2012脓毒症指南简介ppt课件

单击此处编辑母版标题样 式 单击此处编辑母版副标题样式 * * 1 1 2013-05-18 2004 2008 2012 n68 international experts（4455） n30 international organizations（1115） n636 reference documents（135341） CONTENTS l Definition l Management of Severe Sepsis l Hemodynamic Support and Adjunctive Therapy l Supportive Therapy of Severe Sepsis DEFINITIONS nSepsis ：（可能或确证的）感染+感染的系 统证据 nSevere sepsis ：sepsis+sepsis 导致的器官功 能障碍或组织低灌注 nSeptic shock：虽经充分的液体复苏，但 sepsis导致的低血压持续存在 认识：定义更新，疑义犹存！ n2.对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗 以乳酸恢复正常为目标(无2C)。 nB.全身性感染的筛查及治疗改进 n1.推荐对重症患者进行严重全身感染常规筛 查，以便尽早识别并尽早开始治疗(无1C) 。 n2.应当实施针对严重全身性感染的治疗改进 计划，以改善患者预后(无NG)。 Suviving Sepsis Compaign Bundles n3h-bundle： 血乳酸测定 抗生素应用前留取血培养 广谱抗生素应用 对于低血压或血乳酸4mmol/L的患者补充晶体液 30ml/kg n6h-bundle： （对于初期液体复苏无反应的低血压）加用血管活性 药物以维持MAP65mmHg 随经液体复苏仍持续存在低血压（感染性休克）或最 初血乳酸4mmol/L者：测定CVP和ScvO2并达标 最初血乳酸升高者，需反复监测血乳酸水平 删除24h-bundle 修正的EGDT方案 1h内抗生素应用与感染源控制 液体复苏的反应性 MAP 晶体 血管活性药物 ScvO2 输注RBC使HCT30% Pcv-aCO2 达标 血管活性药物撤离试验 强心药物 降低VO2 阳性 阴性 75-85mmHg 75-85mmHg 70% 70% 70% ScvO270% 6mmHg nC.诊断 n1.只要不明显延误(45min)抗生素治疗，推荐在应 用抗生素前留取适当的培养。开始抗生素治疗前 应至少留取2份血培养（包括需氧和厌氧培养瓶） ，其中至少1份血培养经外周静脉留取，并从每个 血管通路装置留取1份血培养，除非该装置为近期 ( 30ml/kg（其中部分可以为等量白蛋白）。某 些患者可能需要输液速度更快，输液量更大 （参见初始复苏治疗的推荐意见）(1C)。 n5.进行快速输液治疗时，如果动态指标（如脉 压差变异、每搏输出量变异）（无NG）或 静态指标（如动脉压、心率）（1DNG）提 示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗 。 2008SSC2008SSC：3030分钟内输注至少分钟内输注至少1000ml1000ml晶体液或晶体液或300 300 500ml500ml胶体液（胶体液（1D1D） nH.升压药物 n1.推荐升压药物初始治疗的目标为平均动脉 压(MAP) 65 mmHg (1C)。 n2.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药物(1B) 。 n3.当需要加用其他药物维持血压时，建议使 用肾上腺素（在去甲肾上腺素基础上加用， 或替换去甲肾上腺素）(2B)。 n4.在应用去甲肾上腺素的基础上，可加用血 管加压素( 0.03 U/min)，使MAP达标或减少 去甲肾上腺素用量(NG)。 2008SSC2008SSC：NENE或或DADA首选首选(1C)(1C) 尚无临床证据显示肾上腺素导致预后恶化；另外，4项 比较去甲肾上腺素和肾上腺素的随机临床试验(n = 540) 未能发现死亡风险存在显著差异(RR = 0.96; 95%CI 0.77- 1.21）；肾上腺素可通过刺激骨骼肌2-肾上腺素受体， 使有氧乳酸产生增加，从而限制了乳酸清除率在指导复 苏中的应用。 n5.不推荐单独使用小剂量血管加压素治疗感 染诱发低血压，较大剂量（超过0.03-0.04 U/min）的血管加压素仅用于抢救治疗（即 应用其他升压药物后，MAP仍不达标） (NG)。 n6.仅在极少数患者（如心律失常风险极小， 且表现为绝对或相对心动过缓）建议使用 多巴胺作为去甲肾上腺素的替代药物(无 2C)。 n7.不推荐使用苯肾上腺素治疗感染性休克， 以下情况除外：去甲肾上腺素引起严重 心律失常；已知心输出量高而血压持续 偏低；正性肌力药物/升压药物与小剂量 血管加压素联合治疗，MAP仍不能达标时 ，可加用苯肾上腺素作为抢救治疗(无1C) 。 