论文-李婷婷-中医药对代偿期乙型肝炎肝硬化患者凝血指标影响的初步探讨

中医药对代偿期乙型肝炎肝硬化患者凝血指标影响的初步探讨李婷婷基金项目 国家重点基础研究发展计划（973计划）项目（编号：2011CB505105）;作者单位 1 北京中医药大学 北京 100029；2中国人民解放军第三二医院 北京 100039；3首都医科大学附属北京中医医院 北京 100010；4首都医科大学附属北京地坛医院 北京 100015；5中国中医科学院西苑医院 北京 100091;第一作者李婷婷，女，2013级博士研究生，主要从事诊法与辨证的规范化、客观化研究，联系电话E-mail：bucm_ ;*通信作者：王天芳，女，博士，教授，博士生导师，北京市朝阳区北三环东路11号北京中医药大学基础医学院中医诊断系，邮编100029，E-mail：。 王天芳1*吴秀艳1薛晓琳1赵丽红1李宁1罗清香1刘路路1张佳元1任红1 张晓娜1侯帅颖1赵丰润1田露1姜付泉1李永纲2江宇泳4孙凤霞3刘燕玲5郭朋5【摘要】目的 初步探讨中医药对代偿期乙型肝炎肝硬化患者凝血指标的影响，为从肝实体角度阐释中医“肝藏血主疏泄”理论的科学内涵提供依据。方法 采用区组随机、对照、盲法的临床试验设计方案，将符合纳入、排除标准的患者分为A组、B组和C组，分别给予以“益气健脾、疏肝理气、软坚通络”为组方原则的A配方颗粒（简称A方）和以“益气健脾、疏肝理气、软坚通络、滋阴养血”为组方原则的B配方颗粒（简称B方）及模拟剂（简称C方）进行为期6个月的干预，并分别在干预前（T0）及干预6个月（T6）观测受试者的凝血指标。结果 中医药干预后A、B、C三组组内自身比较发现，总体上，A组的PTA，B组的PTA和C组的PT、PTA、INR、FIB干预前后比较差异有统计学意义（P0.05）；男、女分层分析时，男性干预前后差异有统计学意义的是B组的PTA、INR、FIB，C组的PT、PTA、INR、APTT、FIB（P0.05）；女性干预前后差异有统计学意义的是A组的PTA和C组的APTT（PB组C组）和女性的APTT（B组A组 C组）差异有统计学意义（P0.05）。结论 A方对改善凝血指标（PT、INR、APTT、TT、FIB）具有较好的潜在性的作用；而B方在改善女性PT、PTA、INR、FIB上相对具有潜在性的优势，并且在改善反映内源性凝血因子水平的APTT上，以B方最好。本研究可为今后运用中医药干预该病及进一步阐释中医“肝藏血主疏泄”的理论提供一定依据。【关键词】乙型肝炎肝硬化；中医药；凝血指标肝脏是合成人体凝血因子以及纤维蛋白溶解物的重要场所之一，具有调节并使人体抗凝血系统和凝血系统保持动态平衡的作用。肝硬化时，患者的肝细胞受损，凝血因子合成下降，引起不同程度的凝血功能障碍，具体表现为凝血指标的异常（见表1）。并有研究显示，肝硬化患者凝血功能障碍的程度与肝功能损害的程度密切相关1。表1肝硬化时，六个凝血指标的改变，如下表：凝血指标肝硬化时的改变凝血酶原时间（PT）延长凝血酶原活动度（PTA）降低国际标准化比值（INR）升高活化部分凝血活酶时间（APTT）延长凝血酶时间（TT）延长血浆纤维蛋白原（FIB）降低肝硬化隶属于中医癥积一病，病机十分复杂，但以“气血失调”为关键病机。基于对此关键病机的认识，本课题组提出从“气、血”两个角度予以处方，分别是以“益气健脾，疏肝理气，软坚通络” 为组方原则的A方及“益气健脾，疏肝理气，软坚通络，滋阴养血（柔肝）”为组方原则的B方，以观测从中医肝“气、血”两个不同角度论治西医肝病的疗效和机制2-8。本研究将通过观察A方和B方对凝血指标的影响，为进一步阐释中医“肝藏血主疏泄”理论的科学内涵提供一定的依据。1 资料与方法1.1研究设计采用区组随机、对照、盲法的临床试验设计方案。1.2研究对象1.2.1研究对象来源研究对象均来自2013年12月2015年1月就诊于中国人民解放军第三二医院中西医结合肝病诊疗与研究中心（简称中心1）、首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合肝病科（简称中心2）及中国中医科学院西苑医院肝病科（简称中心3）门诊与病房病人，共计144例。其中，中心1为60例（占41.7%），中心2为60例（占41.7%），中心3为24例（占16.6%）。1.2.2诊断标准参照2000年病毒性肝炎防治方案、2010年慢性乙型肝炎防治指南和2011年肝硬化中西医结合诊疗共识，制定：有明确的慢性乙型病毒性肝炎病史和（或）血清病毒标记物阳性；影像学、生化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症(如脾功能亢进及食管胃底静脉曲张)证据，或组织学符合肝硬化诊断。