分钟步行试验课件

6分钟步行试验 在心脏病患者中的应用 昆明医学院第二附属医院心内科 白文伟 心功能评价方法 NYHA 心功能分级 KILLIP 心功能分级 收缩功能、舒张功能评价 生化指标 运动试验 BNP levels and NYHA class of HF NYHA ClassBNP level (pg/ml) I244 + 286 II389 + 374 III640 + 447 IV817 + 435 Stair climbing 6-minute walking test Shuttle-walk test Detection of exercise-induced asthma Cardiac stress test Cardiopulmonary exercise test Most popular clinical exercise tests The Shuttle Walking Test. 10 metres 6分钟步行试验(6 min walk test) l定义 l历史发展 l美国胸科学会6分钟步行试验指南 l正常值 l在心脏病人中的应用 定义 中华心血管病杂志编委会心血管药物对策 专题组心血管药物临床试验评价方法建议 提出用6MWT评价心功能及抗心衰药物疗效 患者在平直坚硬的走廊内6分钟行走的最 大距离（6分钟步行距离-6MWD） 整体评价机体的反应，包括肺部、心血 管、血液系统、神经肌肉系统 历史发展 n1968年Cooper使用12分钟试验测定正常人的运动 能力,发现12分钟跑距离同最大氧耗量(Peak VO2)高度相关（r=0.897）,可用于心肺功能检测 n1976年McGavin对慢支病人进行12分钟步行试验 ,12MWD与每分通气量相关 n1982年Butland对呼吸系统慢性疾病患者进行2、 6、12分钟步行试验 历史发展 n1985年Guyatt对18例慢性心衰患者进行6 分钟步行试验 n1986年Linpkin对26例心衰和10例健康人 测定Peak VO2和6分钟步行距离 n1993年SOLVD研究证实6分钟步行试验对判断心 衰患者预后的意义 n2002年美国胸科学会（ATS）发布临床6MWT的 指南（Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:111-117） 6分钟步行实验指南 n主要依据19702001年间的医学文献而产生，并 且也广泛争取了其它学会的意见 n这份指南最初提出了较多切实可行的实施办法， 并且针对每一个特定推荐办法都从理论方面进行 了解释 n最终的意见是由委员会进行讨论通过的，委员会 建议这份指南将在5年后进行回顾性总结，并鼓 励大家在存在争议的方面进行更深一步的研究 INDICATIONS FOR THE SIX-MINUTE WALK TEST 6MWT的适应证 评价疗效 1.肺移植或肺切除 2.肺减容手术 3.肺动脉重建 4.COPD的药物治疗 5.肺动脉高压 6.心衰 测定功能状态 1.COPD 2.Cystic 纤维化 3.心衰 4.周围血管疾病 5.老年人 预后判断 预测心衰、COPD或肺 动脉高压病人的住院与死 亡危险 安全性与禁忌证 绝对禁忌证 l近期急性心肌梗死、不稳定性心绞痛 相对禁忌证 l心率持续在120次/以上，收缩压180mmHg, 舒张压100mmHg l阻塞性心瓣膜病 l关节病 l精神、神经系统疾病不适宜运动 TECHNICAL ASPECTS OF THE 6MWT A 100-ft hallway 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 (m) REQUIRED EQUIPMENT 1. Countdown timer (or stopwatch) 2. Mechanical lap counter 3. Two small cones to mark the turnaround points 4. A chair that can be easily moved along the walking course 5. Worksheets on a clipboard 6. A source of oxygen 7. Sphygmomanometer 8. Telephone 9. Automated electronic defibrillator Technicians 试验方法 l走廊：长（行走长度100英尺）、平坦、表 面坚硬、少人通过，每3米做一个标记，折 返点有一个圆锥形物，起、始点有明确标记 l不能与病人同行，不能使用椭圆或圆形的轨 道 l使用激励性语言：统一、标准化（时间和内 容） l首先进行两次适应性测试后再正式测试 l运动前后监测生命体征 试验过程标准语言 n在行走中任何人不要讲话，对病人进行鼓励时请 应用标准的语法、普通的语调去讲述 n在第一分钟过后，请告诉患者（用平常的语调）“ 你做的很好，你还需要走五分钟”。 