护士资料精神障碍病人的护理

精神障碍病人的护理本章节目录精神障碍症状学（基础）精神分裂症病人的护理（环境）抑郁症病人的护理（三无、三自，各种低）焦虑症病人的护理（过分担心，惊恐）强迫症病人的护理（强迫自己）癔症病人的护理（疑神疑鬼、暗示）睡眠障碍病人的护理（失眠）阿尔茨海默病病人的护理（老年痴呆）开始了。记住这一定是一个很有趣的章节！这是两个癔症精神障碍症状学一、概述每一精神症状均有明确的定义，特点如下：症状的出现不受病人意志的控制；症状一旦出现，难以通过转移令其消失；症状的内容与周围客观环境不相称；症状会给病人带来不同程度的社会功能损害。二、常见精神症状（一）感觉障碍多见于神经系统器质性疾病和分离性障碍。特点备注感觉过敏对外界一般强度的刺激感受性阳光特刺眼，声音特刺耳，轻触皮肤感到疼等感觉减退对外界一般刺激的感受性，感觉阈值对强烈的刺激感觉轻微或完全不能感知内感性不适躯体内部产生的各种不舒适和（或）难以忍受的异样感觉牵拉、挤压、游走、蚁爬感等，难以描述和定位（二）知觉（认知）障碍错觉 对客观事物歪曲的知觉，临床多见错听和错视。杯弓蛇影、草木皆兵、风声鹤唳、一朝被蛇咬十年怕井绳等，有这个东西，但弄错了。核心：看错了；幻觉 无中生有，没有这个东西，确认为有这个东西。附表：幻觉的分类幻听最常见，最具有诊断意义的是言语性幻听（有人说他），以评论性、议论性和命令性幻听为诊断精神分裂症的重要症状附思维化声：自觉自己思想言语声（自己他人均能听见），多见精神分裂症幻视病人看到外界不存在的事物，见鬼幻嗅闻到一些难闻的气味幻味尝到食物内有某种怪味道而拒食幻触也称皮肤与黏膜幻觉，例如虫爬感、针刺感内脏幻觉病人对躯体内部某一部位或某一脏器的异常知觉体验，如感到肠扭转、肝破裂、心脏穿孔、腹腔内有虫爬行等附：内脏幻觉与内感性不适区别：前者患者能说出具体部位或脏器，后者说不出具体部位3.感知综合障碍病人对客观事物整体的感知是正确的，但对这一事物的某些个别属性，如形状、大小、位置、距离及颜色等的感知与实际情况不符。（补）举例：看客体形象比实物大得多或小的多，再如认为自己有两个躯体，称为双重自体。（三）思维障碍思维形式障碍（形式就是外面表现出来的）（1）联想障碍类型表现对应疾病思维奔逸语流增快，口若悬河，滔滔不绝躁狂症思维迟缓 患者自觉脑子变笨，言语慢，反应慢，思考问题困难。患者感到“脑子不灵了”、“脑子迟钝了”抑郁症类型表现对应疾病思维贫乏沉默少语，谈话言语空洞单调或词穷句短（不知道，什么也没想）精神分裂症、脑器质性精神障碍及精神发育迟滞思维散漫 说话东拉西扯，核心：答非所问，缺乏连贯和逻辑（意识清楚）可发展为思维破裂多见于精神分裂症（人卫-精神病学）思维破裂与散漫相似；言语支离破碎，语词杂拌；没有完整的词（意识障碍）多见于精神分裂症病理性赘述思维活动停滞不前，迂回曲折，啰嗦半天最后一句才是想说的癫痫、脑器质性及老年性精神障碍散漫：张三结婚了，李四参加工作了，意识清楚情况下说破裂：意识障碍，例如快死了，说给我，柜子，怕（2）思维逻辑障碍类型表现对应疾病象征性思维以无关概念或行动代表某一抽象概念，不经解释他人不明白精神分裂症语词新作自创一些新的符号、图形、文字，不解释不明白精神分裂症逻辑倒错性思维推理缺乏逻辑性，无前提及根据，或因果倒置不可理解精神分裂症和偏执狂象征性思维典型病例患者经常双臂舞动，有时将左腿放在右腿上，有时以右腿放在左腿上，有时双手捧着肚子或抱着头，患者对此行为不予解答。病情好转后回忆双手捧着肚子代表保护人民，抱着头代表保护领导。逻辑倒置性思维典型病例某中学生物老师，精神失常后拒食，在劝说下可饮水，仍拒食。医生询问时，患者答：“我是大学生物系毕业的。生物进化是从单细胞到多细胞，从植物到动物。植物和动物是我们的祖先。父母从小就教育我要尊敬祖先。我吃饭、吃菜就是对祖先的不孝了”。（3）异己体验该症状共同特征是思维的归属性不属于自己，也不受自己控制，是诊断精神分裂症的重要症状。类型表现思维中断又称思维阻滞，意识清晰情况下，谈话中断（思维空白）新话题强制性思维受外界被动影响；别人让他想的，大量的；见于精神分裂症；精神分裂症的核心症状：被动 思维化声：自觉思想变成语言，被自己和他人听见思维被洞悉感：自己思想未表达就已被人知道2.思维内容障碍（内在东西）妄想概念病理的歪曲信念，病态的推理和判断，病态的坚信与事实不符，不为事实纠正举例1癞蛤蟆想吃天鹅肉举例2杨丽娟去找刘德华结婚举例3天下掉下个机器猫，让我穿梭时空看到执业护士题核心以自我为核心按妄想的主要内容归类过敏篇分类概念题眼被害妄想最常见的一种妄想，总是觉得有人要害他，多见于精神分裂症，偏执型精神病等被害（跟踪、陷害、监听、打击、谋害）关系妄想 患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物，都与他有关系。