糖尿病与妊娠新课件

妊娠合并糖尿病 白云区人民医院内分泌科 罗若佳 副主任医师 正常妊娠糖代谢特点 l空腹血糖偏低 1.雌孕激素加强胰岛素作用 2.空腹胰岛素分泌增多 3.妊娠反应热量摄取减少 4.胎儿消耗大量营养成分 l胰岛素抵抗 雌H、孕酮、皮质醇、催乳素、胰岛素酶:胎盘可产生胰岛素降 解酶破坏体内胰岛素 l餐后高血糖和糖耐量损害 l肾糖阈下降 一般认为妊娠本身即具有促进糖尿病形成的作用。但 在妊娠不同时期，对于糖尿病的影响亦不相同。 妊娠对糖尿病的影响 妊娠早期妊娠中末期产产后 空腹血糖较较非孕时时低，且可 能有恶恶心、呕吐等早孕反应应 胰岛岛素抵抗胎盘盘分泌的抗胰岛岛素物 质质迅速消失 低血糖反应应、饥饿饥饿 性酮酮症高血糖，酮酮症、感染低血糖 糖尿病合并其它器官病变如冠脉狭窄、肾脏疾病、视网膜病变时，妊娠是否能够加剧 病变的发展，目前尚无定论。 糖尿病合并妊娠对母儿影响 胎儿/新生儿 胎儿畸形 围产围产 期死亡率 巨大儿 创伤创伤 分娩 新生儿低血糖 高胆红红素血症 呼吸窘迫 母亲亲 妊娠高血压压 先兆子痫痫 羊水过过多 胎儿过过大 手术术分娩 过过期妊娠 Dunne et al. Diabetes Care 2009;32:12056 死胎率围产期死亡率先天性畸形率 3.5 times 5 times 2 times 糖尿病合并妊娠对母儿影响 结结果糖尿病 合并妊娠 所有 孕妇妇 比值值 早产产37%7.3%5 出生体重90 个百分位 52%10%5.2 肩难产难产7.9% 3%2.6 Confidential Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH): Pregnancy in Women with Type 1 and Type 2 Diabetes in 2002 03, England, Wales and Northern Ireland. London: CEMACH; 2005 胎儿/新生儿 胎儿畸形 围产围产 期死亡率 巨大儿 创伤创伤 分娩 新生儿低血糖 高胆红红素血症 呼吸窘迫 母亲亲 妊娠高血压压 先兆子痫痫 羊水过过多 胎儿过过大 手术术分娩 过过期妊娠 酮体的危害 Langer. Diabetes Reviews 1996;4:210 妊娠合并糖尿病的分类 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014） 孕前糖尿病（PGDM）的诊断 妊娠期糖尿病（GDM）的诊断 妊娠期高血糖的诊断流程 检出率 GDM筛查时间 筛查时间筛查时间适用人群 孕2428周所有非糖尿病孕妇妇 （1990年第三届国际际妊娠期糖尿病会议议提出的筛查标筛查标 准） 孕3234周孕2428周筛查实验结筛查实验结 果阴性而孕妇妇属高危人群范围围 随时时 有糖尿病症状 First prenatal visit 所有非糖尿病孕妇妇（IADPSG）（未推荐早期行OGTT） 妊娠合并糖尿病诊治指南（2014） GDM高危因素 l肥胖（尤其是重度肥胖） l一级亲属患2型糖尿病 lGDM病史或巨大儿分娩史 l多囊卵巢综合征 l妊娠早期空腹尿糖反复阳性等 妊娠合并糖尿病的分级 组别组别起病年龄龄病程血管病变变治疗疗 A任何任何无60-90%饮饮食控制 B20岁岁10年无胰岛岛素治疗疗 C10-19岁岁10-19年无胰岛岛素治疗疗 D10岁岁20年良性视视网膜病变变胰岛岛素治疗疗 E10岁岁20年盆腔动动脉硬化胰岛岛素治疗疗 F任何 任何 肾肾病变变胰岛岛素治疗疗 H任何任何临临床冠心病胰岛岛素治疗疗 R任何任何增殖性视视网膜炎胰岛岛素治疗疗 T有肾肾移植史胰岛岛素治疗疗 White分级表：妊娠期糖尿病属A级，A级中单纯用饮食治疗即可满意控制血 糖者为A1级，若需加用胰岛素治疗者为A2级，B-T级为糖尿病合并妊娠 妊娠期间糖尿病管理目标 l达到血糖的正常 l预防并发症的发展 l稳定所存在的并发症 l保证足月妊娠（最少38周） 妊娠前管理 计划妊娠 l孕前保健与主要先天性发育畸形的Meta分析 Recipients: 2.1% vs. non-recipients: 6.5% l“Women with diabetes and childbearing potential should be educated about the need for good glucose control before pregnancy and should participate in effective family planning” (Kitzmiller et al, 2008) l孕前糖尿病： 包括血压、心电图、眼底、肾功能, 以及糖化血红蛋白、24小时尿蛋白, 确 定糖尿病的分级, 决定能否妊娠。 