医学月血液净化

连续性血液净化护理 复旦大学附属儿科医院重症监护室 胡 静 内容提要 T简介 T上机步骤 T预冲 T结束治疗步骤 T护理 v体外循环护理 vCBP患者的护理 v液体管理 T仪器保养 简介 连续血液净化技术(Continuous Blood Purification,CBP) 模仿人的自然肾脏功能，生 理性和温和地维持病人的废物清除、体液平衡，使内 环境得到持续的稳定和减少脏器的工作压力，为身体 机能的恢复创造有利条件和保护器官免受进一步的损 害 简介 v技术优势 v稳定的血流动力学 v持续稳定地控制氮质血症及电解质和水钠代谢 v不断清除循环中存在的毒素和中分子物质 单纯治疗肾衰 救治MODS MOST 近年被认为是脓毒血症治疗最重要的进展之一 简介 PRISMA FLEX 费森尤斯 简介 n组成：4/5个蠕动泵 1个肝素泵 3/4个称重装置 4个膜式压力传感器 n超滤精确率:0.45% Prisma系统功能特点 Waste Pump 废液泵 Dialysis Pump 透析液泵 Replacem ent Pump 置换液泵 Blood Pump 血泵 Five Pumps 五泵 Heparin Pump 肝素泵 简介 透析液 废液秤 置换液秤 透析液 PBP液秤置换液秤废液秤 简介 3种滤器大小 M100 (120ml) M60 (90ml) M10 (60ml) 临床应用 内容提要 T简介 T上机步骤 T预冲 T结束治疗步骤 T护理 v体外循环护理 vCBP患者的护理 v液体管理 T仪器保养 上机步骤 v用物准备：液体、滤器、空针、ACT等 v开机 接通电源打开开关机器自检 v安装配套滤膜装置 v连接所有的溶液袋（打开所有的开关） v预冲 （排清空气） v自检 v手动预冲 v设置参数 （流速、 抗凝剂量） v连接病人 术前准备 上机步骤 v用物准备：液体、滤器、空针、ACT等 v开机 接通电源打开开关机器自检 v安装配套滤膜装置 v连接所有的溶液袋（打开所有的开关） v预冲 （排清空气） v自检 v手动预冲 v设置参数 （流速、 抗凝剂量） v连接病人 安装安装 电源开启电源开启 QUERY?QUERY? CONTINUM 继续 RESTARTRESTART 重新激活重新激活 回到关机前操作屏幕 选择病人，重新开始治疗 CHOOSE PATIENT 选择病人 MNEW PATIENT MSAME PATIENT MCUSTOM MODE MLAST TREATMENT HISTORY MM新病人新病人 MM同一位病人同一位病人 MM开机时预设参数开机时预设参数 MM上次治疗历史上次治疗历史 开机时 预设参数 新病人 上次治 疗历史 同一位 病人 HELP 帮助 CONFIRM PATIENT 确认新病人 CONTINUE 确认这是新病人 继续删除上次病人的治疗记录 CANCEL取消新病人选择 取消返回前面病人选择屏幕 CANCEL 取消 CONTINUE 继续 CHOOSE THERAPY 选择治疗方式 n请直接按压所需的治疗模式键 SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP 22 AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent SCUFCVVHCVVHDCVVHDF 治疗方式比较 ReplacementReplacement (pre or post (pre or post dilution)dilution) AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent DialysateDialysate ReplacementReplacement ( (pre orpre or post dilutionpost dilution ) ) I AccessAccess ReturnReturn EffluentEffluent DialysateDialysate CVVHDF 连续静静脉血液 透析滤过 Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration ReplacementReplacement 置换液置换液 DialysateDialysate 透析液透析液 P R I S M A AccessAccess 出血出血 