别人的谈话都是在说他，常与被害妄想交织一起，见于精神分裂症放大、以为别人指桑骂槐骂自己按妄想的主要内容归类唯心主义篇分类概念题眼物理影响妄想被控制感（思维、情感、行为等），自己是个玩偶脑子里被装上芯片了夸大 妄想自命不凡，不可一世，见于躁狂症、分裂症和脑器质性疾病皇帝，神仙，大王按妄想的主要内容归类恐惧篇分类概念题眼罪恶妄想 患者坚信自己犯了严重错误，罪大恶极。见于忧郁症和精神分裂症罪恶、错误疑病妄想 认为自己得了严重的病或不治之症，经常诉说某些不适，反复就医，但无阳性结果。严重者认为自己内脏烂了，脑子空了，血凝固了假病思维被揭露感或被洞悉感病人觉得自己的思想未表达就已被人知道，尽管说不清自己是如何被探知的思维被揭露感或被洞悉感按妄想的主要内容归类爱情篇分类概念题眼钟情妄想自作多情、花痴主要见于精神分裂症、妄想性障碍等女人多嫉妒妄想 无中生有地坚信自己的配偶对自己不忠实，另有外遇，吃醋男人多（四）注意障碍概念：指个体的精神活动集中地指向于一定对象的过程。注意不是一种独立的心理过程，它是一切心理活动的共同特性，与感知觉、思维、记忆、智能及意识活动密切相关。分类：分为主动注意和被动注意两类主要障碍的常见表现特点对应疾病注意增强即主动注意的增强，在病态情况下，患者特别注意某些事物，如被害妄想着过分注意他人，疑病观念者高度关注自身体变化焦虑症、偏执症精神分裂症、抑郁症注意减退主动、被动注意兴奋性减弱，患者长期时间难以集中某一事上，亦会出现记忆减退焦虑症、器质性精神障碍及伴有意识障碍时特点对应疾病注意涣散主动注意的不易集中，是注意稳定性降低所致焦虑症、精神分裂症和儿童多动症注意转移（随境转移）注意不能持久，注意稳定性降低，易受外界环境影响注意对象不断转化，表现为兴奋状态，不能持久，做事忙忙碌碌躁狂症注意狭窄注意范围的显著缩小，当注意集中于某一事物时，不能注意与之有关的其他事物意识障碍患者（五）记忆障碍 记忆是指以往经验在头脑中的重现。包括识记、保存、再认或回忆三个基本过程识记对于事物的反复感知在大脑内留下痕迹的过程保持避免识记留下的痕迹消失再认把现实刺激与以往的痕迹联系的过程回忆脑中痕迹重新再现的过程记忆越是新近识记的事物越易发生遗忘，遗忘总是由近事遗忘向远事遗忘发展临床上常见的记忆障碍如下特点对应疾病记忆增强病态的记忆增强，对病前不能够且不重要的事都能回忆起来躁狂发作、轻躁狂或偏执性精神障碍患者记忆减退记忆的三个基本过程普遍减退，轻者表现近记忆的减弱，严重时远记忆也减退正常老年人、神经衰弱及痴呆患者特点对应疾病遗忘顺行性紧接着疾病发生后一段时间的经历不能回忆-逆行性回忆不起疾病发生前某一阶段的事件进行性记忆的丧失随着病情的发展而发界限性生活中某一阶段的经历完全遗忘，常与一段不愉快事情有关，又称选择性或阶段性遗忘特点对应疾病虚构由于遗忘，患者以想象的、未曾亲身经历过得事件来填补记忆缺损各种原因引起的痴呆遗忘综合征虚构与近事遗忘、定向障碍合并存在时，称为柯萨可夫综合征酒精所致精神障碍和颅脑外伤所致精神障碍等（六）智能障碍智能障碍分为精神发育迟滞和痴呆两大类1.精神发育迟滞先天或在生长发育成熟以前（18岁以前）因各种问题导致智力发育停滞。2.痴呆后天获得的智能、记忆和人格的全面受损，但没有意识障碍。其发生具有脑器质性病变基础。关于痴呆的几个小概念分类分为全面性痴呆和部分性痴呆假性痴呆概念强烈的精神创伤后产生一种类似痴呆表现，而大脑无器质性损害.经治疗后智能完全恢复正常分类心因性假性痴呆即对简单问题给予近似而错误的回答，给人以故意做作或开玩笑的感觉，但一般生活问题能解决（如下棋，打牌）童样痴呆以行为幼稚、模仿幼儿的言行为特征，自称自己3岁抑郁性痴呆严重的抑郁患者在精神运动性抑制情况下，出现认知能力的降低，表现为痴呆早期的症状，抑郁消失后智能完全恢复（七）定向力障碍一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。包括对周围环境和对自身状况的认识两方面。1.对周围环境的认识包括时间、地点、人物三方面的认识2.对自身状况的认识对自己的姓名、年龄、职业等状况的认识和意见（七）定向力障碍意义是判断意识障碍的一个重要标志，多见于脑器质性精神障碍和躯体疾病所致精神障碍伴有意识障碍时。但有定向力障碍不一定就有意识障碍，如柯萨可夫综合征（常见于慢性酒精中毒）有定向力障碍，但没有意识障碍。