符合肝硬化代偿期诊断标准。同时满足以上3个条件时方可确诊为代偿期乙肝肝硬化。1.2.3证候要素的判定标准参照1995年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准、中医证候鉴别诊断学、2002年中药新药临床研究指导原则，以及前期文献回顾与临床流行病学调查结果，经过多次专家论证，就代偿期乙肝肝硬化常见中医证候要素的判定标准达成以下共识。气虚：疲乏无力，少气懒言，自汗，舌淡/舌胖边有齿痕；食欲减退，腹胀，便溏/泄泻；判定标准：第条中出现任何2项；或第条中前2项出现任何1项，加上第条中出现任何2项。气滞：情绪低落，急躁易怒，善太息；胁肋部或胸部出现胀满/胀痛/窜痛/痞闷不适；判定标准：第条，或第条中出现任何1项。血瘀：影像学检查示脾肿大或侧枝循环建立；肝掌/蜘蛛痣/胁肋刺痛/皮下紫斑；面色黑（面色淡黑/黝黑/黄黑/青黑），肌肤甲错，舌色紫暗，或舌有瘀点（斑），或舌下络脉异常（增长/增粗/迂曲/青紫/细络显现）；判定标准：第条，或第条，或第条中出现任何1项。1.2.4纳入标准符合代偿期乙肝肝硬化诊断标准；同时符合气虚、气滞、血瘀三个证候要素的判定标准；血清总胆红素在正常高限3倍以内；经核苷（酸）类似物(如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定等)抗病毒治疗后HBV-DNA阴性（500拷贝/ml）；年龄在1865岁之间（含18岁与65岁）；入组前2周内未服用任何中药；初中及以上文化水平；签署知情同意书。1.2.5排除标准合并有其他类型的肝硬化；合并有其他类型的肝炎病毒感染；有肝癌倾向（肝癌倾向诊断标准：AFP400 g/L 超过1个月，或200 g/L 持续 2 个月，排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活动性肝病；同期进行影像学检查有肝癌特征性占位）；合并有诊断明确的心脑血管、呼吸、泌尿、内分泌和血液等系统严重原发性疾病及恶性肿瘤；并发有严重感染；入选前24周内用过干扰素治疗；伴发有精神类疾病；妊娠、哺乳期妇女；非中国国籍。1.3干预方案1.3.1干预周期及观测时点干预周期为6个月；观测时点有基线（T0）、六个月（T6）。1.3.2干预药物将所纳入的研究对象随机分为A、B、C三组，并分别给予A配方颗粒（A方）、B配方颗粒（B方）、C配方颗粒（C方）。其中，A配方颗粒：黄芪15g，白术15g，甘草10g，柴胡10g，枳壳10g，鳖甲15g，桃仁10g，丹参15g；B配方颗粒：黄芪15g，白术15g，甘草10g，柴胡10g，枳壳10g，鳖甲15g，桃仁10g，丹参15g，白芍15g，赤芍10g，枸杞子10g，当归10g；C配方颗粒:模拟剂。三种配方颗粒均由北京康仁堂药业有限公司提供。三组均服用核苷（酸）类似物（如拉米夫定、恩替卡韦、阿德福韦酯、替比夫定等）抗病毒药。1.3.3服用方法每次1袋，每日2次，分别于早、晚饭后开水调服，注意与基础治疗所用的抗病毒药分开1-2h服用。1.4观测指标凝血酶原时间（PT），凝血酶原活动度（PTA），国际正常化比值（INR），活化部分凝血活酶时间（APTT），凝血酶时间（TT），血浆纤维蛋白原（FIB）1.5样本量的计算鉴于本课题属于理论探索性的研究，故设定了用于统计学分析的适当样本量，每组设定观测样本量为40例，三组共计120例。按照20%脱落率计算，总样本量为144例，每组48例。1.6随机序列的生成、隐藏与盲法的实施由专门的统计分析人员制定随机方案。随机序列的生成由北京中医药大学循证医学中心应用SAS9.3生成随机数字，制定区组随机分组方案，区组长度为12。采用密封不透光的信封隐藏随机分组方案，制作盲底信封，由课题组不参与临床试验具体实施的人员专门管理。研究中，对受试者、医生及参研人员施盲。1.7数据管理及统计学处理1.7.1数据管理本研究采用由973项目组（项目编号：2011CB505100）统一管理的数据库平台中医证候与肝藏象研究信息系统数据库进行数据录入和管理。进行双人双机背靠背数据录入，并通过二次录入予以核对，发现不一致时，根据原始数据予以修改。1.7.2数据集本研究采用“符合方案集（per-protocol set, PPS）”数据库进行分析。1.7.3统计学处理采用SPSS17.0软件对数据进行统计分析。对于计量资料应用均值标准差的形式进行描述；对于计数资料，应用例数（百分比）进行描述。对于符合正态分布的计量资料，组内比较采用配对样本t检验，组间比较两组的采用独立样本t检验，三组及其以上的采用单因素ANOVA进行；对于不符合正态分布的采用秩和检验。