高志良《传染病学》1传染病学总论课件

中山三院传染病学教研室 高志良教授 1 历史回顾历史回顾 鼠疫（甲类）： 14世纪欧洲，死亡2000万人，占欧洲人口总数的1/4； 19世纪末至20世纪初在亚欧美三大洲流行的鼠疫，导 致1000万以上的人死亡； 天花（甲类） ：1718世纪发生在欧洲的，造成1.5亿 人死亡； 1918年全世界大流行的流感，使4000万人死于非命。 2 1674年荷兰人Leeuwenhoek用自制的显微镜观 察到了微生物。这是人类第一次看到微生物。 1796年，英国的一位乡村医生Jenner 为一8岁男 孩接种了牛痘，从此发明了牛痘疫苗，使人类免于天 花的侵害。今天，天花已成为世界上第一个通过免疫 接种消灭的传染病。 3 历史回顾历史回顾 1905年Nobel生理学和医学奖获得者 Robert Koch 4 18821882年，德国细菌年，德国细菌 学家学家KochKoch 发现了发现了 结核杆菌，阐明结核杆菌，阐明 了肺结核的病因。了肺结核的病因。 1945年Nobel生理学和医学奖获得者 Alexander Fleming 5 1928年， 苏格兰医生 Fleming 发现了青霉素， 从此开创了 抗生素时代 现状 传染病的控制和预防取得了辉煌的成就 WHO1980年5月28日正式宣布全球消灭天花， 1988年WHO提出2005年12月31日全球消灭脊 髓灰质炎 6 传染病的威胁并未消除传染病的威胁并未消除 - -某些老传染病已卷土重来某些老传染病已卷土重来 - -新发现传染病不断出现。新发现传染病不断出现。 WHO报道： 每年世界死亡人数5200万，其中1700万 死于传染病和 寄生虫病，占32.7%； 在发展中国家，半数死因是由传染病导致的； 全球每小时约有1500人死于传染病，大多数发生在发展 中国家。 7 Re-emergence of old infectious disease 结核病(Tuberculosis) 病毒性肝炎(Viral hepatitis) 性病(Sexually transmitted diseases) 其他 霍乱、炭疽 8 Re-emergence of old infectious disease 全球每年700800万人感染TB 全球每年200万人死于TB 每年3月24日为 World TB Day 9 Emerging infectious diseases 新发传染病 WHO 发布的报告，近30年在全球范围内新发 现30余种传染病，称为“新发现的传染病” 10 Emerging infectious diseases 全世界现有HIV感染者/AIDS患者4000万。 HIV的新感染率是16000人/每天，600万人/每 年，11例/分钟。 HIV感染者中，约95%是在发展中国家。 全世界HIV流行率最高的国家是非洲次撒哈拉 沙漠的 16个国家，其感染率达10%。 这些感染绝大多数发生在25岁以下者。 每年12月1日为 World AIDS Day 11 Emerging infectious diseases 中国第一例AIDS患者是在1985年发现的，是一例来 华旅游的美国人。 中国HIV感染人数以每年30%的速度增长 全国报告现有HIV感染者超过100万人，其中AIDS患 者约8万例。 12 Emerging infectious diseases SARS (严重急性呼吸综合征，传染性非典型肺炎) 是一 种新的冠状病毒（SARSCoV）所引起的急性呼吸道 传染病。 从2002年11月16日发现首例病人到2003年7月，短短数 月，SARS蔓延至全球六大洲32个国家或地区，累积病 例数达8437人，死亡916人。疫情以中国大陆、香港为 重，统计表明，中国大陆病例数5327人，死亡349人。 SARS是21世纪第一个对人类危害最严重的新传染病。 13 Emerging infectious diseases 14 禽流感 由H5N1病毒引起 2003年12月， 韩国出现高致病性 禽流感流行。 2004年1 月越南、泰国 也出现直接感染 人的情况。 新型的变异甲型H1N1流感 2009年4月24日开始在墨西哥、美国等地接连爆发新型甲 型H1N1流感（疫情之初称人感染猪流感）病毒疫情 这一疫情迅猛发展。全球多个国家纷纷采取多项措施，严 阵以待防范甲型H1N1流感。 针对当前甲型H1N1流感的蔓延趋势，世界卫生组织已经 将流感大流行警告级别提高到5级，这意味着人与人之间 传染在同一地区蔓延到至少两国，强烈显示即将发生大流 行。 