n8.推荐不使用小剂量多巴胺保护肾脏功能 (1A)。 n9.如果有相应资源，推荐所有需要升压药物 治疗的患者留置动脉导管（1DNG）。 nI.强心治疗 n1.若出现以下情况：存在心肌功能障碍， 表现为心脏充盈压升高且心输出量较低， 或若血管内容量和MAP足够，但仍有持 续低灌注表现，推荐输注多巴酚丁胺 (20g/kg/min)或在升压药物（如果已经使 用）的基础上加用多巴酚丁胺(1C)。 n2.反对采用将心指数增加到预先设定的超正 常值水平的治疗策略(1B)。 nJ.皮质激素 n1.成年感染性休克患者经过充分液体复苏和 升压药物治疗后，若能恢复血流动力学稳 定（参见初始复苏治疗的目标），建议不 使用静脉氢化可的松。如果血流动力学仍 不稳定，建议单独静脉应用氢化可的松200 mg/d (2C)。 n2.建议不使用ACTH刺激试验以鉴别需要接 受氢化可的松治疗的成年感染性休克患者 (2B)。 n3.无需升压药物时建议临床医生将激素逐渐 减量(2D)。 n4.全身性感染患者未合并休克时，推荐不使 用皮质激素治疗(1D)。 n5.使用小剂量氢化可的松时，建议采用持续 输注而非重复静脉注射的给药方式(无2D) 。 利于减少高血糖和高钠血症等副作用的发生 Supportive Therapy of Severe Sepsis nK.血液制品输注 n1.一旦组织低灌注得到纠正，且患者病情没 有特殊要求如心肌缺血、严重低氧血症、 急性出血或缺血性冠脉疾病，推荐当成年 患者血红蛋白180mg/dL（10.08mmol/L）开始使用胰 岛素。这一治疗方案应将血糖目标上限设 置为180mg/dL而非110mg/dL （ 6.16mmol/L）(1A)。 n2.推荐每1-2小时监测血糖，直至血糖水平 和胰岛素输注剂量稳定，此后每4小时进行 监测(1C)。 2008SSC2008SSC：血糖目标：血糖目标8.4mmol/L(2C)8.4mmol/L(2C) n3.对于使用毛细血管血进行床旁检测所得到 的血糖结果，推荐应当谨慎解读，因为这 些结果可能不能准确反映动脉血或血浆葡 萄糖水平（1BNG）。 nR.肾脏替代治疗 n1.对于合并急性肾功能衰竭的严重全身性感 染患者，持续肾脏替代治疗和间断血液透 析的短期生存率相似，因而疗效相同(2B)。 n2.对于血流动力学不稳定的全身性感染患者 ，建议应用持续治疗以便进行液体管理(2D) 。 nS.碳酸氢盐 n1.对于低灌注诱发的乳酸酸中毒患者若 pH7.15，反对出于改善血流动力学或降低 升压药物需求的目的应用碳酸氢钠治疗 (1B2B)。 n深静脉血栓预防 n推荐严重全身性感染患者每日应用药物预 防VTE(1B)。药物预防措施推荐每日皮下注 射LMWH（与每日两次UFH治疗相比，1B ；与每日三次UFH相比，2C）。如果肌酐 清除率30mL/min，我们推荐使用达肝素 (1A)，或经肾脏代谢最少的其他LMWH剂 型(2C)，或UFH (1A)。 n2.如有可能，建议严重全身性感染患者联合 应用药物和间断气动加压装置(2C)。 n3.存在使用肝素禁忌证（如血小板缺乏、严 重凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出 血）的全身性感染患者推荐不采用药物预 防（1B）。建议接受机械性预防措施，如 加压弹力袜或间断气动加压装置，除非存 在禁忌证(1A2C)。危险因素消除后，建 议开始药物预防(2C)。 nU.预防应激性溃疡 n1.对于具有出血危险因素的严重全身性感染 或感染性休克患者，推荐使用H2受体阻滞 剂或PPI预防应激性溃疡(1B)。 n2.预防应激性溃疡时，建议使用PPI而非H2 受体阻滞剂(无2C)。 n3.建议无危险因素（凝血功能障碍、机械通 气大于48h、可能包括低血压）的患者不接 受应激性溃疡的预防(无2B)。 nV.营养 n1.在确诊严重全身性感染或感染性休克的最 初48小时内，建议根据患者耐受情况采用 经口或肠道（如有必要）喂养，而非完全 禁食或仅给予静脉葡萄糖(无2C)。 n2.建议第1周内避免全热卡喂养，而应实施 低热卡喂养（500 kcal/d），并根据耐受情 况逐渐加量(无2B)。 n3.确诊严重全身性感染或感染性休克后最初 7天内，建议联合应用静脉葡萄糖和肠道营 养，而非单纯的TPN或PN+EN(无2B)。 n4.建议严重全身性感染患者进行营养支持时 不添加特异性免疫调节药物(无2C)。 n W.设定治疗目标 n1.推荐与患者及其家属讨论治疗目标及预后 (1D1B)。 n2.推荐将治疗目标作为治疗及临终治疗计划 的一部分，适当时应考虑和缓治疗原则(1B) 。 n3.建议尽早明确治疗目标，不应迟于入ICU 后72小时(2C)。 SUMMARY n指南性文件是静态的，而对脓毒症的管理 应该是动态和进展过程 n新的干预措施需要加以验证