肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜治疗ppt演示课件

肝硬化食道胃底静脉曲张的 内镜诊断和治疗 1 1 . . 2 2 . . 门静脉高压导致门-体侧循环建立开放， 即门静脉系的胃左、胃短静脉与腔静脉 系的奇静脉之间的胃底和食管粘膜下静 脉开放 食管静脉曲张发病机制 3 3 . . 4 4 . . 5 5 . . 食管胃底静脉曲张是门脉高压持续作用的结果 ，约95因各种原因的肝硬化所致。曲张静脉破裂 出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率达 20-40，再出血病死率达30-70，出血病人 对手术耐受性小。 随着消化内镜治疗技术的提高和运用，内镜下 的治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途径之 一。 6 6 . . 一食管胃底静脉破裂出血的原因： 即“侵蚀学说”和“爆破学说”。 7 7 . . “侵蚀学说”(erosion hypothesis)认为曲张静脉破 裂是由于外来创伤因素损伤了薄而脆的曲张静脉 壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最常见的 因素。 “爆破学说”(explosion hypothesis)认为曲张静脉 破裂的主要原因是曲张静脉内流体静力压升高、 血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越 变越薄，导致静脉破裂出血。 8 8 . . 二食管静脉破裂出血的决定原因 1门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决 定因素。 2大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力，曲张静 脉直径大于6mm时，破裂出血的危险性增加。 3曲张静脉壁的厚度在破裂中起重要作用，曲张静 脉壁越薄，出血的机率越大。 4腹内压增加可引起门脉和侧支循环血流增加，血 流量扩张，出血危险性增加。 9 9 . . 三静脉曲张分类 1、食管静脉曲张(Esophageal varices， EV):位于贲 门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。 2、胃底静脉曲张(gastric varices， GV):反转内镜所 观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。 3、结合部静脉曲张(junctional or cardia varices)：位 于贲门齿状线以下即胃食管黏膜移行结合部粘膜下 的静脉曲张。 1010 . . 四内镜下静脉曲张的诊断 2003年中华消化内镜学会制定的食管胃底静 脉曲张内镜下的分度法 分度EV形态态 (F) 红红色征（RC ） 轻轻度 (G) 直线线形或略有迂曲（F1）无 中度 (G) F1有 蛇行迂曲隆起（F2）无 重度 (G) F2有 串珠样样，结节结节 状或瘤状（F3）有或无 1111 . . 胃镜下诊断 n食管静脉曲张（F3，Ls-i，Cb，Rc+，D1.5 ） n胃底静脉曲张（GOV-2） 1212 . . 轻度(G) 1313 . . 中度(G) 1414 . . 重度(G) 1515 . . 五内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法 1.内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal sclerotherapy，EVS)； 2.内镜下曲张静脉套扎术(endoscopic variceal ligation，EVL)； 3.内镜下组织胶注射治疗术（endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT） 1616 . . 1、内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal sclerosis，EVS) 1939年Crafoord和Frenkner首次报道了内镜下 硬化治疗曲张静脉出血。 硬化治疗术 (EVS)原理（1）血管内注射：硬化剂 造成静脉周围炎症使血管硬化而阻断血流； （2）血管旁注射：是使静脉血管内形成 无菌性炎症反应导致血栓形成。 1717 . . 1818 . . 1919 . . 2020 . . EV选择EVS的适应症和禁忌症（2003年诊治指南） （1）适应症： 急性EV破裂出血。既往有EV破 裂出血史。 外科手术后EV再发者。 不适于手术 治疗者。 （2）禁忌症：同胃镜禁忌症；肝性脑病2期； 伴严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。 2121 . . 并发症 常见并发症：异位栓塞、食管溃疡等，且易发生拔 针时针孔喷血或涌血。 