ReturnReturn 回血回血 EffluentEffluent 废液废液 LOAD SET 安装配套 n选择CVVHDF 垂直握住滤器，将配套卡匣放入支架 按线路图装上置换液和透析液管 装人4个压力传感器 将废液管（黄色标记） 、废液袋安装 固定动脉血管，左下角钩挂预充液收集袋 将静脉管按标准装好 按LOAD键 CANCELLOADHELP 上机步骤 v用物准备：液体、滤器、空针、ACT等 v开机 接通电源打开开关机器自检 v安装配套滤膜装置 v连接所有的溶液袋（打开所有的开关） v预冲 （排清空气） v自检 v手动预冲 v设置参数 （流速、 抗凝剂量） v连接病人 CONNECT LINES TO SOLUTIONS n将管连接溶液袋 静脉（蓝色） 废液（黄色） 置换液（紫色） 透析液（绿色） n打开所有的管路，按PRIME开始自动预充 PRIME HELP 内容提要 T简介 T上机步骤 T预冲 T结束治疗步骤 T护理 v体外循环护理 vCBP患者的护理 v液体管理 T仪器保养 Loading pumps，please wait n泵管安装进行中，请等待 准备溶液准备溶液 预充液，抗凝剂，置换液 continue 预充液 vNS 3000ml+ 900mg肝素 v休克或胶体渗透压低的可用血浆或人工胶体预充管路 v新生儿可全血预充体外循环管路 注意问题 v排清空气 v不可卸下任何压力传感器 v漏血报警器 v密切观察管路有无渗漏 预冲 PRIMING TEST PASSED 预充检测完成预充检测完成 预充检测完成并通过自检预充检测完成并通过自检 1. 确认以下数字正确（09） 2. 编号正确，continue。（取掉预冲液袋和预冲液收集袋） 警告：如果编号错误，请关机，并通知维修 REPRIME 重复预充 MANUAL REPRIME 手动预充 CONTINUE 继续 HELP 帮助 自检未通过的，重复预充 上机步骤 v用物准备：液体、滤器、空针、ACT等 v开机 接通电源打开开关机器自检 v安装配套滤膜装置 v连接所有的溶液袋（打开所有的开关） v预冲 （排清空气） v自检 v手动预冲 v设置参数 （流速、 抗凝剂量） v连接病人 参数设置 n血流量 新生儿 婴儿 体重 20kg ml/min 10 - 20 20 - 40 50 - 75 75 - 100 参数设置 v置换液：血流量的 1/5-1/10 v透析液： 15-20 ml/min/m2BSA v超滤量：2-5ml/kg/h SET FLOW RATES 设置流速 n按医嘱设置的初始参数 n准备完毕CONTINUE 超滤率是血液流速的2% 注意 用箭头调节设置值 BLOOD 血液流速 PT. FLUID REMOVAL 脱水量 REPLACE SOLUTION 置换液流速 DIALYSATTE 透析液流速 CONTINUE HELP MODIFY ANTICOAG n按需要改变 n维持5-15u/kg/h n10u/kg 提高30秒 CONTINUE 调整抗凝剂的量 CONNECT PATIENT 病人上机 n夹住下列管道：预冲液收集袋、动脉管道、回路 管道 n从收集袋解下动脉管道，连接到导管 n从预冲液袋上解下回路管道，连接到导管 n夹住所有不使用 的管道，确认，START n抗凝剂 START 内容提要 T简介 T上机步骤 T预冲 T结束治疗步骤 T护理 v体外循环护理 vCBP患者的护理 v液体管理 T仪器保养 结束治疗步骤 v停止肝素30分钟 v准备肝素盐水封管液、注射器、2个肝素帽 v将置换液、PBP、脱水调“0” v血泵流速降低 v“停止” 快速断开动脉端“恢复” 回血 20mlNS脉冲推注血路动脉端 肝素NS封管 v断开静脉端“结束治疗”关机； 20mlNS脉冲推 注血路静脉端 肝素NS封管 v盖上无菌帽盖，无菌纱布包裹，胶布固定 v随访ACT 30分钟、1小时、2小时、4小时 内容提要 T简介 T上机步骤 T预冲 T结束治疗步骤 T护理 v体外循环护理 vCBP患者的护理 v液体管理 T仪器保养 护理 v体外循环护理 vCBP患者的护理 v液体管理 护理 体外循环的护理监测 v设备专人管理,定期检查、检测 v血液净化仪器的监测 v准确设定各项参数反复校对 v每小时详细记录各压力数据及各种液体量 v及时预测、判断、处理报警 v定时监测血管通路保证体外循环持续运转 护理 v空气监测：超声探测；0.06-0.11ml