15 人感染禽流感疫情 年份 地点 型别 感染数 死亡数 1997 中国香港 H5N1 18 6 1998 中国内地 H9N2 1999 中国香港 H9N2 2 2003 中国香港 H5N1 3 2 2003 中国香港 H9N2 1 2003 荷兰 H7N7 83 1 0405 越南 H5N1 91 41 人感染H7N9禽流感 2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发 生不明原因重症肺炎病例，经检测，确定为人感 染H7N9禽流感 ,全国人感染H7N9禽流感确诊病例 共计135例,其中死亡38人 分布于北京（2例）、上海（33例）、江苏（27例 ）、浙江（46例）、安徽（4例）、福建（5例） 、江西（6例）、山东（2例）、河南（4例）、湖 南（2例）、台湾（1例）广东（1例） 12省市 新型布尼亚病毒感染 （发热伴血小板减少综合征） 河南、湖北、山东、安徽、江苏、辽宁等地出现了发热伴血小板减少 综合征病例，2009年9月中国疾病预防控制中心研究证实，这是由一 种新型布尼亚病毒感染所致，因和蜱虫叮咬相关，所以冠以“蜱叮咬 病”。 2010年新英格兰医学杂志刊登了中国疾控中心的这一最新研究成 果。这是国际上首次发现这一布尼亚科病毒。目前该病毒被命名为发 热伴血小板减少综合征布尼亚病毒(SFTSV)，简称新布尼亚病毒。 研究明确了新布尼亚病毒致病的临床和流行病学特征。患者的主要临 床表现为发热、消化道症状、血小板减少、白细胞减少、肝肾功能损 害，部分患者有出血表现。该病主要发生在丘陵、山区，患者以从事 农业生产的成年农民为主，部分患者被蜱叮咬。流行期为410月， 流行高峰为57月。 埃博拉出血热 埃博拉出血热是由埃博拉病毒 （Ebola virus）引起的一种发生于人 类和非人灵长类动物（猴子、大猩 猩和黑猩猩等）的急性出血性传染 病 19 1976年发现至2012年疫情越趋严重 至少2300多人发病近1600人死亡 20 西非埃博拉出血热总体疫情 (2014年8月9日) 累计报告病例1848例，死亡1013人。 病例分布 几内亚： 病例506， 死亡373； 利比里亚：病例599， 死亡323； 塞拉利昂：病例730， 死亡315； 尼日利亚：病例13， 死亡2 。 21 22 传染病学传染病学 感染与免疫 发病机制 流行过程及影 响因素 传染病的诊断 传染病的治疗 传染病的预防 传染病的特征 传染病的概念与分类 一、传染病的概念 由病原微生物（病毒、衣原体、立克次体、支原 体、细菌、螺旋体、真菌）及寄生虫（蠕虫、原虫 ）等病原体感染人体而产生的疾病统称为感染病 其中传染性比较强，能够在人与人、动物与动物 和动物与人之间进行传播的一组感染病称为传染病 。 23 传染病学 是研究传染病和寄生虫病在人体内、外 环境中发生、发展、传播和防治规律的科学 。 24 二、传染病的分类 (一) 按病原体的类别分类： 病毒性传染病、细菌性传染病、真菌性传染病 、寄生虫性传染病等等。 (二) 按传播途径及特征，可分为: 接触传播、水传播、食物传播、空气传播、生 物媒介传播、围生期传播、医源性传播等七类。 25 第一节 感染与免疫 26 感染infection,即传染:病原体和人体之 间一种相互作用的过程. 构成传染必备条件 27 共生状态 (commensals) 条件致病菌（conditional pathogen) 菌群失调症（dysbacteriosis) 机会性感染 (opportunistic infection) 28 感染（传染）感染（传染） 首发感染（primary infection) 重复感染（re-infection) 混合感染(co-infection) 重叠感染 (superinfection) -继发性感染(secondary infection) 医院获得性感染（医院感染）(hospital acquired infection)(nosocomial infection) -交叉感染(cross infection) -内源性感染(endogenous infection) -医源性感染(iatrogenic infection) 社区获得性感染(community acquired infection) 感染过程，是指病原体被清除，定植 (colonize)或致病。 主要取决于病原体的致病力和机体的 免疫力。 30 根据病原体是否引起临床症状和疾病，可将感 染可分为隐性感染和显性感染； 根据感染持续时间分为急性感染和慢性感染； 根据感染范围，分为局部感染和全身感染。 31 细菌的全身感染又包括： 菌血症：病原菌或病毒由局部侵入血流并扩散到 其他组织器官，而未在血液中大量繁殖。 败血症：病原菌侵入血液并大量繁殖，产生毒素 、侵袭性酶等毒性物质引起严重的全身中毒症状 。 32 毒血症：病原菌在局部繁殖，产生外毒素通过血 液或神经轴索播散到特定靶细胞，产生特殊中毒 症状 脓毒血症：化脓性细菌侵入血液并大量繁殖，并 通过血液播散到其他脏器，产生新的化脓性病灶 。 