n当还剩4分钟的时候，告诉患者“继续保持下去， 你还需要走4分钟” n当还剩3分钟的时候，告诉患者“你做的很好，已 经做一半了” 试验过程标准语言 n当还剩2分钟时，告诉患者“继续保持下去，只剩2 分钟了” n当还剩1分钟时，告诉患者“你做的很好，只剩1分 钟了” 不要使用其它鼓励性的语言或者可使其加速的肢 体语言 n当时间还剩15秒时，告诉患者“我很快就会告诉你 停止行走，当我告诉你时，请立即停在你所处的 地方，我会立即到你的身边。” n当计时器响起时，告诉患者：“请停下来” 安全保障 几个数千人的大型试验没有发生意外事件 试验选取地方应当具有迅速、正确处理突发事件的能 力 应当准备氧气、舌下含化的硝酸甘油、阿斯匹林、舒 喘灵等。应当具备电话或其它的求救设备 不需要内科医生在场，技师应当具有维持最低基本生 命支持的心肺复苏技能。同时还需要有高级的心脏生命 支持治疗资格（注册护士、技师，等）。并且随时可以 有资格的医师前来帮忙 需要的设备 需要的设备： l倒记时器（或秒表） l血压计 l除颤器 l电话 l供氧设备 l两个小的圆锥用来标记折返点 需要的设备 病人准备： l舒适的衣服，合适的鞋子 l经常使用的助行器（拐杖等） l继续其日常医疗方式 l试验前的2小时内不进行消耗体力的活动 l试验前可进食少许食物 l开始前患者应当坐在起点附近的位置，时间 不少于10分钟 需要终止试验的指标 需要立即停止试验的情况 n胸痛 n不能忍受的呼吸困难 n下肢痉挛 n行走摇晃、蹒跚 n大汗 n出现面色发白或灰暗 Recording Results Primary paramete Final distance (6 MWD) Alternative parameters Dyspnea score Pulse oximetry saturation Heart rate (rest time) Alveolar-arterial pO(2) difference (diagnostic relevance) Flow volume curve during exercise THE BORG SCALE 影响因素减少6MWD的因素 l过矮的身高 l过大的年龄 l过重的体重 l过短的走廊 l女性 l肺部疾病（COPD、肺纤维化、肺间质疾病） l心脑血管疾病（心绞痛、中风） l肌肉骨骼疾病（关节炎、损伤、肌肉消耗性疾 病） 影响因素增加6MWD的因素 l较高的身高（下肢较长） l男性 l刚刚进行了本试验 l试验前刚刚进行了不利疾病的治疗 l给运动性低氧血症患者提供较多的氧气供应 治疗后6MWD变化的平均值 n在一项研究中患有COPD或肺间质纤维化 疾病的患者在试验中应用氧气（4L/min ），其平均6MWD增加了大约95米（36 ）；在一项国际性的COPD研究中，使用 皮质类固醇激素吸入器的患者其6MWD平 均增加了33米（8）；进行了肺减容术 后的COPD患者其6MWD平均增加了55米（ 20）。 治疗后6MWD变化的平均值 n一个研究表明患有不同心脏疾病的患者 经过康复治疗后其6MWD平均增加了170米 （15）；一项针对25名心衰患者的研 究表明经过ACEI制剂治疗后（卡托普利 50mg Qd），其6MWD平均增加了64米（39 ），而安慰剂组仅增加了8 参考值 l正常值差异大、重叠多、影响因素多，健 康人一般400-700米 l150m，重度心功能不全 l150425m，中度心功能不全 l426550m，轻度心功能不全 叶任高主编，内科学，6th 版 参考值 美国较早进行这项试验的专家建议将患者步行的距 离划为4个等级： l1级少于300米 l2级为300374.9米 l3级为375449.5米 l4级超过45 0米 级别越低心功能越差。达到3级与4级者，可说心脏功能接近 或已达到正常 Poul研究 n概况：3333名正常分布人群，年龄68y ， n结果：2218（68%）完成实验，平均距离 344m，影响因素包括：年龄、体重、腰 围、握力、抑郁症、精神状态、舒张压 增高、合并心血管病（心绞痛、心梗、 心力衰竭）、脑卒中、糖尿病、关节炎 、CRP增高、服用地高辛、ACEI Chest;2003;123;387-98 影响因素 n571例有左心收缩功能不全者，平均6MWD为 337103米，WD300米的决定因素包括：年 龄75岁；BMI80次/分 ；女性 n688疑诊心衰，但没有器质性心脏病者，平均 6MWD为391106米，WD300米的决定因素包 括：年龄75岁；贫血；静息心率80次/分； 女性 Eur J Heart Fail,2006;8(3):321-5 6MWT临床应用价值 评价心衰的严重程度及预后 评价心衰的治疗效果 用于对心衰患者的康复治疗 评价器械装置对心衰患者的疗效 在冠心病中的应用 肺动脉高压病人中的应用 在COPD中的应用 评价心衰程度及预后 l6MWT的步行距离与运动峰耗氧量密 切相关，而且可预测及提供与运动 峰耗氧量相似的预后信息，可代替 运动峰耗氧量作为一种简便易行的 运动耐量试验。 评价心衰程度及预后 l6MWT的适应性主要是由于接近于患者日常活动 ，容易被接受，对于病情更具说服力，而且对 心力衰竭的发生率和死亡率有很好的预测价值 。因此，6MWT作为评估心力衰竭严重程度的一 种方法而日益受到重视。 l许多研究表明，不同NYHA分级的患者，其6MWD 变化明显，且NYHA分级越高，6MWT的步行距离 越短，因此，认为6MWT可用于评估心力衰竭的 严重程度，机体的剩余运动能力 评价心衰程度及预后 SOLVD（Studies of Left Ventricular Dysfunction）研究亚组分析 n20个中心，833例病人，年龄6012y n入选标准：放射学充血性心衰证据或 和LVEF45（平均309） n平均随访24282天 n终点包括所有原因的死亡或住院,因心衰 住院或死亡 JAMA1993;270:1702-7 结果： 1.