v漏血监测：探测超滤液的透明度或颜色 黄疸、利福平可影响 v其他监测：漏电保护、温度监测37-40 血液净化仪器安全性的监测 动脉压 -50 to 150 滤器压 +100 to 250 废液压 +50 to -150 静脉压 +50 to 150 压力监测 实时监测的压力 压力监测范围 -250 -150 0 150 250 450 350 500 10 -10 动脉压 (-250 to 50) 静脉压 (-50 to 350) 滤器压 (10 to 500) 废液压 (-350 to 50) -350 血液净化的压力监测 动脉压 v血泵抽吸产生，负压 v反应血管通路所能提供的血流量 v流量不足时负压值增大 血液净化的压力监测 静脉压 v血液流回体内的压力 v静脉入口通畅与否的指标 v血流量小、滤器位置高于心脏可出现负值 v加大血流量 血液净化的压力监测 滤器压 v是体外循环最高压力 v与血流量、滤器阻力、静脉段压力有关 v血流量与PV不变，PBF升高提示滤器凝血 v过度升高导致管路接头崩裂、失血、破膜 血液净化的压力监测 TMP （跨膜压）= (过滤器压 + 静脉压) - 滤液侧压 2 v压力过大提示凝血或设定的超滤率过大 v与最初值比较增加 150mmHg 提示凝血 v最高限450mmHg v降低措施：减低置换液流速/减低脱水流速 护理 v体外循环护理 vCBP患者的护理 v液体管理 护理 - CBP治疗中患者的监护 v生命体征的监护与一般护理 v预防感染与管路护理 v滤器的管理与抗凝 v其他护理 体位 压疮 疼痛 体温 v注意保暖 暖箱或远红外床 采用血液加温仪 集中操作、避免过多暴露 v降温 血压 有创监测 生命体征的监护与一般护理 预防感染与管路护理 v发生率：ICU 5-10%，随时间延长而增加 v感染途经：置管过程、皮肤污染、接头污染、 各管路的连接口、置换液的更换、血液的体外 循环 v症状：发热、穿刺点脓性分泌物 管路的护理 v置管时严格无菌操作 带口罩、帽子、穿隔离衣 v每日局部消毒及更换无菌敷料 v每次使用前用安尔碘消毒 v导管口不要长时间暴露，减少导管开放次数 v使用一次性导管小帽 管路的护理 v不用于静脉高营养、血制品输入 v妥善固定，防止受压、扭曲及脱管 v适当使用镇静剂保持血管通路的畅通 管路的护理 v导管使用前护理: 常规消毒 抽出导管内肝素盐水和血凝块 生理盐水反复冲洗 v封管方法: A.先用生理盐水冲净导管内血液 B.注入相当于导管腔容积（1.3-1.5ml) 的肝素盐水 C. 2ml肝素+8mlNS v导管堵塞: 5000-10000u/ml尿激酶,注入管腔(1.3-1.5ml)夹管，0.5-1h后抽 出，无效可重复使用 滤器的管理 v及早发现凝血征兆：超滤率逐渐下降、跨膜 压进行性上升及滤器纤维色变深、管路内有无 血液分层 v洗膜 NS或置换液冲洗 v气泡是导致凝血的重要原因 v调整前后稀释比例 v定时测定ACT，及时调整肝素剂量 滤器的管理 v全身肝素化抗凝：ACT,170220sec, 250sec 首剂50-100u/kg; 维持5-15u/kg/h 根据ACT随时调整 肝素化溶液预冲滤器后浸泡30分钟 v无肝素化：活动出血或高危出血 v低分子肝素：凝血稳定，Xa活性监测，血小板影响小 其他护理 v体位与压疮 定时更换体位，在骨突出贴保护膜 v疼痛护理 v心理护理 液体管理 n预冲液:1000ml 0.9%盐水+300mg肝素 n透析液：百特1.5% （葡萄糖） 乳酸盐5000ml n置换液：改良PORT配方 第一组： 0.9%盐水3000ml 5%葡萄糖1000ml 10%氯化钙10ml 50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入 n根据需要加入10%KCl 根据实际情况调配 配液原则 v严格校对医嘱 v严格无菌操作 v严格识别液体 正确配制和存放 必要的标识必要的标识 液体管理 v准确评估患者液体出入量 v准确制定液体平衡目标 v准确记录及计算单位时间内的液体出入量 v准确设置透析液、置换液及超滤液速度， 及时纠正偏差 液体管理的三级方式 v一级水平：最基本的液体管理水平。预计液体的 出超量 v二级水平：较高级的液体管理水平。以完成每小 时的液体平衡，从而实现24小时的液体平衡 v三级水平：理想的液体管理水平。调节每小时的 液体平衡，达到要求的血液动力学指标，如CVP、 PAWP、MAP CBP出入量统计表