（八）情感障碍分类概念对应疾病情感高涨正性情感活动明显增强，愉悦、亲密、乐观等躁狂发作欣快协调性和感染力方面有别于情感高涨，傻傻的幸福状麻痹性痴呆情感低落负性情感活动明显增强，忧郁、沮丧、悲观、愁苦等，度日如年，生不如死感觉，甚至企图自杀抑郁状态分类概念对应疾病焦虑表现为顾虑重重、紧张恐惧、搓手顿足，似有大祸临头焦虑症情感淡漠情感活动强度的减退，对刺激缺乏相应的情感反应慢性精神分裂症和脑器质性精神障碍情感爆发一种在精神因素爆发性情感障碍，哭笑无常，叫喊吵骂等分离性障碍（九）意志障碍分类概念对应疾病意志增强意志活动增多，在病态情感或妄想的支配下，病人可以持续坚持某些行为多见于躁狂状态意志减退指意志活动的减少。病人表现动机不足，常与情感淡漠或低落有关多见于抑郁症意志缺乏指意志活动缺乏。表现为对任何活动都缺乏动机、要求，生活处于被动状态，处处需要别人督促和管理多见于衰退期精神分裂症及痴呆分类概念对应疾病（补）木僵动作行为和言语的抑制或减少。病人经常保持一种固定姿势，不语、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激差，如不治疗，可长时间维持紧张性精神分裂症抑郁性抑郁症 反应性应激障碍、癔症 器质性中枢神经系统病变蜡样屈曲木僵的基础上出现，病人四肢任人摆各种姿势不变，常有空气枕头（抽掉枕头，头悬空，为肌张力增高表现）见于精神分裂症紧张型（十）自知力缺乏概念自知力又称领悟力或内省力，是指病人对自己精神疾病认识和判断能力自知力缺乏精神病特有的表现。精神病病人一般均有不同程度的自知力缺失，他们不认为有病，更不承认有精神病，因而拒绝治疗自知力完整精神病病情痊愈的重要指标之一精神分裂症病人的护理一组病因未明的精神疾病，缓慢起病，具有思维、情感、行为等多方面障碍，精神活动不协调。通常意识清晰，智能尚好，呈反复加重或恶化，多发病于青壮年。伟大的印象派画家梵高因精神分裂症在37岁终结了自己的生命一、病因1.遗传因素大量的家系调查、孪生子、寄养子调查结果显示遗传因素在本病发生起重要作用，精神分裂症可能是多基因遗传，由若干基因的叠加作用所致。2.环境中的生物学和社会心理因素环境因素包括母孕期的病毒感染，围产期、分娩过程中的损害以及社会心理压力与应激。3.大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说大脑病理和脑结构的变化以及神经发育异常假说。4.神经生化病理研究抗精神病药物的药理作用是通过拮抗多巴胺受体的功能而发挥治疗作用，是多巴胺受体阻滞剂。补：所有精神性疾病中，精神分裂症遗传度最高。二、临床表现（阳性、阴性症状，攻击敌意、认知损害、情感症状）（一）阳性症状群幻觉精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，最常见的是幻听，主要是言语性幻听，有时声音重复病人的思想，病人想什么幻听就重复什么（思维鸣响）妄想内容以关系妄想、被害妄想最多见被动体验思维中断联想过程可在无外界影响下突然中断思维云集涌现大量强制性思维特点被动体验常会与被害妄想联系起来被动体验影响妄想病人对陌生的被动体验赋予妄想性解释物理影响妄想认为有某种特殊的仪器、电波、电子计算机或一种莫名其妙的力量在控制自己思维形式障碍前提意识清楚，表现思维联想过程缺乏连贯性和逻辑性（二）阴性症状群概念正常精神活动减退或缺失。包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验等情感迟钝或平淡情感淡漠、情感反应与思维内容以及外界刺激不配合，是精神分裂症的重要特征思维贫乏语量贫乏，缺乏自主言语，回答问题时异常简短，多为“是”、“否”，很少加以发挥意志减退病人生活懒散，不修边幅、不注意个人卫生兴趣减退与社交缺乏除了自己的病态体验，病人很少再有感兴趣的事对娱乐活动甚至性活动的兴趣都有下降，即使有这些活动，乐趣也明显减少（三）情感症状群主要包括病人情感的不协调、情感倒错、矛盾情感、情感平淡或淡漠等。（四）行为症状群冲动攻击行为病人可以在精神病性症状支配下出现反复谩骂、威胁或破坏性行为紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现行为障碍可表现为退缩、无故发笑、独处、发呆或出现冲动行为（五）认知症状群认知功能障碍是精神分裂症的常见症状之一。1.智力的损害2.学习与记忆功能的损害3.注意的损害4.运动协调性的损害5.言语功能的损害（六）临床分型1.偏执型：最常见，幻觉（幻听多见）妄想内容以关系妄想、被害妄想、影响妄想和夸大妄想最多见，绝大多数患者有数种妄想同时存在。幻觉和妄想内容多较奇怪、抽象、脱离现实，而情感和行为则常受幻觉、妄想的支配。