肺与纵隔基本异常课件

第二节 肺与纵隔病变的基本影 像学征象 一、肺的异常影像学征象 （一）局限性异常 （1）片状影：斑片状、小片状及大片状 渗出与实变(exudation and consolidation) 渗出炎症的病理过程 实变肺泡内气体被病理渗出液或组织 所代替，见于肺炎、渗出性结核、 肺出血、肺水肿等 渗出引起实变，渗出不等于实变 病变的基本影像学征象 病变的基本影像学征象 X线表现：斑片状、云絮状较均匀密影， 边缘模糊；中心密度高，周边 渐低；小片状 大片状； 全叶实变以叶间裂为界 支气管气像肺内实变的影像中可见到 含气的支气管分支影 肺渗出性病变 右下肺野心缘 旁见片状密影 右中叶实变 右中下肺野大 片密影，上缘 边界清晰、锐 利 渗出性 病变 右侧上中下 肺野见弥漫 片状阴影， 边缘模糊， 密度不均 右中叶实变（汽油 吸入所致） 正位右心缘旁三角形阴影 ，边缘不清，侧位呈尖端 指向肺门的三角形 左肺渗 出病灶 左中肺野见片 状模糊阴影， 密度不均 右肺实变 右上肺后段增密，正位下缘清，上缘模 糊，侧位呈尖端指向肺门的三角形密影 l肺实变 小叶肺炎 肺泡癌 段性肺炎 （2）条状影 通常是病变吸收消散后遗留所致，病 理基础是肺的局部纤维化；也可见于肺癌 向肺门的引流或向外围的扩散。 局限性纤维化 左上肺硬变 左上肺硬变 （大片纤维化） 右肺代偿性肺气肿 胸膜增厚粘连 右上肺继发性结核（纤维灶） 右上肺条索 样密影，边 界清、僵直 （3）空洞与空腔（ cavity and air containing space） 空洞 肺内坏死组织 引流支气管 排出。洞壁为坏死组织、肉芽组 织、纤维组织、肿瘤组织或薄层 肺不张组织 空腔 肺内腔隙的病理性扩大。腔壁为肺组织 病变的基本影像学征象 X线表现： 空洞 无壁（虫蚀样） 实变肺野内多发小透明 区，形状不一 薄壁 3mm，形状不规则透明区，周围 实变区，内壁不整齐或光滑 空腔 似薄壁空洞，但壁较薄，周围无实变 病变的基本影像学征象 双上肺渗出性 病变，内见多 个虫蚀样空洞 多发薄壁空洞 薄壁空洞 厚壁空洞及右中叶不张 厚壁空洞 空腔 左上肺肺大泡 左上肺野透亮度增加 左上肺未见肺纹理 下缘见清晰的肺大泡 边缘 同上例肺大泡 左上肺纵隔旁 局部透亮度增 加，未见肺纹 理。右上肺见 另一个较小的 相同性质的病 变 l肺空洞与空腔 肺癌 支气管 扩张 肺TB 并曲 菌球 （4）结节影(nodule) 圆形或类圆形 直径小于2cm 单发（早期肺癌、结核球），多发（转移 瘤） 病变的基本影像学征象 1. 腺泡结节状影：直径1cm内，边界清楚， 花瓣状，相当于腺泡范围的实变。病理 基础为肉芽肿、肿瘤、出血等。 2. 粟粒状结节影：4mm以下的小点状结节 影，多呈弥漫分布。见于结核、转移瘤 、肺泡癌、癌性淋巴管炎、特发性含铁 血黄素沉着等。 病变的基本影像学征象 右外围型肺癌 右上肺结核球 右上肺见类圆形结节影，边界 清楚、光滑，周围有卫星病灶 肺转移性肿瘤 双 上 肺 腺 泡 结 节 状 影 部 分 钙 化 双上肺大 小不等的 腺泡结节 状灶，部 分有钙化 结节 钙化 粟粒状结节影 放大 （5）肿块影(mass) 直径大于2cm 可单发，亦可多发 病变的基本影像学征象 肺内球形块影 X线表现： 良性 边缘锐利、光滑、球形、生长缓 慢、一般不坏死 恶性 边缘欠光滑、毛刺、分叶、中 心可有坏死 转移性 多发、大小不等 肺含液囊肿 纵隔良性肿瘤，但呼吸 运动时有形态改变 结核球 炎性假瘤 肿瘤 非肿瘤 