肾移植术后直肠癌病例ppt精品课件

肾移植术后直肠癌病例 山西省肿瘤医院 肛肠外科 病例1:一般资料 n患者庞庞xx,男性,55岁岁 n主诉诉:肾肾移植术术后7个月,大便伴血4个月 。 n既往史:2009年6月因双肾慢性肾盂肾炎 、肾衰竭行肾移植术 n肛门门指检检(膝胸位):距肛缘缘4.0cm可触及 癌肿肿下限,上限距肛门约门约 8.0cm,瘤体质质 硬、活动动度差,占据2/4肠肠周 术前辅助检查 n免疫功能测定:细胞免疫功能低下 nCA系列:CEA:1.05(-) CA199:33.26(+) CA242:32.65(+) AFP:0.43 CA724:33.60(+) 术前辅助检查 n结肠镜 :距肛门4.0cm9.0cm直肠可见 结节样肿 物生长,溃烂 不平,质脆,钳取 易出血。 n活检病理报告:直肠腺癌 II级 术前辅助检查 n直肠腔内超声(ERUS):直肠壁环周增厚性 病变,达浆膜外癌可能 n腹部彩超:双侧肾脏萎缩,右髂区移植肾正 常。 nCT:直肠增厚性病变,癌 术前治疗方案 n术前临床诊断:cT4NxM0 问题1:术前应如何准备? 问题2:围手术期注意事项? 问题3:按NCCN指南,新辅助治疗? 术中注意肾脏灌注 合理使用免疫抑制剂 n具体用法: 术日:术前4小时口服一次免疫抑制剂 静脉补液术日3000ml 乌司他丁20万u入NS 100ml静点(术中/术 后各一次) 术后第一日:口服免疫抑制剂 术后第1-5日,静点乌司他丁20万u 外科治疗 n全麻下行直肠癌TME腹会阴联合切除术 (APR) n出血量:约200ml n补液量:3850ml n术毕,麻醉清醒时,由于血压较高,予硝酸甘 油 iv后,血压降至80/50mmHg,尿量减少 术后恢复(按fast-track理念) 胃肠功能恢复:术后第一天予莫沙比利2# tid,胃肠蠕动恢复,进流食半流食 普食; 定时排尿2天拔尿管; 骶前引流管36小时后,渗液10ml、拔管; 36小时后,下床活动 8天出院 术后病理诊断 p术后病理报告(病理号 20106248):直肠腺 癌II级,部分为黏液腺癌,溃疡型,侵犯全层 达浆膜外,肿瘤大小为4.5x6x1.5cm,上下切 缘未见癌;肠系膜淋巴结1/6,其中1枚淋巴 结被膜外脉管内见癌栓,肠系膜下动脉根 部淋巴结0/3。 p术后病理诊断:pT4N1M0 IIIB期 术后治疗方案如何确定? n按照NCCN指南,术后应进行为期6个月的辅助 治疗: 包括:5-FU LV或FOLFOX (2B)或卡培他滨(2B) 的辅助化疗。 然后进行同期5-FU/放疗(civ2A或iv+LV2B) 或同期卡培他滨/放疗(2B) 然后再进行5-FU LV或FOLFOX (2B)或卡培他 滨(2B)的辅助化疗 化疗方案: 只要肾功能正常,根据病理分期:IIIB期,按 NCCN指南,应用FOLFOX方案和XELOX 方案? 虽然肾功能正常,还应考虑病人长期服用 免疫抑制剂,免疫功能低下,对化疗的耐受 程度可能会降低,所以降低化疗方案的标 准,单用Xeloda ? 奥沙利铂 n药代动力学:多达50的药物在给药48小时之内 由尿排出(55的药物在6天之后清除)。在肾功 能衰竭的病人中,仅有可过滤性铂的清除减少, 而并不伴有毒性的增加,因此并不需要调整用药 剂量。 n危险人群:肾功能不全者 :目前尚无奥沙利铂用 于严重肾功能不全患者的资料。中度肾功能不 全者,开始治疗时可给予推荐的剂量。对于轻度 肾功能不全者,无需调整剂量。 5-FU n无明显的肾毒性 希罗达 n清除 :卡培他滨的代谢产物主要由肾脏排 除,71%在尿中恢复原形,-氟-丙氨酸为 其主要代谢产物(52%)。 n肾功能 :尚未对肾功能不全者(指血清肌 酐升高)进行本品药代动力学研究。 n三种药物5-FU ,Oxaplatin和卡培他滨,均无 明显肾脏损害情况。 n在化疗期间,除注意药物的肾脏损害外,还 需注意什么? 如消化道的副作用,是否会影响免疫抑制剂的服用与吸收,即是否会 影响免疫抑制剂的作用。 放疗方案 n是否采用;如采用,放疗中的注意事项、放 疗强度和放疗剂量如何?与非移植病人有 何不同? n移植肾在右侧髂窝,放疗是否会对其产生 不良影响;如顾及对移植肾的影响,而调整 放疗野(缩小),对放疗的疗效是否会打折 扣。 目前术后治疗方案 n化疗:卡培他滨 单药方案 n未予放疗 n最近复查,病人一般状况良好 病例2 一般资料 p于xx, M,68y pID:0710027 p诊断:直肠癌;肾移植术后;I型糖尿病;高血 压病 p既往史:1987年患肾病综合症;1993年发展 为尿毒症,行肾移植术(右侧);2002年因肾 功能不全再次行肾移植术(左侧) p手术:直肠癌TME前切除术(Dixon) 病例2 术前检查 p术前检查:免疫功能低下 pCA系列:CEA:26.20(+) CA199:80.85(+) CA242:147.11(+) AFP:1.32(-) CA724:22.36(+) 病例2 TNM分期 p术后病理报告(病理号:0716278):直肠管 状腺癌,溃疡型,侵全层达浆膜外,上下切缘 未见癌;肠系膜淋巴结1/7。 