部分病人情感反应与妄想内容不协调，缺乏相应的情感反应。该型病人有较好的病前功能，发病较晚，病程较其他类型缓慢，人格变化较轻，精神衰退常不明显。药物效果好。2.单纯型：进展缓慢，以阴性症状（即情感迟钝，意志丧失）为主，而阳性症状不明显。3.青春型：青年，阳性症状为主，特征为情感肤浅、不协调，常伴傻笑，思维破裂，言语松散且不连贯，片断性和不稳定的妄想和幻觉，行为缺乏目的，预后不佳。4.紧张型：紧张综合征（肌张力增高、缄默不语，不饮不食【木僵】），肢体可任人摆放于固定姿势上时间不动称蜡样屈曲。5.未分化型：或为偏执型、青春型、或紧张型等的混合形式，有明显的阳性症状。三、治疗原则全病程治疗早期干预治疗药物治疗，强调早期、低剂量起始，逐渐加量、足量、足疗程的“全病程治疗”的原则，一般急性期68周，巩固期36周无抽搐电休克治疗出现冲动伤人、极度兴奋躁动、拒食、严重抑郁、自杀倾向的病人，药物无效者，以快速控制症状心理治疗可改善精神症状、恢复自知力、提高治疗依从性等行为治疗有助于纠正病人的某些功能缺陷，提高人际交往技巧康复锻炼解决药物治疗后残留的阳性或阴性症状四、护理问题1.有暴力行为的危险（对自己或他人）、不合作2.思维过程改变、有受伤的危险3.营养失调（低于或高于机体需要量）4.部分生活自理缺陷（进食/沐浴/穿衣/如厕）5.睡眠型态紊乱6.社交孤立，自杀倾向 7.知识缺乏五、护理措施（要点）护理评估躯体功能生命体征、睡眠、排泄、进食等心理社会功能对住院的态度、感知觉障碍、思维、情感、意志行为基础护理饮食、睡眠保证病人每日入量25003000ml，多水果、粗纤维，保证8h睡眠安全护理每30分钟巡视一次，确保病人安全，对严重自杀的病人设专人护理，24h在护士视线范围内活动。对极度兴奋，可能造成意外者必要时予保护性约束康复护理以技能训练为主，为回归社会打下基础六、健康教育1.教会病人和家属有关治疗分裂症的基本知识，使其明白按医嘱治疗对预防疾病复发、恶化的重要意义。2.教会病人和家属应对各种危机（如自杀、自伤、冲动或外走）的方法，争取亲友、家庭和社会支持。根据病情安排探视，以帮助病人适应家庭、社会生活。抑郁症病人的护理抑郁症是以明显而持久的心境低落为主的一组精神障碍，并有相应的思维和行为改变。病情重者可有精神病性症状。一、病因（一）遗传因素（二）心理社会因素二、临床表现（诊断时三主征必选其一）1.核心症状包括心境或情绪低落，兴趣缺乏以及乐趣丧失三主征情绪低落情绪低，悲伤，绝望、无助与无用兴趣缺乏病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣如文娱、体育活动等乐趣丧失病人无法从生活中体验到乐趣，或称快感缺失备注三主征是相互联系的，可以在一个病人身上同时出现，互为因果2.心理症状群焦虑焦虑与抑郁常常伴发，经常是抑郁症的主要症状之一自责自罪病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备，认为自己的一些作为让别人感到失望精神病性症状主要是妄想或幻觉。内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的妄想，如罪恶妄想、无价值妄想认知症状主要是注意力和记忆力的下降自杀观念和行为抑郁症病人半数左右会出现自杀观念精神运动性迟滞或激越多见于所谓“内源性抑郁”病人。精神运动性迟滞病人在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢。同时会伴有注意力和记忆力的下降。在行为上表现为运动迟缓，工作效率下降。严重者可以达到木僵的程度自知力大部分抑郁症病人自知力完整，主动求治3.躯体症状群睡眠紊乱是抑郁状态最常伴随的症状之一，早醒也是不少病人的主诉食欲紊乱主要表现为食欲下降和体重减轻性功能减退减退乃至完全丧失精力丧失无精打采，疲乏无力，懒惰，不愿见人晨重暮轻即情绪在晨间加重非特异性躯体症状略三、治疗原则足够的剂量和疗程；积极的社会心理干预，严防自杀药物治疗选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等已成为一线用药物。这类药物的起效时间需要23周其他万拉法新、米氮平等心理治疗缓解症状、配合治疗、预防复发有着极大的帮助其他治疗无抽搐电休克治疗药物治疗无效，严重病情用四、护理问题1.自杀的危险2.有暴力行为的危险3.睡眠型态紊乱4.穿着/修饰自理缺陷5.社会交往障碍6.营养失调（低于机体需要量）五、护理措施（要点）（一）护理评估 略（二）一般护理原则 略（三）心理护理 略（四）对有自伤、自杀病人的护理自杀危险因素严重抑郁持久睡眠障碍妄想严重自责自杀史自杀观念自杀迹象写遗书突然关心他人备自杀物品预防心理疏导隔离抢救防范措施六、健康教育1.