lF型（肾病变）： 妊娠引发GDM造成肾功损害属非永久性，分娩后常可恢复。 若肌酐清除率90mmol/min或24小时尿蛋白1g，可考虑保留妊娠。 （一）一般处理 处理 lR型（增殖性视网膜炎）： 应用激光凝固术后，大多数病情能够得以缓解，但如孕早期即出现鲜红 色盘状新生血管时，则应考虑终止妊娠。 lH型（临床冠心病）： 合并有冠脉病变的妇女能否负担妊娠应谨慎认定。孕期中至少发作一次 心绞痛的妇女死亡率可达50，应依靠详细的家族史调查、心电图，超 声心动图检查等，在孕前或孕早期作出对心脏功能的评估。 处理处理 如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备 l开始口服叶酸； 妊娠前三月及妊娠早期，服用小剂量叶酸400-800ug/d l停用口服降糖药物，改为用胰岛素控制血糖； 孕前3-6个月改为胰岛素 l严格控制血糖，加强血糖监测； 空腹血糖控制在3.9-6.5 mmol/L， 餐后血糖在 8.5mmol/L以下， HbA1c 控制在 7.0% 以下，如有可能尽量控制在 6.5% 以下； 2013年中国2型糖尿病防治指南 l严格将血压控制在 130/80mmHg 以下。 将血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素 II 体阻断剂 (ARB) 改为甲基多巴或钙通道阻滞剂 l停用他汀类及贝特类调脂药物 l加强糖尿病教育 l戒烟 2013年中国2型糖尿病防治指南 如计划妊娠，应在受孕前进行如下准备 妊娠期间管理 控制糖尿病的办法 自我管理 运 动饮 食 药 物 监 测 血糖、胎儿 饮食：ADA和美国妇产科学会推荐的 营养治疗原则 l促进适当的体重增加 l维持正常的血糖水平 l无尿酮的出现 l对肥胖孕妇适度的能量控制 饮食治疗原则 体重正常 BMI 20-26kg/m2 肥胖 BMI27kg/m2 孕晚期 每增加1孕周 30kcal/kg/d 25kcal/kg/d热量供给增加3% 碳水化合物占50-60%, 蛋白质15-20%, 脂肪25%-30%（饱和脂肪 酸13.9mmol/L应停止运 动。糖尿病重症、流产早产、妊高征不宜运动。 血糖监测 l通过血糖自我监测抽查末梢微量血糖测定：空腹、 餐前以及餐后 2 小时血糖,血糖控制不理想时查尿 酮体。 l孕期监测尿糖意义不大, 因孕妇肾糖阈下降, 尿糖 不能准确反映孕妇血糖水平。 l定期检测糖化血红蛋白（每2月测定一次，尤适于 胰岛素治疗孕妇）。 酮体监测 酮体的监测 酮体的监测 自我管理 l血压应该控制在 130/80mmHg 以下。 l糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中 、晚期3个阶段分别进行肾功能、眼底检查和血脂检 测。 加强胎儿发育情况的监护 常规超声检查了解胎儿发育情况 l胎儿生长发育监测 宫高、腹围、体重（超声测量）； l胎儿畸形监测 9周内，血糖控制不利者，注意心脏结构； 20-22周注意检测心血管及神经管系统发育； 28周后每周一次，检测胎儿发育和羊水情况。 l胎儿监护 常规胎动计数外，妊娠30-32周常规胎心监护。 胎儿超声心动检查：先心病。 l宫内缺氧监测 胎动、胎心，34周后12次/周，36周以后隔日一次。 l生物物理评分 羊水量变化，脐动脉血流（A/B比值），胎盘功能检查。 加强胎儿发育情况的监护 药物治疗 lInsulin umultiple injections ulong and short acting uinsulin pump lOral unot used urecent study using glyburide NEJM Oct. 19, 2000 胰岛素治疗 l根据血糖监测结果, 结合孕妇个体胰岛素的敏感性, 合理应用胰岛素。 n胰岛素治疗时机：饮食控制后空腹或餐前血糖 5.3mmol/L, 或餐后两小时血糖 6.7mmol/L。 妊娠期可用的胰岛素制剂 杨慧霞等,中华妇产科杂志,2014,49(8):561-9 可用于妊娠的胰岛素种类及特点 胰岛素类型起效时间最大浓度时间作用持续时间 短效人胰岛素1 30 分钟1.53.5 小 时 78 小时 中效人胰岛素 NPH2 1.5 小时412 小时 24 小时 预混人胰岛素 30R/50R3 30 分钟28 小时 24 小时 速效胰岛素类似物 门冬胰岛素4 1020 分钟13 小时35 小时 长效胰岛素类似物 地特胰岛素 24小时 1. 