33 病原体被清除 隐性感染/亚临床感染 显性感染/临床感染 病原携带状态 潜伏性感染 34 感染过程的表现感染过程的表现 （感染谱（感染谱(infection spectrum)） 潜伏 显性 携带状态 隐性 清除 频度频度/ /比例比例 病原体被清除 病原体进入人体后被清除 非特异性免疫 特异性免疫 35 隐性感染(covert infection) 又称亚临床感染 (subclinical infection), 是指病原体侵入人体后，仅引起 特异性免 疫应答，而不引起临床症状与体征。 36 显性感染(overt infection) 又称临床感染(clinical infection) 是指病原体侵入人体后, 不但引起特异性 免疫应答, 而且引起病理改变和临床表现。 37 病原携带状态(carrier state) 按病原体种类不同而分为带病毒者、带菌者与 带虫者、潜伏期携带者、恢复期携带者与健康 携带者。 38 潜伏性感染(latent infection) 病原体感染人体后被局限化但又未能将其清 除。当机体免疫功能下降时,才引起临床表现 如：单纯疱疹、疟疾、结核 上述感染的五种表现形式可在一定条件下相互 转变。 39 侵袭力（直接入侵、粘附、抗阻力、结合） 毒力 由毒素和其他毒力因子所组成 数量 (伤寒.菌痢) 变异性 40 非特异性免疫 天然屏障 外部屏障(皮肤,黏膜及分泌物)， 内部屏障(血-脑,胎盘) 细胞吞噬作用 体液因子 补体、溶菌酶、各种细胞因子 41 特异性免疫(specific immunity) 是指由于对抗原特异性识别而产生的免疫 42 细胞免疫 抗原致敏T细胞，再次相遇同一抗原时, 通过细 胞毒性和淋巴因子来杀伤病原体及其所寄生的细胞( 结核,伤寒) 体液免疫 致敏B细胞受抗原刺激后,即转化为浆细胞并产生 特异性抗体,即免疫球蛋白(IgA,IgG,IgM,IgE) 43 第二节 传染病的发病机制 一、传染病的发生与发展 1.入侵门户(口,皮肤,血液,呼吸) 2.机体内定位(亲和力) 3.排出途径 44 二、组织损伤的发生机制 直接侵犯 病原体籍其机械运动及所分泌的酶可直接破 坏组织细胞、细胞病变(HIV,阿米巴,脊髓灰质炎 ) 毒素作用 病原体可通过分泌外毒素或释出内毒素而致 病(霍乱,白喉,菌痢) 45 免疫机制 抑制细胞免疫(如麻疹) 直接破坏T细胞(如艾滋病),通过变态反应 而导致组织损伤(出血热,结核,血吸虫) 46 三、重要的病理生理变化 发热 常见,但非传染病所特有 适度发热是机体的自卫表现 外源性致热原(病原体及其产物、免疫复合物、异性蛋白 、大分子化合物、药物等) 内源性致热原如白细胞介素-1(1L-1)、TNF、IL-6、干扰 素等。 致热原通过血循环刺激下视丘体温调节中枢，使之释放前 列腺素E2（PGE2） 47 (二)急性期改变 acute phase changes 1.蛋白代谢：C反应蛋白是急性感染的重要标 志、负氮平衡与消瘦 2.糖代谢：葡萄糖 3.水电解质代谢：氯和钠抗利尿素 4.内分泌改变ACTH糖皮质激素和酮固醇、 醛固酮、胰高血糖素和胰岛素、甲状腺 素 48 第三节 传染病的流行过程及影响因素 三个基本条件 传染源 传播途径 人群易感性 49 传染源包括下列4个方面 患者 隐性感染者 病原携带者 受感染的动物 50 传播途径 呼吸道传播 消化道传播 接触传播 虫媒传播 血液、体液传播 垂直传播 先天性感染 51 人群易感性 对某一传染病缺乏特异性免疫力的人称为 易感者 易感者在某一特定人群中的比例决定该人 群的易感性。 52 影响流行过程的因素 自然因素 季节，气温， 雨量，洪水， 河湖，生活环境，等。 社会因素 安定，生活水平，文化水平， 卫生知识，计划免疫，等。 53 第四节 传染病的特征 一、基本特征 有病原体(pathogen) 每一种传染病都是由某种病原体引起的。 有传染性(infectivity) 这是传染病与其他感染性疾病的主要区别 传染病：登革热 感染性疾病：伤口感染 非感染性疾病：枯草热 54 有流行病学特征 (epidemiologic features) 传染病的流行过程表现出各种特征 首发病例，传播 途径，发病率，持续时间，人群免疫力 散发性发病(SPORADIC OCCURRENCE) 流行(EPIDEMIC) 大流行(PANDEMIC) 暴发流行(EPIDEMIC OUTBREAK) 55 有感染后免疫 (postinfection immunity) 人体被病原体感染后产生的特异性免疫。 免疫力的强弱与持续时间长短可因病原体 、人体不同有较大的差异。 