帮助病人和家属正确对待疾病，教会认识疾病的病因、症状。2.指导病人了解药物治疗的重要性，在医护人员的指导下合理用药，能识别药物的不良反应和掌握一些处理方法。3.教育病人和家属能及时识别疾病复发的早期征兆并了解反复发作的危害性，尽早到医院就诊。焦虑症病人的护理以持续的显著紧张不安，伴有自主神经功能兴奋和过分警觉为特征的一种慢性焦虑障碍。一、病因1.遗传Kendler等（1992）报告广泛焦虑障碍的一组女性双生子，本病的遗传度约为30%。一些研究表明，本病的遗传倾向不如惊恐障碍显著。2.生化苯二氮类常用于治疗焦虑症取得良好的效果，提示脑内苯二氮草受体系统异常可能为焦虑的生物学基础。3.心理弗洛伊德认为焦虑是一种生理的紧张状态，起源于未获得解决的无意识冲突。自我不能运用有效的防御机制，便会导致病理性焦虑。认知理论则认为焦虑是对面临危险的一种反应。信息加工的持久歪曲导致对危险的误解和焦虑体验。二、临床表现1.广泛性焦虑症2.惊恐障碍1.广泛性焦虑症起病特点年龄40岁前多见起病缓慢起病特征泛化且持久、无明显对象的烦恼、过分担心和紧张不安主要表现精神方面过分担心而引起的焦虑体验是广泛性焦虑症的核心症状（不能明确担心的对象），只是一种提心吊胆、惶恐不安的强烈的内心体验躯体方面运动不安（小动作多），肌肉紧张，自主神经功能紊乱（心跳加速，胸闷气短等）警觉性对外界过于敏感、注意力难集中、易受干扰、难入眠、易于警醒、情绪激惹、易惊跳反应其他合并疲劳、抑郁、强迫、惊恐及人格解体等2.惊恐障碍概述又称急性焦虑障碍，伴频死感和自主神经功能紊乱症状，突然出现，历时520分钟，自行缓解。发作后一切正常、不久后可再发作特点惊恐发作日常活动中，突然出现强烈的恐惧感，感觉马上要失控，即将死去（濒死感），可自行缓解，意识清晰，能够回忆回避及求助行为求助在发作时的极度恐惧感使得患者做出各种求助行为回避担心发作时无人在侧或被围观，故规避不去热闹地方预期焦虑大多数患者会一直担心是否会再次发作、什么时间会再次发作三、治疗原则药物治疗苯二氮卓类使用广泛，有效，如地西泮，对广泛焦虑障碍躯体症状效果好，大剂量可引起药物依赖丁螺环酮对广泛焦虑障碍有效，较前慢，较少药物依赖抗抑郁药物对负性情绪和认知症状较苯二氮卓类为佳心理治疗心理教育；认知行为疗法；生物反馈疗法四、护理问题1.焦虑2.恐惧3.睡眠障碍4.舒适的改变5.有营养失调的危险6.生活自理能力降低五、护理措施（要点）（一）建立信任的护患关系，尊重同情、关心病人，注意倾听其诉说。（二）指导放松技巧1.鼓励病人以语言方式疏泄情绪，表达自己焦虑感受，护理人员针对焦虑情绪，最好自我调节。2.督促病人进行放松调节。3.鼓励其多参加娱乐活动。六、健康教育1.要告知病人和家属有关疾病的相关知识。2.与病人共同探讨其产生焦虑的压力源和诱因，以及其焦虑时的行为模式，制订和尝试适合于病人减轻焦虑的应对方式，并加以训练和强化，鼓励其要坚持不懈按计划做并给予支持。强迫症病人的护理以反复出现强迫观念和强迫动作为基本特征的一类神经症性障碍。一、病因（了解）1.遗传2.生化证据提示5-羟色胺（5-HT）系统功能增高与强迫症发病有关3.解剖4.心理二、临床表现：基本症状是强迫观念和强迫行为1.强迫思想（均明知无必要但不能摆脱）强迫怀疑对自己言行的正确性反复怀疑；明知无必要，但不能摆脱我是男人还是女人强迫性穷思竭虑对日常生活中的一些事情或自然现象，寻根究底，反复思索如先有鸡还先有蛋 强迫联想脑子出现一观念话，便不自主地联想起另一观念从和平联想到战争强迫表象反复出现生动视觉体验（表象）、常令人厌恶出现大便强迫回忆曾经历事情，不由自主在意识中反复呈现分手2.强迫情绪3.强迫意向强迫情绪对某些事物的担心或厌恶，明知不必要或不合理，自己却无法摆脱皇帝不急太监急，担心哥们他媳妇厉害强迫意向病人反复体验到，想要做某种违背自己意愿的动作或行为的强烈内心冲动，明知道但不能摆脱一想到抱孩子就想去掐他4.强迫行为以强迫检查和强迫清洗最常见，常继发于强迫怀疑强迫检查病人为减轻强迫性怀疑引起的焦虑，采取的措施强迫清洗为消除对受到脏物、毒物或细菌污染的担心强迫询问病人常不信自己，为消除疑虑，反复要求他人不厌其烦地予解释（男女分手时）强迫性仪式重复一些他人看起来不合理或荒谬的动作，但可减轻或防止强迫观念引起的紧张（每次进门先进两步再退一步）强迫性迟缓可因仪式动作而行动迟缓；这类病人往往并不感到焦虑三、治疗原则药物治疗氯米帕明强迫症状和伴随的抑郁症状都有治疗作用。