在慢性肝病评估中的临床价值

FibroScan在慢性肝病评估中的 临床价值 云南省第三人民医院 消化内科 郑 盛 主治医师 Fibrosis 肝纤维化 肝纤维化？ 肝纤维化(hepatic fibrosis)是指肝细胞发生坏死及炎 症刺激，肝脏中胶原蛋白等细胞外基质(extracellular matrix , ECM)增生与降解失去平衡，导致肝脏内纤 维结缔组织异常沉积的病理过程,轻者称为纤维化 (fibrosis);重者进而合并肝小叶结构改建，假小叶及 再生结节形成，称为肝硬化(cirrhosis)。 许多慢性肝病肝脏疾病均可引起肝纤维化 病毒性肝炎：慢性乙型、丙型、丁型病毒性肝炎 酒精中毒：酒精性肝病 胆汁淤积：原发性胆汁性肝硬化 循环障碍：慢性充血性心力衰竭、肝静脉或下腔静脉阻塞 代谢障碍：如肝豆状核变性、血色病 营养障碍： 免疫紊乱：自身免疫性肝炎 药物原因：维生素A摄取过量 原因不明：非酒精性脂肪性肝病,非酒精性脂肪性肝炎 肝纤维化的病因 常见肝纤维化分期 评评 分 Knodell Ishak Scheuer METAVIR 国内S2000 0 无纤维化 无纤维化 无纤维化 无纤维化 无纤维化 1 汇管区扩大有些PF短 纤维间隔 汇管区扩大PF无纤维隔 汇管区纤维化扩大 限局窦周及小叶内纤 维化 2 多数PF短 纤维间隔 PF,纤维间 隔形成 PF,少量间 隔 PF,少量间隔汇管区周围纤维化 纤维间隔形成小叶 结构保留 3 桥接纤维化 P-P/P-C 多数PF,偶 有P-P 纤维隔伴小 叶结构紊乱 间隔纤维化 纤维间隔伴小叶结构 紊乱无肝硬化 4 肝硬化PF伴明显P- P和P-C 可能或肯定 肝硬化 肝硬化早期肝硬化 5 明显P-P/P- C,偶有结节 6 可能或肯定 肝硬化 注:PF为汇管区纤维化; P-P汇管-汇管桥接纤维化; P-C为汇管-中央桥接纤维化 F1 F2 F3F4 METAVIR 纤维化评分 Liver Histology 瞬时弹性成像技术（ FibroScan ）临床硬度值影响因素 Clinical factors significantly associated with stiffness measured by VCTE 1: 1 Mueller et al. Hepatic Medicine: evidence 4. ALAN P. VENOOK, et al. The Oncologist 2010;15(suppl 4):513. Perz et al, 2006Venook et al, 2010 78%的肝硬化患者与 HBV/HCV感染有关 83%的HCC患者与 HBV/HCV感染有关 Perz等, 2006（西太平洋地区 N = 1562, 中国占84% ） 慢性乙型肝炎 12 肝脏硬度测量和肝活检诊断结果对照肝脏硬度测量和肝活检诊断结果对照 “FibroScan 在HBV患者中有很好的准确性1.3.4 肝脏硬度值也有可能被炎症影响，在结果中也需要考虑到ALT水平. FibroScan 可能 对于HBV 病毒携带者的随访中需要做肝活检的患者是一个更好 的选择 1 Marcellin et al. Liv International 2009. 2 Chan et al. Journal of viral hepatitis. 3 Cardoso et al. Liv International 2011. 4. Verveer et al. Liv International 2011. 5 Zhu et al. Dig Ds Sci 2011. 6 Chon et al. Plos One 2012 RefCohortAUROC for F2 Cut off F2 (kPa) AUROC for F4 Cut off F4 (kPa) 12020.817.20.9311 2161-0.9313.4 32020.87-0.94- 41250.85-0.9013 51750.957.90.9813.8 62772 (Meta analysis ) 0.86-0.93- * Area under ROC curve. F2 : Significant fibrosis. F4 : Cirrhosis CHB患者长期管理 与疾病基线状态的评估 1. 