在服用激素治疗期间可出现阴虚火妄表现 ，治疗应以滋阴降火、凉血止血为法，方用大补阴丸加减 。 n3.活血化瘀法 n血溢脉外，则成瘀血，瘀血阻络，又可诱发或加重出血； 而且瘀血不去，新血不生，活血祛瘀法贯穿于出血性疾病 的始终。临床常根据辨证的不同在益气、温阳、滋阴、清 热的同时配合活血化瘀药以祛瘀生新。常用的药物有红花 、桃仁、三七、生大黄、当归、丹皮、赤芍、鸡血藤等。 n现代临床研究亦证明活血化瘀药物具有抗变态反应、调节 抑制性t细胞和辅助性t细胞的平衡作用从而抑制抗血小板 抗体形成。 中医治疗 n4.益气养阴法 n有医家认为，慢性itp多起病隐袭，常因外感诱发或加重 ，以胸背、四肢散在瘀点瘀斑、时发时止，反复不愈为特 点，或伴有面色微黄，头晕乏力，手足心热等,临床多有 大剂量激素治疗史。证属气阴亏虚，气不摄血。治当益气 养阴为主，同时勿忘驱邪。 n5.攻补兼施法 n慢性itp多病程缠绵，反复出血，临床常表现为虚实夹杂 证，单用补虚或驱邪往往难以奏效。常以补益法配合清热 凉血法或活血化瘀法治之，以健脾滋肾、泻火止血，扶正 固本、调理气火，补虚而不壅滞，泻火而不伤正，止血而 不留瘀，活血而不妄溢。 本病例中医辨证论治 n四诊摘要:发病缓慢，病程较长，紫癜反复发 作，瘀点、瘀斑颜色淡暗，咳嗽，有痰，面色 少华，纳食差，乏力汗多，二便调，舌淡红， 苔白微腻，脉沉弱。 n辨病依据:以反复皮肤瘀点、瘀斑为主症，发 病缓慢，病程较长，当属祖国医学“紫癜”范畴 ，证属“气虚血瘀”；咳嗽有痰为主症，当属祖 国医学“咳嗽”范畴，证属“痰湿蕴肺”。 本病例中医辨证论治 n辨证依据：脾主统血，皮肤瘀点、瘀斑为脾虚失 于统摄，血不归经，离经之血外溢皮肤所致；紫 癜反复为久病不愈，脾气愈虚，不能统血所致； 气为血帅，气行血行，血为气之母，血去则气无 所依，斑点淡暗为气虚血运不畅，血瘀脉络所致 ；面色少华为气血不足，无以充养所致；咳嗽有 痰为脾虚失于运化，痰湿内生，上贮于肺，肺失 宣降，肺气夹痰上逆所致。舌