诺和灵 R产品说明书 2. 诺和灵 N产品说明书 3. 诺和灵 30R/50R产品说明书 4. 诺和锐 产品说明书 胰岛素治疗方案 l治疗方案： l基础胰岛素：适于空腹血糖高的孕妇 l餐前超短效/短效胰岛素：适于餐后血糖高的孕妇 l胰岛素联合：基础+餐时最普遍 l初始剂量：0.30.8 U(kgd），早餐前用量最多，中餐 前最少，晚餐前居中 l剂量调整：每次调整观察2-3天，每次增减2-4 u或全天用 量的20，直至达标 妊娠期高血糖的控制目标 妊娠过程中胰岛素需求的变化 l妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加 l妊娠3236周胰岛素需要量达高峰,妊娠36周后稍下 降 l应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量 口服降糖药在GDM孕妇中的应用 病情入院时间时间终终止妊娠时间时间 无妊娠并发发症GDMA1 孕39周 预产预产 期 胰岛岛素治疗疗的孕前糖尿病 、GDMA2级级 孕37一38周 （如血糖控制良好） 38一39周（妊娠38周后 检查宫颈检查宫颈 成熟度） 糖尿病伴微血管病变变者 孕36周后促胎儿肺成熟后及时终时终 止妊娠 有死胎、死产产史或并发发子 痫痫前期、羊水过过多、胎盘盘 功能不全者 确定胎儿肺成熟后及时时 终终止妊娠 分娩时机 肺成熟的金标准是出现羊水磷脂酰甘油（PG），如羊水L/S2.0，RDS的发生率明显下降。 分娩方式 l糖尿病本身不是剖宫产的指征, 决定阴道分娩者, 应制定产程中分娩计划, 产程中密切监测孕妇血糖 、宫缩、胎心变化, 避免产程过长； l选择性剖宫产手术指征糖尿病伴微血管病变、合并 重度子痫前期或胎儿生长受限、胎儿窘迫、胎位异 常、剖宫产史、既往死胎、死产史。孕期血糖控制 不好, 胎儿偏大者尤其胎儿腹围偏大, 应放宽剖宫 产指征。 分娩期及围手术期胰岛素使用 新生儿的处理 l新生儿生后易出现低血糖, 出生后30min内进行末 梢血糖测定。 l新生儿均按高危儿处理，注意保暖和吸氧等提早喂 糖水、喂奶， 动态监测血糖变化以便及时发现低血 糖，必要时的葡萄糖缓慢静点。 l常规检查血红蛋白、红细胞压积、血钾、血钙及镁 、胆红素密切注意新生儿呼吸窘迫综合征的发生。 低血糖对母亲胎儿有害 分娩后糖尿病的管理 l分娩后胰岛素需求下降，应尽快减少胰岛素用量；妊 娠糖尿病使用胰岛素者可在分娩后停用胰岛素，多数 患者不需要口服降糖药； l糖尿病合并妊娠根据血糖水平调整胰岛素用量，常减 少至产前的1/2-2/3； l哺乳期胰岛素需求降低，应注意剂量调整； lGDM病史妇女与血糖正常的孕妇相比，患2型糖尿 病的风险接近7.5倍，而且其子代患糖尿病机会 也明显增加。 lGDM患者分娩6-12周行OGTT重新分类，有25-50% GDM发展成糖尿病； l75g葡萄糖OGTT：1次/3年 GDM孕妇再次妊娠的糖耐量状况 和远期糖尿病的预测因素 nGDM史是后续妊娠发生糖耐量异常的最重要的高危 因素之一，再次发生GDM的可能性高达52%69%。 n一次妊娠50g-1hrOGT正常(140mg/dl)的妇女，即 使合并有肥胖等其他高危因素，4年内再次妊娠中 发生GDM的可能性仍远远低于人群平均水平。 l总之，正确诊断和治疗GDM有助于减少巨大儿、产伤 的发生，减低剖宫产率；减少死产、畸胎和其他糖 尿病相关合并症的发生率。 l由于GDM的孕妇有50%的风险会发生糖尿病，这些潜 在的DM患者可以及早努力改变不良生活习惯，预防 和延缓糖尿病的发生。 妊娠合并糖尿病的处理 -病例分享 病例一：病情简介 n何某，43岁，孕26周，双胎 nOGTT检查结果：空腹血糖:8.06mmol/L OGTT 1h血糖:14.44mmol/L OGTT 2h血糖:17.18mmol/L n糖化血红蛋白:7.0% n诊断：？ * 孕妇与非妊娠期妇女血糖对比 空腹血糖偏低（空腹胰岛素分泌增多 、妊娠反应热量摄取减少 、胎儿消耗大量营养 成分） 进食后血糖迅速升高，餐后血糖恢复延迟（雌H、孕酮、催乳素胰岛素酶:胎盘可产生 胰岛素降解酶破坏体内胰岛素导致胰岛素抵抗） Phelps RL, et al. Am J Obstet Gynecol. 