56 二、临床特点 57 潜伏期(incubation period) 从病原体侵入人体至开始出现临床症状的时期 前驱期(prodromal period) 从起病至症状明显开始为止的时期称为前驱期 58 病程发展的阶段性 症状明显期 (period of apparent anifestation) 患者具明显的症状与体征 恢复期 (convalescent period) 临床表现缓解、消失。各种实验室检查结 果亦逐渐恢复正常 59 Characteristic of infectious disease 60 Characteristic of infectious disease 再感染 reinfection 同一传染病在完全痊愈后， 经过一定时间被同一种病原体感染。 重复感染 superinfection 某种疾病在发病中，被 同一种病原体再度侵袭而受染。血吸病、丝虫病、疟疾 最为常见。 复发 relapse 发病过程已转入恢复期或接近痊愈， 而原症状再度出现。伤寒最为常见。 再燃 recrudescence 临床症状已缓解，但体温尚未 正常而又复上升、症状逐渐加重者。见于伤寒。 61 5.后遗症(sequela) 传染病患者在恢复期结束后,机体功能 仍未能复常 62 常见的症状与体征 发热 可由感染性或非感染性原因引起 发热过程可分为3个阶段: 体温上升期 (effervescence) 极期(fastigium) 体温下降期 (defervescence) 63 常见热型： 稽留热(sustained fever) 高热、24h体温相差1，但最低点未 达正常 间歇热(intermittent fever) 24h体温波动于高热于常温之下 64 回归热(relapsing fever) 骤起高热, 持续数日，消退后高热重复出现 马鞍热(saddle type fever) 发热数日, 退热1d, 再发热数日 65 sustained fever 66 remittent fever 67 intermittent fever 68 relapsing fever 69 undulant fever 70 出疹(rash, eruption) 类型：斑丘疹、出血疹、疱疹或脓疱疹、荨麻疹 出疹时间： 水痘/猩红热/天花/麻疹/斑疹伤寒/伤寒 1 2 3 4 5 6 部位： 毒血症状 单核-吞噬细胞系统反应 71 macula 72 papule 73 herpes 74 临床类型 急性、亚急性、慢性； 轻型、典型、重型、暴发型等 75 第五节 传染病的诊断 一、流行病学资料 接触史，疫苗接种史，年龄，性别，职业， 季节，地区，周围人群发病情况等。 二、临床资料 起病方式，症状，体征。 76 三、实验室检查及其他检查 一般实验室检查 包括血、大、小便常规和生化检查 病原学检查 病原体的直接检出 病原体分离培养 77 免疫学检查 1) 特异性抗体检测 2) 特异性抗原检测 78 分子生物学检测 1) 分子杂交(DNA, Southern blot； RNA, Northern blot) 2) 聚合酶链反应 (polymerase chain reaction, PCR) 3) 原位聚合酶链反应 (in-situ PCR) 79 其他检查 内镜检查 纤维结肠镜检查 纤维支气管镜检查 影像学检查 X线、计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)检 查。 活体组织检查 (biopsy examination) 80 第六节 传染病的治疗 一. 治疗原则 “四早”:早发现、早报告、早隔离、早治疗。 “三结合”： 治疗与预防相结合 病原治疗与支持、对症治疗相结合 中西医治疗相结合。 81 二、治疗方法 一般及支持疗法 包括隔离、护理、饮食和心理治疗 病原或特效疗法 针对病原体的疗法，具有抑制或清除病原体 的作用,达到根治和控制传染源的目的 82 对症疗法 减轻痛苦,调整各系统功能，促进康复。 康复疗法 采取针灸, 理疗等疗法促进康复。 中医中药及针灸疗法 83 第七节 传染病的预防 84 中华人民共和国传染病防治法2004年8月28日 本法规定的传染病分为甲类、乙类和丙类。 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓 灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流 行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤 寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩 红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性 结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫 病，除霍乱、细菌性