局部并发症：溃疡、出血、狭窄、食管运动功能障 碍、吞咽痛、撕裂伤，区域并发症为纵膈炎、穿 孔、胸膜渗出、门脉高压型胃病的出血风险增高 。 全身并发症：脓毒血症、吸入性肺炎、缺氧、自发 性细菌性腹膜炎、门静脉血栓形成。 2222 . . 2、内镜下曲张静脉套扎术(EVL) 1986年Stiegrnann 首先采用了内镜下 食管静脉曲张套扎 治疗技术。1988年 出现了替代硬化治 疗的内镜下皮圈套 扎法。 2323 . . 2424 . . 2525 . . 注意点： 对中重度食管静脉曲张采取由下而上螺旋上升方 式对每条曲张静脉结扎，结扎器应尽可能接近曲 张静脉的目标结扎点，使每个点均结扎得饱满， 密集套扎 2626 . . 2727 . . 操作方法：包括单发结扎术、多发连结扎术、尼龙 绳结扎术。通过套扎术可即时阻断曲张静脉血流 紧急止血，随后套扎处静脉血栓形成、组织坏死 ，逐渐纤维化使曲张静脉消失达到止血和减少再 出血的目的。被结扎的曲张静脉继发形成血栓， 然后腐烂脱落，使曲张静脉闭锁，可有控制活动 性曲张静脉出血，并可快速消除曲张静脉。 2828 . . n套扎坏死后坏死脱落时间约12周，术后1 周可因局部溃疡造成大出血、皮圈脱落、 曲张静脉机械切割出血等 结扎术静脉曲张根除快，并发症少， 但静脉曲张复发比例偏高。 2929 . . 3030 . . 3131 . . EVL目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲 张静脉消失或基本消失。经套扎后局部组织形成浅 溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。 EVL能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出 血侧支，但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃周 围静脉丛血管扩张，血流增加，随时间延长复发率 升高，故常需反复多次套扎巩固治疗。 3232 . . EV选择EVL的适应症和禁忌症：2003年诊治指南 （1）适应症：同EVS （2）禁忌症： 同胃镜禁忌症； EV伴明显GV； 伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄 疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细 小者。 3333 . . 3、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术 1981年Gotlib首先使用组织黏合剂行内镜下 栓塞治疗术，1986年Sochendra等首次报道了内镜 下注射氰丙烯酸酯，治疗胃底静脉曲张出血。 3434 . . 组织粘合剂是一种快速固化的水样 物质，静脉注射后与血液接触即发生聚 合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制 曲张静脉出血。 该方法适用于胃底静脉曲张和粗大EV。 并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞，但 发生率很低。 3535 . . 组织黏合剂在微量阴离子存在的情况下，能产生 瞬间聚合反应而固化，且在生物组织上固化的速 度最快。 目前组织胶注射最常使用“三明治”法，先注入碘 油或高渗糖，接着注入组织粘合剂，再注入碘油 或高渗糖。 3636 . . 3737 . . 3838 . . 3939 . . 六内镜治疗在预防首次出血中的作用 EVS对预防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有 争议,有研究表明无益甚至缩短生存期。因此,只有出 血高危患者才考虑预防性EVS。 大多数研究资料表明EVS在EV第一次出血预防 中不仅没有优势反而增加了病死率。美国消化内镜学 会的ASGE指南和2003年中华消化内镜学会制定的食 管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案都不 推荐使用EVS的预防性使用。美国ASGE指南则根据前 瞻性对照研究推荐EVL用于预防EV的首次出血。 4040 . . 七EV急性出血中的内镜治疗 EVS治疗急性EV出血的有效率为75-90，内 镜直接引导下准确止血，使用操作简便、费用低，缺 点主要是有穿孔、溃疡、狭窄等局部并发症。 美国ASGE指南根据前瞻性对照研究结果推荐 EVL用于现有或既往EV出血者，疗效优于EVS, 但活 动性出血时因视野暴露差或术者经验不足,EVL操作较 EVS难,对EVL治疗失败者专家推荐EVS治疗。 4141 . . 八再出血的内镜预防 由于首次出血后的患者在2年中再出血的 危险性为80%,故应充分重视再出血的预防。 EVS采用多次多点注射使血管腔完全闭 塞预防再出血，每10-14d治疗一次，通常需5 -6次才能使曲张静脉完全消失。