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13-24 15. AASLD Chronic Hepatitis B: Update 2009. Hepatology 2009;50:1-36 HBV感染家族史、HCC 家族史、合并其他病毒 感染、致肝损药 物服用 史、酗酒史等 肝组织活检 生化检测、HBV血 清学检测、HBV DNA定量检测 超声、CT、MRI、 肝脏脏瞬时弹时弹 性成像 FibroScan 病史、体 格检 查、危 险因素 实验 室 检查 病理学诊 断 影像学检 查 FibroScan可用来评估慢乙肝患者是否需 要抗病毒治疗 1. 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2015年版）.中华肝脏病杂志2015;5:13-24 20. Johannes Wiegand, et al.Seminars in liver disease. 2010;30(4): 361-77 HBeAg阳性者，HBV DNA 20000 IU/mL；HBeAg阴性者， HBV DNA2 000 IU/mL ALT2ULN 如用干扰素（IFN）治疗，ALT应 10ULN ，总胆红素应2或根据FibroScan瞬 时弹性成像技术对肝脏疾病分期评估 对于慢乙肝感染和治疗结果监测方面，指南推荐如下： 至少每年一次非侵入性监测（APRI评分或FibroScan瞬时弹性成像技术），以评估 基线时无肝硬化的患者是否出现肝硬化 对于慢乙肝疾病进展的监测： 每12个月，除了治疗过程中每次随访监测，ALT, HBV DNA 和 HBeAg，还需应用临 床诊断标准和成人APRI或FibroScan瞬时弹性成像技术监测肝脏疾病的分期， 国际指南推荐 2016 APASL:2016 APASL:“TETE是一项已证实的技术，被推荐用于对显著性肝纤维化和肝硬化的是一项已证实的技术，被推荐用于对显著性肝纤维化和肝硬化的 初始评估初始评估”（A1A1） “TETE能帮助预测肝硬化并发症及其预后能帮助预测肝硬化并发症及其预后”（A2A2） 2016EASL: 2016EASL: 血液标志物和纤维化评分以及瞬时弹性成像技术，可作为低风险进展血液标志物和纤维化评分以及瞬时弹性成像技术，可作为低风险进展 性纤维化性纤维化/ /肝硬化的无创诊断肝硬化的无创诊断. (A2). (A2) 血液标志物血液标志物/ /评分和瞬时弹性成像技术相结合可能提高诊断准确性评分和瞬时弹性成像技术相结合可能提高诊断准确性. . (B2)(B2) 2015 2015 EASL/ALEHEASL/ALEH： “ “瞬时弹性成像技术瞬时弹性成像技术 FibroScanFibroScan 可被作为肝脏硬度的无创测量标可被作为肝脏硬度的无创测量标 准准” ” 2015 BAVENO VI:2015 BAVENO VI:用瞬时弹性成像检测肝脏硬度值足以诊断已知病因无明显症状的用瞬时弹性成像检测肝脏硬度值足以诊断已知病因无明显症状的 晚期代偿性慢性肝病晚期代偿性慢性肝病 (1b;A) (1b;A) 2013 NICE2013 NICE推荐推荐用于推荐推荐用于HBVHBV患者管理患者管理 ( (决定是否需要肝活检和治疗）以及随访决定是否需要肝活检和治疗）以及随访 脂肪性肝病流行病学(FLD) FLD脂肪肝已成为全球公共卫生问题 在中国脂肪肝的发生率为17%, 其中90%为非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 随着疾病的进展, 15-20 % 会发展成非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) ，进而 10年内, 25% 会进展成纤维化 1 NAFLD 进展图谱 25 1. 李金萍，丁媛媛，王炳元，等东北地区城市脂肪肝的患病率及其危险因素的流行病学调查胃肠 病学和肝病学杂志，2011,7:617-620,623. FibroScan CAP (受控衰减参数) SECTION EN COURS26 定量 (dB/m) 与硬度值同时测得 CAP值与硬度值在同一肝脏组织上测得 不依赖操作者 操作简单, 操作人员无需超声影像资质 如何解读 CAP 值 ? CAP CAP 指南解读指南解读 1 1 CAP 290 dB/m 重度脂肪肝 CAP 5% 1 Beaugrand et al. UMB 2010. 