危重病人营养支持选择的循症基础课件

危重病人营养支持危重病人营养支持 选择的循症基础选择的循症基础 中华首都医科大学附属 北京同仁医院 ICU 2006, 10. 1 1 WHYWHY 2 2 WHOWHO 3 3 WHENWHEN 4 4 WHATWHAT Nutrition support in ICUNutrition support in ICU considering about considering about “WsWs” 3 3 WHEREWHERE MalnutritionMalnutrition Hospital malnutrition is the most common disease in the hospital setting (10%住院病人， 外科病人可达43，老年病人3065)，危 重症？ 免疫机能受损 呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机 长期依赖 WHY 24:502-509 WHY 24:502-509 WHY 98:795 许多营养支持的不良影响来自 于过度喂养与高血糖 Adverse Effects of Adverse Effects of OverfeedingOverfeeding 过高能量摄入并未能阻止分解代谢，并增加了CO2 产生与肝脏脂肪沉积 脂肪蓄积可导致TNF及其它促炎症因子产生 细胞因子：降低胰岛素对InsR的刺激胰岛素抵抗 应激性高血糖 其它： WHATWHAT Permissive Underfeeding of the Permissive Underfeeding of the Critically III PatientCritically III Patient 增加并发症发生率，尤其合并有营养不良的病 人 增加能量摄入，增加了高血糖的风险，后者与 病死率密切相关 对重症病人，调整能量摄入及控制血糖是营养 支持治疗的重要策略 总能量摄入接近于静息代谢率RMR 提供合成代谢需要的电介质、锌和硒 WHATWHAT 能量限制供给实验研究能量限制供给实验研究 Matsuzaki et al. Clin Nutrition 2001 注射LPS小鼠, 限制食物摄取为40%所需能量 ，与对照组相比，血清 IL1，IL6 and TNF 水平受到抑制。 WHATWHAT 能量限制供给实验研究能量限制供给实验研究 Chandrasekar et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2001 rats: I/R 损伤后过氧化氢酶与SOD 6 hrs 后, 热量限制组上述指标明显下降接近基 础水平 3 hrs 后，活化的核转录因子（NF-fcB）及其 下游的细胞因子IL-1/3 and TNF-a mRNA 表 达也呈现出同样形式的变化 WHATWHAT 能量限制供给实验研究能量限制供给实验研究 能量限制使应激后氧化应激与细胞因子的变化得到 较快的调整 与此相反：限制能量摄取使鼠伤寒沙门菌（ Salmonella typhimurium）感染的小鼠死亡率 降低；但给予低蛋白饮食，死亡率明显增加 WHATWHAT 危重病人能量供给原则危重病人能量供给原则 应激早期（1wk）：重症病人能量消耗的研究研究 显示：对于不活动的重症病人来说，应激早期每日以 2025 kcal/kg.d供给能量，接近此阶段每日能量消耗 。 中期（23wk）：2530 kcal/kg. d 后期（34wk）：3035 kcal/kg. D 目的：补充代谢需要的底物，避免加重应激状态下的 代谢紊乱，防止相关并发症发生 WHATWHAT Target achieved 27:1252 De Jonghe B et al. CCM. 2001;29:204 Spain DA, et al. JPEN. 1999;23:288 Mentec H, et al CCM. 2001;29:1955. Bower et al. CCM. 1995;23:436 Energy provide 23: 436 30% vs. 70%30% vs. 70%15 % vs. 6 %15 % vs. 6 % Atkinson et al. CCM. 1998; 26 25%25% Underfed 75%Underfed 75% 40%40% 48% 44例 ICU病人，339 喂养日， 仅有51.6% (15.1%-87.1) 达到目标喂养量 仅14% 病人72小时内达目标喂养量的 90% 54% 接受EN的病人体重下降 ALB 分析： McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 Factors impeding adequate deliveryFactors impeding adequate delivery Changes in AlbuminChanges in Albumin McClave SA et al. CCM. 1999; 27:1252 Albumin 下降与热 量摄入量 减少明显相 关 (p = .042; r2 = .13). 危重病人的能量供给原则危重病人的能量供给原则 重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性 低热卡”原则（20 - 25 kcal/ kg. d） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要 适当的增加（30-35 kcal/kg.d） （C级） 重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的 耐受能力 （E级） 中华医学会重症医学分会 2006,5 营养供给营养供给 细胞代谢是糖、脂肪及蛋白质整体代谢的结 果，不应过分重视某种营养素的作用而忽视 另一种营养素的作用 维生素与微量元素应作为营养支持的组成成 分。重症病人应适当增加抗氧化维生素及硒 的补充 营养液的混合输注，All in One WHATWHAT 研究显示：实现危重症患者肠内营养支持， 有助于降低肠道粘膜缺血/再灌注损伤，促 进危重病人的功能恢复 循证医学资料显示：比较early EN (100150 mL 近年来多数观点认为： 发生误吸的重症病 人其胃残余量多在200500 mL 是否应床旁 仔细的评价胃肠功能，以降低 无误吸的发生率 McClave SA JPEN 2002;26:S80 RCT临床研究： 52 创伤病人， 分为两组. 27 例早期病人， 25例延迟喂养，24hrs 胃肠道不耐受(UDI) 标志：停止喂养2hrs , 连续两次胃残余量测定 200 ml and/or 呕 吐发生 Kompan L, et al. Clin Nutr. 2004 Aug;23:527. If early EN bring a problem of GI If early EN bring a problem of GI intolerance 23:527. 经鼻空肠管或空 肠造瘘管行EN的 病人，其喂养量 明显高于经胃喂 养 的病人 p=0.02 抬高床头（HOB） 的病人显示较好 的EN摄入量. Morgan LM.et al. NCP. 2004;19:511 Montejo JC et al. CCM. 2002;30:796 Montecalvo MA et al. CCM. 1992;20: 1377 Davies AR et al. CCM. 2004;31:586 Factors Causing Interrupted Delivery of EN Factors Causing Interrupted Delivery of EN in Trauma ICU Ptsin Trauma ICU Pts 肠内营养在危重病人的应用肠