1981; 140:730-6 正常妊娠妇女糖代谢特点 GDM孕妇血糖特征 Patrick M, et al. Am J Physiol. 1993; 264(1Pt1):E60-7 病例一：病情简介 nACR:正常 n眼底:正常 n血压：正常 n尿酮体：4（+） n甲功：正常 病例一：胰岛素泵治疗 日期空腹 BG 早餐后 BG 中餐前 BG 中餐后 BG 晚餐前 BG 晚餐后 BG 睡前 BG 早餐前 INS(U) 中餐前 INS(U ) 晚餐前 INS(U ) 基础率 u/d 11-1820.815.312.67.711.15.610812 11-197.712.47.16.79.310.58.510101014.4 11-208.316.28.77.65.511.17.3121210 11-216.47.13.610.46.69.97.615812 11-226.24.66.39.55.97.18.913101211 11-235.58.44.212.45.69.17.213912 11-245.88.15.06.88.18.05.3131114 11-275.35.85.76.67.35.16.1131116 11-284.86.46.18.65.96.76.3131114 11-305.36.26.45.16.56.37.313111313.15 出院 孕28周 BG mmol/L 病例二：病情简介 n张某，23岁，孕35周，单胎 n病史：2型糖尿病1+年； 自2010年10月始使用诺和锐30 早、晚18u皮下注 射，血糖控制可； 2011年3月发现妊娠，改为诺和锐 早28u、中17u 、晚28u，血糖波动于空腹4.6-7.4mmol/L,2hPG 6.8- 14.5mmol/L。 n糖化血红蛋白：6.8% n眼底：正常、血压：正常 n24小时尿蛋白定量：714mg，血肌酐：正常 病例二：胰岛素泵治疗 日期空腹 BG 早餐后 BG 中餐前 BG 中餐后 BG 晚餐前 BG 晚餐后 BG 睡前 BG 早餐前 INS(U) 中餐前 INS(U) 晚餐前 INS(U) 基础础率 u/d 11-14 入院随机10.920.217.415.915.1 173012 11-155.415.010.214.28.89.79.8302329 11-165.415.79.97.85.47.77.1332929 11-185.37.49.38.07.612.212.2423432 11-224.210.311.65.74.88.08.0453834 11-235.06.93.99.47.68.17.2473630 11-244.49.95.712.911.39.97.0463836 11-254.77.46.66.37.26.36.6473936 12-104.45.37.98.25547497.05 12-12孕38+3周，转妇产转妇产 科 * 病例二：病情简介 n12-12转妇产科 n12-13行剖腹产手术，停用胰岛素治疗。 12-13 （未进进食） 20:00 4.4mmol/L 23:00 6.6mmol/L 12-14 （未进进食） 03:00 5.2 mmol/L 07:00 5.6 mmol/L 13:50 8.7 mmol/L 16:00 4.9 mmol/L 21:00 8.0 mmol/L 12-15 （进进食） 早餐前 6.4 mmol/L 早餐后2h 4.9 mmol/L 中餐前 5.1 mmol/L 中餐后2h 8.4 mmol/L 晚餐前 8.4 mmol/L 晚餐后2h 11.3 mmol/L 12-16早餐前 5.0 mmol/L 早餐后2h 8.9 mmol/L 中餐前 5.2 mmol/L 中餐后2h 10.3 mmol/L 晚餐前 5.1 mmol/L 晚餐后2h 6.9 mmol/L nApgar评分1分钟10分， 5分钟10分 n体重4000g n身长53cm （正常值47.7-52cm) n头围35cm （正常值30.9-36.1cm) 新生儿评价 出生时间 12-13 10:00 12-1311:00 2.0mmol/L，进食糖水 12:00 2.2mmol/L，进食糖水 15:00 3.1mmol/L 18:00 3.5mmol/L 21:00 3.6mmol/L 12-1403:00 5.2mmol/L 06:00 5.4mmol/L 12-1520:45 4.5mmol/L 治疗体会 l妊娠期糖尿病（gestational diabetes