计数资料采用卡方检验。以双侧P0.05为差异有统计学意义。1.8质量控制与质量保证制订干预及评价的临床操作规范，并对研究人员开展临床试验前的培训。组织质量监查人员定期到各中心进行质量监查。对受试者进行积极有效的沟通，保证受试者依从性良好。1.9伦理学要求按照赫尔辛基宣言的规定保护受试者的权益，使受试者充分了解本研究的性质、目的、可能的受益和风险，在其充分自愿的基础上，签署知情同意书后方能开始。研究方案通过了北京中医药大学伦理委员会（项目批号：2013bzhyll0301）和中国中医科学院西苑医院伦理委员会（2013XL053-2）的审查，并于/cn/注册（注册号：ChiCTR-TRC-13004026）。2结果2.1 一般资料随机入组的144例代偿期乙肝肝硬化患者中脱落的有12例（入组后发现不符合纳入标准者1例、病情进展者1例、在完成基线数据采集后，自动放弃继续参研者10例）。在剩余的132例患者中，将T0和T6凝血指标数据检测皆完整的127例纳入研究分析。其中，A组40例（31.5%），B组45例（35.4%），C组42例（33.1%）。男性89例（70.1%），平均年龄47.497.734，女性38例（29.9%），平均年龄52.218.125岁。三组间年龄、性别构成及凝血指标的基线情况均无统计学差异。 2.2 A、B、C三组干预前后凝血指标变化的组内及组间比较A、B、C三组干预前后凝血指标变化的组内自身比较及组间比较情况，见表2。表2 A、B、C三组干预前后凝血指标变化的组内、组间比较组别均值标准差组内比较组间比较T0T6tP统计量PPTA12.241.0212.220.95-0.1090.914F=0.2940.745B12.311.1812.391.28-0.8310.41C12.091.0312.320.86-3.1590.003*PTAA86.1211.1581.557.853.050.004*F=0.0590.942B85.4312.4681.129.953.1780.003*C88.1713.8380.936.864.3490.000*INRA1.040.091.050.09-0.7160.478F=0.3110.733B1.050.111.060.11-1.7950.079C1.030.11.050.08-3.7540.001*APTTA28.33.6127.83.430.8530.399Z=0.5270.768B28.66.5228.524.70.1240.902C29.313.7427.853.823.4880.001*TTA20.381.59200.860.6420.528F=0.7950.456B20.291.5720.130.980.5270.602C20.181.720.330.77-0.3470.732FIBA2.580.532.490.461.0740.29F=2.1320.123B2.490.622.40.571.5730.123C2.530.852.270.462.2890.028*注：A、B、C三组干预前后的组内自身比较*表示P0.05，*表示P0.01。2.3基于性别分层的A、B、C三组干预前后凝血指标变化的组内及组间比较 男性和女性A、B、C三组干预前后凝血指标变化的组内自身比较及组间比较情况，分别见表3和表4。表3 男性A、B、C三组干预前后凝血指标变化的组内、组间比较组别均值标准差组内比较组间比较T0T6tPFPPTA12.341.0512.250.930.4030.6910.0760.927B12.190.9812.341.01-1.2940.206C12.041.0212.310.9-2.8930.007*PTAA85.5911.8981.928.451.6910.1030.2470.782B85.8410.3880.88.043.4080.002*C88.3713.0180.567.214.2610.000*INRA1.050.11.050.08-0.1750.8620.0300.971B1.030.091.050.09-2.3080.029*C1.030.091.050.08-3.5550.001*APTTA28.344.0128.013.930.3070.7620.2490.780B27.525.9527.724.11-0.2130.833C29.684.0428.423.962.5520.016*TTA20.811.3420.080.581.2980.2191.5310.226B20.41.2920.060.710.329C20.171.7620.40.77-0.5530.587FIBA2.540.532.450.4710.3273.8660.025 #B2.580.622.340.492.1290.042*C2.482.2490.032*注：A、B、C三组干预前后的组内自身比较*表示P0.05，*表示P0.01；干预后三组间的比较，#表示P0.05。