一般在达到治疗剂量23周后开始显现疗效，疗程不少于6个月（补）选择性5-HT重摄取阻滞剂氟西汀、氟伏沙明、帕罗西汀、舍曲林；氯米帕明均属治疗强迫障碍的一线药物心理治疗支持性心理治疗耐心细致的解释和心理教育行为疗法暴露疗法和反应防止法四、护理问题1.焦虑2.睡眠障碍3.社交障碍4.有皮肤完整性受损的可能5.有暴力行为的危险6.部分自理能力缺陷五、护理措施（要点）（一）疏导情绪，制定计划，适时鼓励和强化。（二）做好安全护理1.密切观察强迫症状行为对躯体损害，采取相应措施。2.对自身伤害严重时，立即予制止，对伤害部位及时处理。3.掌握病人心理，注意安慰。4.自杀和伤害他人行为者，需严密看护，并清除危险品。六、健康教育1.有关强迫症的相关知识，病因、临床表现药物不良反应等。2.教导病人怎样调试心态，自我控制训练和放松方法，用合理的行为模式代替原有的不良行为模式，减少强迫症状和焦虑情绪。3.帮助病人家属了解疾病的知识和病人的心理状态，教导配合病人实施自我控制的阳性强化技能。癔症病人的护理癔症是啥？疑神疑鬼、歇斯底里等都是癔症。例：一个班级如果有些食物中毒的症状，往往会引起其他那些没有吃过这种食物的其他小孩子表现同样症状，这种意念病态的传递。再例：对“大仙”“砖家”的盲目崇拜，传销其实神马都是浮云，根源来自暗示一、病因（无考点）1.精神因素 特别是精神紧张、恐惧是引发本病的重要因素。情绪不稳定、易接受暗示、常自我催眠、文化水平低、迷信观念重、青春期或更年期的女性，较一般人更易发生分离（转换）性障碍。具有情感反应强烈、表情夸张，寻求别人经常注意和自我中心等表演性人格特征的人在受到挫折、出现心理冲突或接受暗示后容易产生分离（转换）性障碍。2.遗传学 研究结果颇不一致，是一种多因素遗传模式。3.神经生理学解释 一是基于Janet的意识分离理论，认为意识状态改变是分离（转换）性障碍发病的神经生理学基础。二是基于巴甫洛夫的高级神经活动学说，临床上表现为情感爆发、抽搐发作，以及本能活动和自主神经的症状。4.病理心理学解释 转换，泛指通过躯体症状表达心理痛苦的病理心理过程；分离，是一种积极的防卫过程，它的作用在于令人感到痛苦的情感和思想从意识中排除掉。导学癔病分离症状对过去经历与当今环境和自我身份的认知完全或部分不相符合转换症状精神刺激引起的情绪反应，接着出现躯体症状，一旦躯体症状出现，情绪反应便褪色或消失，转换症状的确诊必须排除器质性病变分离身份，精神转换躯体二、临床表现（一）分离障碍（解离性障碍）起病常与精神因素密切相关，病前往往有较明显的人格缺陷，大多数患者的症状是无意识的，但表现出的症状常与其有密切关系的亲友所具有的躯体或精神症状相类似，而且会给旁人一种患者通过患病有所收益的感觉，如获得同情、帮助，摆脱困境等。1.分离性遗忘症病人没有脑器质性损害，而对自己经历的重大事件突然失去记忆；被遗忘的事件往往与精神创伤有关。例如：个体经历或见证的创伤性经验；重大生活应激（如遗弃，所爱去世，经济上的麻烦）等。遗忘常具有选择性，遗忘常具有选择性，也有部分患者表现为丧失全部记忆2.分离性漫游觉醒状态下，突然离开日常生活环境进行旅行，能自我照顾，有些病人采取新的身份完成旅行，患者有自我身份识别障碍，且事后遗忘3.分离性身份障碍患者表现为两种或两种以上的人格交替出现，不同人格间的转换很突然，对已往身份遗忘而以另一身份进行日常活动，每种人格都较完整，甚至可与患者的病前人格完全对立，首次发作常与精神创伤关系密切4.分离性精神病 包括分离性木僵和分离性附体障碍（1）分离性木僵状态往往发生于精神创伤或创伤体验后，成木僵或亚木僵状态，但姿势、肌张力等无明显异常，数十分钟可缓解。（2）分离性附体状态发病时患者意识范围缩小，往往只局限于当前环境的一两个方面，处于自我封闭状态。常见亡灵、鬼神附体，从言谈到举止都似被外界力量控制，这个过程是患者不能控制的，有别于迷信活动的鬼神附体。（二）转换障碍（精神转换躯体）1.运动障碍可表现为动作减少、增多或异常运动。肢体瘫痪可表现单瘫、截瘫或偏瘫，伴有肌张力增强或弛缓肢体震颤、抽动和肌阵挛肢体粗大颤动或不规则抽动，肌阵挛则为一群肌肉的快速抽动，类似舞蹈样动作起立不能、步行不能双下肢可活动，但起立不能，也不能起步行走，或行走时双足并拢，呈雀跃状跳行缄默症病人不用言语表达意见或回答问题，但可用书写或手势与人交谈失音症想说话，但发不出声音，或只能用耳语或嘶哑的声音交谈2.抽搐发作一般在受到暗示或情绪激动时突然发生，或缓解躺倒不语不动，或撕衣揪发、捶胸咬人，数十分钟后可自行缓解。3.感觉障碍感觉缺失、感觉过敏、感觉异常、视觉障碍和听觉障碍感觉缺失半身痛觉缺失，也可手套或袜套式感觉消失感觉过敏局部皮肤对触摸特别敏感，很轻的触摸都会感觉到疼痛不堪视觉障碍可表现为弱视、失明、管窥、同心性视野缩小、单眼复视。