病变的基本影像学征象 右中上肺肿块 左上肺外围型肺癌：巨大肿块分叶状 结核球 良性肿块: 边缘光滑、 清楚，密度 不均，可见 钙化 l胸部外伤 血肿 （6）钙化影 (calcification) 发生于退行性变或坏死组织内，囊肿壁 或肿瘤内 X线表现： 高密度，边缘锐利，形状不一（点、块、球状） 肿块内爆米花样肺错构瘤 肺门蛋壳样尘肺 病变的基本影像学征象 斑点状钙化 肺大泡 双肺斑点 状钙化， 肺气肿 结节状钙化 钙化灶 双肺多发 散在钙斑 （二）弥漫性异常 （1）粟粒病变 两肺弥漫分布的粟粒样大小（4mm） 的小结节影 发生于肺间质内 见于结核、转移瘤、肺泡癌、癌性淋巴 管炎、特发性含铁血黄素沉着等 病变的基本影像学征象 急性粟粒型肺结核 正常肺对照 粟粒状结节影 放大 急性粟粒 型肺结核 （）型 高分辨CT 示肺野弥 漫均匀一 致的粟粒 状影（ 1mm 2mm）， 密度均匀 肺转移性肿瘤 （2）网状病变 s 病理上为肺间质病变的反映 s多为弥漫性，且多呈对称性 s早期位于胸膜下区，后弥漫分布于两肺 sX线表现为条索状、网状、蜂窝状及广泛小 结节影，小叶间隔内有液体或组织增生 病变的基本影像学征象 肺间质性病变正常肺对照 磨砂玻璃样 蜂窝样 胸膜下线 磨砂玻璃样 蜂窝样 胸膜下线 间 质 病 变 小结节影 长纤维线 间 质 病 变 小间隔增厚 支气管 壁增厚 二、支气管的异常影像学征象 （一）支气管扩张（Bronchiectasis) 病因及病理（先天性与后天性) 管壁破坏 分泌物阻塞 咳 嗽 肺不张、纤维 化，外在性牵 引 病变的基本影像学征象 X线平片表现： 纹理改变 增多、紊乱或网状 卷发状、管状透明（双轨征） 杵状致密影 肺内炎症：小片状致密影、空腔内液平 肺不张：三角形致密影 慢性肺原性心脏病 病变的基本影像学征象 支气管造影表现 正常表现： 扩张分型：柱状 囊状 混合型 造影检查示： 左下叶支气管呈轻度柱状扩张 平片不能显示 左舌叶、左下叶柱状支气管扩张并感染： 平片示左下片状模糊影，造影见扩张支气管管壁毛糙 （混合型）支气管扩张并感染 平片左下肺卷发状纹 理，部分扩张支气管 内见气液平面 双肺支气管 囊柱状扩张 混合型支气管扩张并右中下叶不张 双侧支气管扩张并感染：平片示 1.双肺野心缘旁多发空腔，卷发状 2.右肺模糊片状影 造影：囊柱状支气管扩张 平片示右上 叶肺不张 支气管造影显示右 上叶支气管扩张 l支气管扩张高 分辨力CT表现 囊柱状扩张 呈葡萄串状 充满黏液 柱状扩张 囊 柱 状 扩 张 柱状扩张呈“双轨”征 柱状扩张呈戒指环状 l不典型支气管 扩张CT表现 (二)支气管阻塞 s腔内阻塞：肿块、异物、炎性狭窄、分泌物、水肿、 血块、痉挛 s外压性阻塞：肿瘤、肿大淋巴结压迫 s支气管阻塞引起“三阻征象”：阻塞性肺气肿、阻塞性 肺炎、阻塞性肺不张 病变的基本影像学征象 （1）阻塞性肺气肿（obstructive emphysema)不完全阻塞 局限性（一侧性、肺叶性、肺段性）：肿物直接阻 塞或外压迫支气管 弥漫性：慢性细支气管炎症及狭窄 阻塞性肺气肿的形成过程示意图 吸气状态呼气状态 肺气肿的X线特点： 悬垂型心脏 低平、活动度降低膈肌 桶状胸部 稀、细、直肺纹理 透亮度增加、呼吸时改变不大肺野 局限性肺气肿为局部肺透亮度增加 病变的基本影像学征象 左侧一侧性 肺气肿 左肺透明度增加、呼吸时 改变不大 左肺纹理稀、细、直 左膈肌低平、活动度降低 心脏稍向右侧移位 左下肺局限性 肺气肿 左下肺野透明度增加 