表4 女性A、B、C三组干预前后凝血指标变化的组内、组间比较组别均值标准差组内比较组间比较T0T6tP统计量PPTA12.070.9612.161-1.2130.247Z=0.6960.706B12.541.4912.481.70.350.731C30.71-1.2060.267PTAA87.0810.0280.846.773.7810.002*Z=1.4440.486B84.715.9281.7131.0870.294C87.4117.4782.585.081.3090.232INRA1.030.091.040.09-1.7460.104Z=0.5770.749B1.080.131.070.150.1310.897C1.050.111.050.08-1.1820.276APTTA28.222.8227.392.221.2490.235F=4.1260.025 #B30.577.2229.985.450.8120.43C27.931.8725.341.624.4610.003*TTA19.771.7819.891.2-0.3560.731F=0.3370.719B19.882.4120.41.72-1.0860.327C20.31.5719.770.50.8640.479FIBA2.660.532.570.460.480.64Z=1.6620.436B2.30.612.50.7-0.560.585C2.740.592.80.390.4490.672注：A、B、C三组干预前后的组内自身比较*表示P0.05，*表示P0.01；干预后三组间的比较，#表示P0.05。3讨论肝脏是多种凝血因子合成的重要场所，当肝硬化肝功能不全时，导致凝血因子合成减少，并且肝功能损害程度越重，凝血障碍越明显9。临床上检测的凝血指标一般有六项，它们分别是：反映外源性凝血因子水平的PT；反映内源性凝血因子水平的APTT；反映血浆内肝素和类肝素抗凝物质水平的TT；FIB是由肝脏合成的急性反应性蛋白质，是肝脏损害早期诊断的重要标准；INR是由PT推算而得，值越高，代表血液凝固所需的时间越长；PTA是肝脏合成的维生素K依赖因子之一，是肝细胞坏死的严重程度及预后的敏感指标。本研究基于中医理论及对代偿期乙肝肝硬化“气血失调”的关键病机的认识，设立了以“益气健脾，疏肝理气，软坚通络”为组方原则的A方及在A方的基础上加用“滋阴养血（柔肝）”为组方原则的B方，通过观测、比较两方对凝血指标的影响，为从肝实体角度阐释中医“肝藏血主疏泄”理论的科学内涵提供依据。通过本研究，我们发现：（1）A、B、C三组干预前后凝血指标变化的组内及组间比较：A方有缩短PT和TT，降低PTA，阻止INR的升高以及阻止FIB的下降的作用趋势；B方有阻止PTA继续下降的作用趋势；C方有降低APTT的作用，但却使得PT、INR、FIB较干预前更加严重。三组干预前后自身比较，A组的PTA，B组的PTA和C组的PT、PTA、INR、FIB干预前后比较差异有统计学意义（P0.05）。（2）基于性别分层的A、B、C三组干预前后凝血指标变化的组内及组间比较：男性， A方有缩短PT和TT，阻止INR升高以及阻止FIB下降的作用趋势；B方有阻止PTA继续下降的作用趋势；C方有降低APTT的作用，但却使得PT、PTA、INR、FIB较干预前更加严重。三组干预前后自身比较，差异有统计学意义的是B组的PTA、INR、FIB，C组的PT、PTA、INR、APTT、FIB（P0.05）。三组组间比较发现，FIB三组间差异有统计学意义（PB组C组，以A组最优。女性， B方能够缩短PT，升高FIB，阻止PTA和INR持续升高的作用趋势；相较B方而言，A方在缩短APTT和TT上具有潜在优势。三组干预前后自身比较，A组的PTA和C组的APTT干预前后比较差异有统计学意义（P0.05），其余的差异均无统计学意义。三组组间比较发现，APTT三组间差异有统计学意义（PA组C组，以B组最优。其余的三组组间比较均无统计学差异（P0.05）。综上，从A、B、C三方干预前后的效应趋势上看，A方对改善凝血指标（PT、INR、APTT、TT、FIB）具有较好的潜在性的作用；而B方在改善女性PT、PTA、INR、FIB上相对具有潜在性的优势，并且在改善反映内源性凝血因子水平的APTT上，三方相比，以B方最好；C方使得大多数凝血指标（PT、PTA、INR、TT、FIB）趋于恶化。根据A、B两方对代偿期乙