p术后病理诊断:pT4N1M0 IIIB期 病例2 辅助治疗与预后 p辅助治疗:患者术后未予任何辅助治疗 p预 后:术后2年7个月,死于肝、肺多发 转移 病例3 一般资料 p仝xx, M,44y pID:0902653 p诊断:直肠癌;肾移植术后 p既往史:2004年因尿毒症,行肾移植术(右 侧) p手术:直肠癌TME前切除术(Dixon) 病例3 术前检查 p免疫功能:免疫功能低下 pCA系列:CEA:0.03(-) CA199:14.85(-) CA242:14.64(+) AFP:6.03(-) CA724:0.19(-) 病例3 TNM分期 p术后病理报告(病理号:092113):直肠管状 腺癌,溃疡型,侵及浆膜下层,肿瘤大小为 3.5x5x1.5cm,上下切缘未见癌;肠系膜淋巴 结0/10。 p术后病理诊断:pT3N0M0 IIA期 病例3 辅助治疗与预后 p辅助治疗:卡培他滨 单药化疗 6个月 p预 后:目前术后13个月,最近复查随 访,一般情况良好 个案报道 -器官移植与结直肠癌的预后 n患者在肾移植6.5年后,患直肠癌 在新辅助放化疗后,行直肠低位前切除术 (TME) 随后,因孤立性肝转移、孤立性肺转移和 胸壁转移行手术切除 最终在开始治疗后32个月时,死于癌转移, 但直到患者死时,其移植器官的功能一直 良好。 n 移植病人患恶性肿瘤,只要他们的 全身情况和移植器官的功能正常, 就应该接受标准的肿瘤治疗,包括 新辅助治疗和术后的辅助治疗。 Treatment of advanced rectal cancer in a patient after combined pancreas-kidney transplantation. Langenbecks Arch Surg. 2004 Feb;389(1):6-10. Zittel TT, Mehl CF, Reichmann U, Becker HD, Jehle EC. 肾移植病人 恶性肿瘤的发病率及预后 p1973 2007:肾移植 2535例 恶性肿瘤 193例次(188例病人) 发病率 7.6% p死亡率(观察期间):48.9%(92/188) p死亡时间:6个月内:36.9%(n=34) 12个月内:55.4%(n=51) 24个月内:70.6%(n=65) 60个月内:84.7%(n=78) 死因分析 32.6%(n=30):肿瘤进展 30.4%(n=28):感染(肺炎和败血症) 37%(n=34):心脏疾病、肺栓塞、脑血管疾病、 肝硬化、肝衰竭、急性胰腺炎、结核等 #Malignancies after Renal Transplantation during 33 Years at a Single Center. Pathology Oncology Research ,13(1): 6369.Gyula VGS, Mria TTH,Mrta HDVGI,et al。 器官移植人群 结直肠癌的特征 p美国一项研究显示:器官移植人群的 结直肠癌发病与总人群无增加。 p但发病年龄更年轻,预后更差。 Dis Colon Rectum. 2004 Nov;47(11):1898-903. Characteristics and survival patterns of solid organ transplant patients developing de novo colon and rectal cancer. Papaconstantinou HT, Sklow B, Hanaway MJ, et al. 器官移植组与总人群组 的结直肠癌发病及预后对比 发病年龄58years VS 70years 5years OS44% VS 62% Dukes A+B74% VS 90% Dukes C20% VS 66% Dukes D0% VS 9% 移植病人患结直肠癌的预后 p移植病人组各期的5年生存率均低于 总人群组 p移植病人的癌肿在生物学上表现为 更具侵袭性 Transplantation. 2009 May 15;87(9):1347-59. De novo cancers arising in organ transplant recipients are associated with adverse outcomes compared with the general population. Miao Y, Everly JJ, Gross TG, et al. 移植病人患结直肠癌的预后 n免疫抑制和诊断时病期较晚是预 后差的主要原因。 Colorectal cancer in patients with chronic renal failure: the effect of dialysis or renal transplantation. Colorectal Dis. 2002 ;4(3):193- 196. Hanh-Tam Ho , G. Russ , J. Stephens 免疫功能恢复慢或严重低下者,提示预 后较差 n手术、放疗和化疗间歇期患者免疫功能 低下,是肿瘤复发转移的危险期。 思考 1 治疗方案 n只要肾功能正常,全身情况允许,是否按 NCCN指南进行? n新辅助治疗? n术后辅助治疗? 思考 2 n移植病人免疫功能低下,预后差,癌相关死 亡仅占1/3 n一般而言, II期病人在化疗中的受益率为 5%左右, III期病人在化疗中的受益率为 10%左右,移植后结直肠癌病人在化疗中 的受益率可能更低 n是否化疗,化疗方案如何选择? 思考 3 患者及家属在肾移植时,已花费了大量钱 财,对移植肾非常非常珍惜,容不得风吹草 动; 如果化疗或放