左下肺纹理稀、细、直 普遍性肺气肿 肺野透亮度增加，呼吸时改 变不大 肺纹理稀、细、直 膈肌低平、活动度降低 心脏悬垂 s阻塞性肺气肿 小叶中央性 全小叶性 间隔旁 (2) 阻塞性肺不张(obstructive atelectasis) 支气管完全阻塞 定义肺内气体减少和肺体积缩小的改变 病理支气管完全阻塞 肺内气体经血液吸收 （阻塞后1824小时时出现）致肺叶萎 陷 阻塞性肺不张的形成过程示意图 阻塞28小时 刚阻塞时 肺不张的X线表现： 与阻塞部位、范围及不张肺内有无并存病变有关 一侧性肺不张：一侧性密度增高，患侧移位、对侧代偿性肺气肿 肺叶性肺不张：肺叶缩小，密度增高 叶间裂向心性移位 纵隔肺门横膈向心性移位 其他叶代偿性肺气肿 病变的基本影像学征象 肺段不张segmental atelectasis 三角形致密影 小叶性不张 lobular atelectasis 小斑片状影，周围有透亮带 病变的基本影像学征象 右上叶不张右中叶不张 右下叶不张 左上叶不张 各叶肺不张正侧位照片示意图 右下叶 肺不张 右下肺野内侧尖端 在上，基底在下的 三角形密影，纵隔 右移，右上叶代偿 性肺气肿 左下叶 肺不张 左下肺野内侧尖端 在上，基底在下的 三角形密影，与心 影重叠，纵隔左移 左上肺不张 左上、中肺野片状 模糊影，上部密度 较高，下部密度较 淡，边界不清，气 管左移，心左缘不 清，纵隔、气管左 移，左下肺叶代偿 性肺气肿 左上肺不张 左上肺叶密度增高， 斜裂向前移位 右上肺不张 右上叶缩小呈 扇形，密度增 高，水平裂外 侧上移，右肺 门上提，上半 部肺门消失， 右下肺代偿性 肺气肿 右上肺不张 (与上同一病例侧位) 呈一类三角形，尖端指 肺门，斜裂、水平裂上 移 右中央型肺癌 并右上肺不张 右上肺不张， 右侧肺门部见 肿块突出（反 “S”下缘） 右上肺中央型肺癌并上中叶不张（反“S”下缘） 右中叶肺不张 右下肺野内侧心右缘 见尖端向外的三角形 致密影，与心右缘不 能分开，上、下边界 均锐利 与上同一病例前弓位 右中叶不张 右下肺野内侧心右缘见 尖端向外的三角形致密 影，与心右缘不能分开 同一病例，侧位呈带状或三 角形的致密影，自肺门向前 下方倾斜，尖端指向肺门 右侧肺不张 右侧肺野均匀致密，纵 隔气管向患侧移位，右 侧肋间隙变窄，左侧代 偿性肺气肿 左侧肺不张 左侧肺野均匀致密，纵 隔气管向患侧移位，左 侧肋间隙变窄，左膈升 高，右侧代偿性肺气肿 CT示左下肺不张 左下肺野主动脉旁见 一团块状密影，边界 清楚，密度略不均 右上叶不张 左侧肺不张 （3）阻塞性肺炎（obstructive pneumonia) 同一部位炎症性病变反复出现或吸收慢 征象，提示所属支气管有阻塞 X线表现为渗出实变，无体积缩小 左中央型肺癌并阻塞性肺炎 左侧肺门 区肿块， 邻近左上 肺内见片 状模糊阴 影 阻塞性肺炎 左侧见片状肺实变，边界 清楚，可见支气管气象 支气管异物并 阻塞性肺炎 治疗50天后 气管肿瘤致阻 塞性肺炎 三、肺门的异常影像学征象 （一）肺门大小的改变 肺门增大多见 肺门单侧增大多见于中央型肺癌、淋巴结肿大 ；双侧增大见于结节病、淋巴瘤 肺门缩小多见于心血管病变 病变的基本影像学征象 中央型肺癌 S A 中纵隔恶性淋巴瘤 结节病 （二）肺门的位置改变 多为肺门的上下移位，常见于肺不张、 肺纤维化、肺叶切除术后 病变的基本影像学征象 继发性结核 左上肺肺野广泛纤维增生、胸膜 增厚，其内并见一空洞。