对照组平均555.2114.5米,心衰组 374.3117.1米。按6MWD分4个等级： 级0.05， l最大耐受量组治疗后6MWT步行距离则有显著差异 (39566)m VS (49166)m，P0.001，认为 最大药物耐受量治疗心力衰竭能明显改善患者运动耐 量。 6MWT临床应用价值 评价心衰的严重程度及预后 评价心衰的治疗效果 用于对心衰患者的康复治疗 评价器械装置对心衰患者的疗效 在冠心病中的应用 肺动脉高压病人中的应用 COPD中的应用 用于对心衰患者的康复治疗 慢性心衰患者的骨骼肌在功能、结构及代 谢的异常： l骨骼肌质量减少（骨骼肌细胞凋亡） l细胞内酸中毒（有氧代谢减少而无氧代谢增多） l纤维蛋白类型的变化 用于对心衰患者的康复治疗 骨骼肌在功能、结构及代谢的异常： l影响充血性心力衰竭运动耐量及生命质 量的重要因素， l骨骼肌的结构与生化特性异常是心力衰 竭时运动耐量下降的主要原因。 用于对心衰患者的康复治疗 nMeyer研究发现： 严重老年心力衰竭患者，通过短期（3周 ）、适度的运动训练，能增加6MWT的步 行距离，并且步行距离的增加与运动峰 耗氧量的增加密切相关；而限制活动却 使6MWT的步行距离明显下降。 用于对心衰患者的康复治疗 nPiepoli研究： n通过6MWT发现骨骼肌锻炼可以增加慢性 心力衰竭的运动能力，前后步行距离有 显著性差异，说明适度的骨骼肌锻炼对 于慢性心力衰竭患者是有益的。 用于对心衰患者的康复治疗 多项研究发现： n运动训练可以提高患者骨骼肌的氧化代 谢能力，改善骨骼肌组织学和生物学性 状，提高骨骼肌的功能和耐受性，改善 外周血液循环的内皮功能，降低交感神 经兴奋性，这些变化都可以减轻患者的 疲劳和呼吸困难等症状，提高运动耐量 。 6MWT临床应用价值 评价心衰的严重程度及预后 评价心衰的治疗效果 用于对心衰患者的康复治疗 评价器械装置对心衰患者的疗效 在冠心病中的应用 肺动脉高压病人中的应用 COPD中的应用 评价器械装置对CHF的疗效 nPATH-CHF（The Pacing Therapies in Congestive Heart Failure ）研究 n概况：欧洲7个心脏中心，53例严重心衰 病人，使用起搏器治疗，使用6分钟步行 试验评价疗效。单盲、随机、交叉 Am J Cardiol;1999;83;130-5 nPATH-CHF研究结果：起搏者所有的一级 （oxygen consumption at peak exercise, and on 6-minute walk distance ）二级终点（changes in NYHA functional class, quality-of-life as assessed by the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire, and hospitalization frequency ）均明显改善 Am J Cardiol;1999;83;130-5 PATH-CHF研究 Foray研究 Foray研究 l概况：使用6分钟步行试验评价左室辅助 装置对慢性心衰患者的疗效 l病人：使用左室辅助装置（LVADs）病人 14例，依赖多巴酚丁胺的严重心衰病人 （DB）14例，轻中度心衰病人20例，正 常6人 Circulation;1996;94;I222-6 Foray研究 l结果：LVAD组WD明显高于DB组，而与CHF 组相似（LVAD 1562404; DB 948241; CHF 1358278 ft,P0.01） 置入LVAD后,WD随时间增加 氧耗量与WD显著相关(r=0.73, P0.0001),每分通气量与WD仅弱相关 (r=0.31, P0.03) Circulation;1996;94;I222-6 nSingle-chamber Versus Dual-chamber Implantable Cardioverter Defibrillators: Do We Need Physiologic Pacing in The Course? nThe 6 minute walk test (392.4 91.4 vs. 324.6 93.3 m, P 0.001), NYHA-classification (1.4 0.3 vs. 2.6 0.8, P 0.0001), BNP (234.1 73.5 vs. 410.4 297.0 pg/ml, P 0.001), left ventricular ejection fraction (49.8 9.6 vs. 36.5 10.9 %, P 0.0001) improved with DDD(R)-pacing after 12 months. Indian Pacing Electrophysiol. J. 2006;6(3):153-162 6MWT临床应用价值 评价心衰的严重程度及预后 评价心衰的治疗效果 用于对心衰患者的康复治疗 评价器械