2 Sasso et al. Journal of Viral hepatitis 2011. 3 De Ledinghen et al Liver International 2012. 4 Masaki et al. Hep Research 2013. 5 Chon et al. Liv Int 2013. 6 Shi et al. JGH 2014 29 Liver International ISSN 1478-3223 CAP与肝脂肪含量独立相关且可很好区分不同程度的肝脂肪变 中国慢乙肝患者中应用Fibroscan的受控衰减参数（CAP） 无创评 估肝脂肪准确度高 29/12/2017 30 中国慢乙肝患者中，应用CAP诊断重度脂肪变的敏感性和特异性均高 一种探头不能适用于全部患者 XL 探头在肥胖患者的应用 研究名称 患者5有效测测量10 有效测测量 de Ldinghen 2010 99 名无已知肝病的肥胖患 者 85%76% Myers 2012276 名患者 (46% NAFLD, 42% 病毒性肝病); 平均BMI 30 kg/m2 -93% de Ldinghen 2012 286 名患者(42% NAFLD, 32% 病毒性肝病); 平均 BMI 27 kg/m2 -83% 可靠测 量 Wong 2012193 NAFLD 患者98%95% de Ldinghen et al. Liver Int 2010;30:1043, Myers et al. Hepatology 2012;55:199, de Ldinghen et al. J Hepatol 2012;56:833, Wong VW et al. Am J Gastroenterol 2012;107:1862 FibroScanFibroScan的的LSMLSM值临床应用值临床应用 ( (使用使用M M 或或 XL XL 探头探头) ) 在需要手术治疗肥胖症在需要手术治疗肥胖症 的的NAFLD NAFLD 患者中患者中 (n=100) (BMI35 kg/m (n=100) (BMI35 kg/m 2 2 ) ) 代谢性疾病肥胖发病率 主要结论主要结论 1: 1: LSM值 能够准确区分 患者F2 与F2 纤维化. LSM 值术后一年(5.37 0.45 kPa)较术前显著 降低 (6.95 0.7 kPa. p0.01). LSM值仅与HOMA指数显著相关 (r=0.43. p=0.01). AUROC F2Optimal Cut off (kPa) Se (%)Sp (%)PPV (%) NPV (%) 0.817.2 737848 91 1 Naveau et al. Obesity Surgery 2014 “Fibroscan LSM 可被用于重度肥胖患者纤维化 (F2)的早期诊断 “LSM 能够作为胰岛素抵抗的替代标志物，识别 NAFLD患者是否具有更高风险的 进展性疾病.” 小结 肝脏硬度值测量 (LSM) 适用于诊断 HCV 和HCV/HIV 混合感染的肝硬化患者. 对于显著性肝硬化 F2 患者诊断结果至少和最好的血液标志物相当 HBV 患者中有同样好的检查结果 Meta分析证实了对各种肝病的诊断准确性 有效监测抗病毒治疗过程中的效果, 对治疗后的并发症也有预估 对患者的预后和肝硬化并发症的预估有很大的价值 受控衰减参数 (CAP) 与病毒性肝炎或多种病原性引起的脂肪肝相关. 参数与代谢综合征和酗酒相关 FibroScanFibroScan技术介绍技术介绍 FibroScan 基于专利技术: 振动控制瞬 时弹性成像(VCTE) 可同时对两种参数定量无痛检测: 以kPa为单位的肝脏硬度值 与肝纤维化相关 1 以 dB/米为单位的受控衰减参数 (CAP) 与脂肪肝相关 2 两种参数都定量评估同样体积的肝组织 (3cm3) 肝活检100倍 1 :Friedrich Rust et al Gastroenterology 2008 2 Sasso et al Journal of Viral