气管、 心影左移，左肺门牵拉上移 四、纵隔的异常影像学征象 （一）纵隔的位置改变 主要是指纵隔左右移位 肺不张、肺硬变、广泛胸膜粘连、大量胸腔积 液或积气、胸膜肿瘤肺内巨大肿瘤等引起 病变的基本影像学征象 左侧胸膜增厚、粘 连、钙化，纵隔左 移 左侧肺不张 （二）纵隔的形态改变 s 局限性：表现为局限性隆凸，见于纵隔 肿 瘤、局部淋巴结肿大、某些大血管病变 s 弥漫性：表现为普遍性增宽，见于纵隔 炎症、纵隔内出血及淋巴瘤等 病变的基本影像学征象 支气管囊肿 中纵隔气管旁肿物，密度均匀， 边界清楚 （ ） A B 畸胎瘤 图A内见大块钙化 图B内见脂肪密度 纵隔内神经 母细胞瘤 五、胸膜的异常影像学征象 （一）胸腔积液（pleural effusion） 胸腔积液性质多样，X线难以区别其性质 游离性胸腔积液：少量、中量和大量 局限性胸腔积液：包裹性积液、叶间积液、肺 底积液 病变的基本影像学征象 病变的基本影像学征象 1.游离性胸腔积液： 少量大于250ml时可见。低于膈顶水平的肋 膈角消失 中量第2前肋水平以下、第四前肋水平以 上均匀致密，上缘呈外高内低弧形曲线 ，纵隔向健侧移位 大量第2前肋水平以上至整侧肺野均匀致 密或仅肺尖透亮 胸腔积液上缘外高内低弧形曲线的成因： a.胸腔内负压 b.液体的重力 c.肺组织的弹性 d.液体的表面张力 示意图如下 双侧少量胸水 双侧外侧肋膈 角变钝，上缘 呈弧形向外上 右侧中等量胸水 右侧中下肺野 均匀致密影， 上缘不清、弧 形向外上 右侧大量 胸腔积液 一侧性胸腔 积液(左侧) 左侧肺野 均匀致密 ，气管、 心影右移 CT示胸积液 2局限性胸腔积液 a. 包裹性积液（encapsulated effusion） 炎症致脏层、壁层胸膜粘连，液体 局限，好发生于侧后胸壁 钝角 “D”字形 边界清，密度均匀 病变的基本影像学征象 胸壁包裹性积液 右侧肋膈角处见一半圆形阴影 ，内缘清楚、光滑，侧位居后 包裹性积液 右侧侧胸壁“D” 形阴影，内侧 缘部分不清， 邻近肺野见胸 膜增厚、粘连 所致的不均匀 密影 包裹性积液 b. 叶间积液（interlobar effusion） 液体局限于叶间裂内 病变的基本影像学征象 梭形均匀致密影 ，两端与叶间裂 相连 斜裂积液 水平裂积液 斜裂积液 l叶间裂积液 叶 间 积 液 病变的基本影像学征象 c. 肺下积液（infrapulmonary effusion） 液体积液聚积在肺底与膈之间 立位 卧位 倾斜位600 肝下界位置正常 在外1/3 变深、变锐 右侧 肺 底积液 右侧肺下积液 卧位 立位 （二）气胸或液气胸（pneumothorax and hydropneumothorax） 空气进入胸膜腔内称为气胸；胸膜腔内既有空 气又有液体称液气胸 气胸定义：壁层（人工气胸） 脏层（自发性气胸） 液气胸定义：气胸的同时并有同一侧的胸腔内积液 病变的基本影像学征象 破裂 空气进入胸腔 肺组织压缩 无肺纹理含气区 脏层胸膜线 压缩肺组织 液平面 气胸及液气胸示意图 右侧大量气胸 右侧大量气胸，右 侧肺野为无肺纹理 区，肺组织被压缩 、萎陷至右肺门区 而呈肿块状（ ）， 心影气管左移 右侧气胸 肺组织被压 缩至内中带 ，外带为无 肺纹理区， 被压缩的肺 组织边缘清 楚(气胸线） 治疗前治疗中治疗后 右侧大量气胸治疗后好转 治疗后气胸逐渐吸收，被 压缩的肺组织逐渐复张 右侧液气胸 右侧肋膈角区见 一气液平面 1. 左侧液气胸 2. 右上肺及左 上肺浸润型 肺结核 局部胸膜粘连 左侧气胸 CT images CT示液气胸 放大 （三）胸膜增