常突然发生，也可经过治疗，突然恢复正常。分离（转换）性障碍性失明病例，视诱发电位正常听觉障碍多表现为突然听力丧失，电测听和听诱发电位检查正常三、治疗原则（了解）1.癔症的症状是功能性的，因此心理治疗占有重要的地位。2.药物治疗：因无特效药故主要以对症为主。四、护理问题1.有废用综合征的危险2.部分自理能力缺陷3.预感性悲哀4.舒适的改变五、护理措施（了解）一句话：各种心理辅导1.护理评估（1）躯体功能1）生命体征、全身营养状况、睡眠情况（有无入睡困难、早醒等睡眠规律改变）。2）是否有器官、肢体功能障碍（如单瘫、截瘫、偏瘫以及失语、失声、失聪、视力障碍、感觉过敏、减弱或消失、顽固性的呕吐和过度换气等），程度如何（有无肌肉萎缩）。（2）心理社会功能1）病前性格特点，是否有自恋倾向、多疑、对自身关注过多等，是否容易接受暗示。2）有无明显的精神因素，是否有重大生活事件及对患者的影响程度。3）家庭环境氛围，各成员之间的关系是否融洽，家属对其疾病的态度如何以及对患者的影响。睡眠障碍病人的护理人类的睡眠和觉醒是与自然界昼夜变化大致同步的一种生物节律。睡眠是大脑的一种高级功能。睡眠的发生和调节机制非常复杂，至今没有完全清楚。一、失眠失眠在一般人群中非常常见，有1/3以上的人一生可能会经历不同形式的失眠。（一）病因素质性因素如遗传、较高年龄、个性特点等；诱发因素如各种生活事件、生活和（或）工作环境改变、患某种躯体或精神疾病、药物治疗等；维持因素包括为失眠焦虑、对卧室和床形成负性条件反射、不良睡眠卫生习惯、使用镇静催眠药和酒类、继发性获益等使失眠慢性化的心理和行为变化。（二）临床表现适应性失眠（急性失眠）起病与明确的应激有关（受打击），在脱离或适应了特定的应激源后失眠即缓解心理生理性失眠病人诉从小时候或成年早期即有失眠；也可以是急性的，由适应性失眠（急性失眠）没有及时缓解演变而来矛盾性失眠睡眠感缺失，主诉严重失眠，但无客观的睡眠异常的证据（三）治疗原则心理行为治疗刺激控制、生物反馈、放松疗法、认知行为治疗、反意向控制等镇静催眠类药物治疗包括苯二氮卓类和非苯二氮卓类药物二、过度嗜睡概念日间睡眠过度，或反复短暂睡眠发作，或觉醒维持困难的状况，并无法用睡眠时间不足来解释，且影响到职业和社会功能病因常见于发作性睡病和病情较重的睡眠呼吸障碍，也可见于脑炎等躯体疾病和抑郁症、精神分裂症等精神疾病治疗原则对因治疗，发作期间可给予中枢兴奋剂如哌甲酯，莫达芬尼疗效与哌甲酯相同且安全和依赖性更有优势三、护理问题1.焦虑2.有危险事件发生的可能3.睡眠型态紊乱四、护理措施1.护理评估（1）躯体功能：失眠发生的时间、失眠的表现、失眠的原因，既往治疗的效果。（2）心理社会功能：对失眠的态度和认知。可借助匹兹堡质量指数量表、睡眠个人信念和态度量表。2.对失眠症的护理（1）要了解其原因，如果是精神症状的诱因，可以遵照医嘱镇静安眠药，同时加强精神病的治疗与护理，及时缓解焦虑与恐惧情绪。（2）消除环境中的不良刺激。及时处理兴奋病人，执行睡前的作息制度，护理人员做到四轻。建议使用壁灯，避免强光刺激。（3）安排规律生活，建立良好的睡眠习惯，日间除必须卧床病人外，颁督促所有病人起床活动，提供娱乐或活动的机会，促进病人的集体活动和体育锻炼。防止白天睡觉，夜间不睡。（4）入睡前避免过度兴奋，如阅读亲人来信，看惊险刺激的文学作品，过度运动与游戏，聊天或者讨论重要问题。（5）夜间病人入睡后，尽量避免操作，可能的情况下可以等病人醒后进行。（6）及时解除疼痛不适，室内温度湿度适宜，空气流通，有条件时可建议睡前温水泡脚。（7）个别病人情绪焦虑，要求睡前一定要服用安眠药，可以采取暗示疗法，同时做好安慰工作。3.对嗜睡症病人的护理注意观察病人的睡眠情况，记录病人的入睡时间，追踪病人的心理反应。针对病人的心理反应，做好心理护理，指导病人不要从事危险工作，避免发生意外。注意观察意识状态、抑郁情绪的变化。五、健康教育1.向病人及家属讲解疾病性质，减轻其心理压力，克服睡前焦虑。严格遵守作息时间，每日准时入睡和起床。2.生活要规律，白天多参加社会活动，体育锻炼。阿尔茨海默病病人的护理一种中枢神经系统原发性退行性变性疾病，病因及发病机制尚不清楚。主要临床表现是痴呆综合征，其特点是出现大脑皮质萎缩，并伴有神经元纤维缠结及老年斑。一、病因及发病机制病因1.遗传学家系研究显示AD与一级和二级亲属的痴呆家族史有关。阿尔茨海默病的一级亲属10%有痴呆危险性；90岁时，一级亲属23%有痴呆危险性，比普通人群高4.3倍，并认为是常染色体显性基因遗传，估计外显率为50%；父母一方为阿尔茨海默病，病人在70岁以前发病，其同胞到85岁时患病危险性为50%。