有研究表明 EVS减少EV再出血的年发病率，但不能降低 总体病死率。 4242 . . 行EVL应将胃食管交界处上5cm内曲张静脉尽 可能一次全部结扎，2周后复查补充结扎至曲张静脉 全部消失，闭塞率可达70-80，对EVS失败和分断 流术后再出血者，EVL均能止血，EVL复发出血率为 33-43。 目前认为,EVL是预防再出血的首选方法 ,但有较高 的静脉曲张复发率,对细小曲张静脉治疗有一定困难,此 时应用 EVS更为适宜。目前的研究趋向于联合治疗,认为 其疗效优于单一治疗,但尚缺乏可靠的资料。 4343 . . 十关于联合治疗 国内有人主张内镜下联合治疗术 ,有EVL与 EVS联合,组织粘合剂联用EVS,金属止血夹与EVS 联合等 ,但尚需进行多中心、大样本及双盲对照 的前瞻性研究。 有研究表明套扎联合硬化剂治疗较单独使用套 扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果。但美国 ASGE指南认为EVS-EVL联用并不比单独EVL效果 更好。 4444 . . 术 前 护 理 术 中 护 理 术 后 护 理 出 院 指 导 心 理 护 理 基 础 护 理 用 物 准 备 术 中 观 察 常 规 护 理 术 后 治 疗 饮 食 护 理 并 发 症 护 理 术 中 观 察 各阶段护理 4545 . . 1、了解和评估患者的心理状态、社会关系、性格特 点等，采取相适应的护理措施； 2、向患者耐心讲解有关套扎治疗的过程和可能有的 感觉，告诉患者如何有效配合才能减轻不适； 、耐心说明套扎治疗的优越性、安全性和疗效， 并介绍过去 治疗成功的病例，增强患者的勇气， 树立战胜疾病的信心； 4、取得患者及家属同意后签定相关告知书。 心理护理 4646 . . n禁食； n对于急性食管静脉曲张破裂出血的患者要在术前积极进行抗休克治 疗，待血液动力学稳定后尽早实施内镜止血治疗； n术前抽血检查血常规、血型、出凝血时间、肝。肾功能、心电图等 ，交叉配血并备血单位； n在患者右上肢用留置针建立静脉通路条，固定牢固，保持输 液通畅，以备术中大量输液、输血用，对外周血管不理想的病人采 用颈静脉插管； 基础护理 4747 . . n术前用微量注射泵泵入醋酸奥曲肽等降低门静脉压力的药物 ，减少术中出血。药物要准备充足，微量泵性能良好，保证 整个套扎过程顺利进行； n必要时术前肌注山莨菪碱或阿托 品.5，并肌注或静脉注射地西泮； 基础护理 4848 . . 病情观察 术中密切观察患者反应，并注意血 压、脉搏、心电及血氧饱和度等的监测。 保持呼吸到通畅，吸引器处于功能状以备 用。 4949 . . 从贲门齿状线开始套扎治疗，吸引适度、套扎，过早静 脉球太小，橡皮圈易滑脱，过晚静脉球过大可能使静脉 破裂引起大出血。各套扎点应斜行交叉,不在同一水平 位置,以免静脉球阻塞食管腔,互相摩擦出血。 n术中如有曲张静脉破裂出血，可试套扎止血。嘱患者不 要紧张避免大出血误吸导致窒息。若出血量较大，随时 准备输血。若出血无法控制，可下三腔二囊管压迫止血 或急诊转外科行手术治疗。 术中操作 5050 . . 常规护理 n严密观察患者生命体征的变化,监测血压、呼吸、脉搏每 小时1次,待病情平稳可改为24 h /次； n术后24 h指导患者绝对卧床休息,将床头抬高1530,以 减轻胃酸反流对食管的侵蚀。2周内避免剧烈运动。指导 患者床边备便器，床上大小便，严密观察患者大便颜色、 量、性状； n保持大小便通畅,避免腹压增高。 5151 . . 术后治疗 n准确执行医嘱,保持两条静脉通路通 畅,术后2448 h持续使用输液泵入 奥曲肽降降门脉压力,补充血浆、白 蛋白以利套扎形成的静脉球脱落愈合 。输液速度不能过快,量不宜过多。 5252 . . 术后饮食护理：术后7-10天是复发出血的高危期，在绝大多数复发出血患者 中，80%以上是由饮食不当而引起。所以饮食护理至关重要。 n术后应禁食2-48，2-48后可进流食，观察患者病情稳定无出血,可指 导进食。开始进食主要以温凉的流质饮食为主。3天后改为无渣半流质饮食, 2 周后再逐渐过渡到少渣半流质饮食。等病情完全稳定可进食质软、易消化、 无刺激的高营养、高维生素、高碳水化合物食物,嘱患者应细嚼慢咽,少食多餐, 营养均衡,保持水、电解质的平衡。但勿食过热、过硬、粗糙及刺激性食物。 药物磨成粉状后服用。 饮食指导 5353 . . 并发症护理 n感染 n出血 n疼痛 n吞咽困难 5454 . . n肝硬化患者通常免疫力降低,易发生各种感 染。应保持病室内空气新鲜,温度适宜,减少 陪员及探访,防止交叉感染。做好口腔护理, 防止口腔溃疡或真菌感染;做好皮肤护理,保 持床铺清洁、干燥、平整,协助患者2 h翻身 1次,防止发生压疮。 感染 5555 . . n 是的严重并发症，较罕见，术后1周是早期 再出血发生的高危时期床边备吸引器械,密切观察患 者的呼吸、血压、脉搏等生命体征变化,注意呕吐物 与大便的性状、颜色和量,发现血压下降、呕血、黑 便、血红蛋白下降,表示患者再次出血,应及时通知医 师给予处理。套扎后严格控制饮食可预防此并发症产 生。 出血 5656 . . n套扎术治疗后患者可能会出现不同程