2.社会心理因素病前性格孤僻，兴趣狭窄，重大不良生活事件与AD的发病相关。有研究发现晚发AD的相关危险因素是营养不良，噪音；早发AD相关的危险因素是精神崩溃和躯体活动过少。发病机制1.大脑皮质萎缩大脑皮质各区出现萎缩以前额叶、颞叶及顶叶受累最多，特别是海马结构。大脑重量减轻。2.神经元改变神经元数量减少或丧失，皮质神经元脂褐质聚集，星形细胞增生。随着神经元丧失伴有大量的神经元纤维缠结、老年斑或神经炎性斑，这是AD的特征性病理改变。这些病理改变多见于萎缩皮质，以颞顶区最明显。3.突触变性和消失阿尔茨海默病中，突触变性出现较早，但只有在弥散性老年斑形成后，突触变性才变得明显，前突触终端密度减低最高可达45%，而突触脱失可能与病人认知障碍有关。4.神经元存在颗粒性空泡变性该变化是由胞质内成簇的空泡组成，内含0.51.5大的颗粒，见于海马的锥体细胞。在正常老年人的海马也可以看到颗粒空泡变性，但程度很轻。5.胆碱能功能记忆和认知功能与胆碱能系统有关。AD病人胆碱能系统受损部位主要在海马、杏仁核、蓝斑和中缝核。二、临床表现AD起病潜隐，病情发展缓慢，无明确的起病期，病程进行性发展。1.记忆障碍是AD的早期突出症状或核心症状。其特点是近事遗忘先出现，记不住新近发生的事，对原有工作不能胜任。主要累及短时记忆、记忆保存和学习新知识困难。不能完成新的任务，表现为忘性大、好忘事、丢三落四，严重时刚说的话或做过的事情转眼就忘记。记不住熟人的姓名、电话号码、反复说同样的话或问同样的问题。随着病情的进展，出现远记忆障碍，记不清自己经历，记不清亲人的姓名及成员间关系和称呼，出门迷路，不知方向而走失，定向力障碍日益明显。随着记忆障碍加重，可出现虚构症状。视空间和定向障碍：是AD的早期症状之一。如常在熟悉的环境或家中迷失方向，找不到厕所在哪里，走错卧室、外出找不到回家的路。画图测试不能精确临摹简单的立体图。时间定向差，不知道今天是何年、何月、何日，甚至深更半夜起床要上街购物。2.言语障碍病人的言语障碍呈现特定模式，首先出现语义学障碍，表现为找词困难、用词不当或张冠李戴。讲话絮叨，病理性赘述。可以出现阅读和书写困难，进而出现命名困难。最初仅限于少数物品，以后扩展到普通常见的物体命名。言语障碍进一步发展为语法错误、错用词类、语句颠倒，最终因素也受到破坏而胡乱发音、不知所云，或缄默不语。3.失认和失用失认是指感觉功能正常，但不能认识或鉴别物体，如不能识别物体、地点和面容（不认识镜中自己像）。失用是指理解和运动功能正常，但不能执行运动，表现为不能正确完成系列动作，如先装好烟斗再打火；不能按照指令执行可以自发完成的动作如不会穿衣，把裤子套在头上，不会系鞋带，系腰带，把筷子用嘴嚼，原是裁缝而不会裁剪衣服，不会用剪子等。4.智力障碍全面的智力减退，包括理解、推理、判断、抽象、概括和计算等认知功能。5.人格改变多见。额叶、颞叶受累的病人常有明显的人格改变，或是既往人格特点的发展，或向另一极端偏离。病人变得孤僻，不主动交往，自私，行为与身份与原来的素质与修养不相符合，情绪变化变得容易波动，易激惹，有时欣快，无故打骂人，与病前判若两人。6.进食、睡眠和行为障碍病人常食欲减退，约半数病人出现正常睡眠节律的紊乱或颠倒，白天卧床，晚上则到处活动，干扰他人。动作刻板重复、愚蠢笨拙，或回避交往，表现得退缩、古怪、纠缠他人。7.精神症状疾病早期以高级皮质功能障碍为主，疾病中期可出现各种精神障碍，其中部分是继发于人格改变，有的是认知缺陷导致。（1）错认和幻觉：可出现错认，把照片或镜子中的人错认为真人而与之对话；少数病人出现听幻觉，并与之对话。有的病人出现幻视，多出现在傍晚，应警惕幻视可能是与痴呆重叠的谵妄的症状表现。（2）妄想：多为非系统的偷窃、被害、贫穷和嫉妒内容。也可以出现持续的系统的妄想，认为居室不是自己的家，家人策划抛弃他，往往会造成家庭和护理困难。（3）情绪障碍：情感淡漠是早期常见的症状。部分病人可出现短暂的抑郁心境。还可出现欣快、焦虑和易激惹。8.灾难反应病人主观意识到自己智力缺损，却极力否认，在应激的状况下产生继发性的激越。如掩饰记忆力减退，病人用改变话题、开玩笑等方式转移对方注意力。一旦被识破或对病人的生活模式加以干预，如强迫病人如厕或更衣，病人就不能忍受而诱发“灾难”反应，即突然而强烈的言语或人身攻击发作。该反应的终止和发作往往都很突然。9.神经系统症状多见于晚期病人，如下颌反射，强握反射，口面部不自主动作如吸吮，撅嘴等。有的病人伴发Klver-Bucy综合征，这是颞叶受损症状表现为严重视觉失认，不能命名或描述三种所熟悉的东西；乱食征，面前放的东西有往嘴