人工全髋关节置换术后感染的对策课件

THA THA 术后感染的对策术后感染的对策 人工全髋关节置换术后感染率的下降人工全髋关节置换术后感染率的下降 6.8%19646.8%1964年年-1%(0.92%)-1%(0.92%) 1 1，手术时间的缩短，手术时间的缩短 2 2，手术技巧的改善，手术技巧的改善 3 3，假体质量的提高，假体质量的提高 4 4，围手术期的处理，围手术期的处理 5 5，手术环境的改进，手术环境的改进 6 6，预防抗生素使用，预防抗生素使用 THATHA后感染人数上升的趋势后感染人数上升的趋势 n n 关节置换病人的绝对数量增加关节置换病人的绝对数量增加 n n 人工全髋关节翻修病人的增加人工全髋关节翻修病人的增加( (翻修术感染率高翻修术感染率高) ) n n THATHA技术的推广，部分医院存在操作不规范技术的推广，部分医院存在操作不规范 n n 耐药菌种的增多耐药菌种的增多 THATHA后关节感染的危害性后关节感染的危害性 n n 假体失败率高，多需进行再次手术治疗假体失败率高，多需进行再次手术治疗 n n 病人住院日延长，费用增加，增加痛苦病人住院日延长，费用增加，增加痛苦 n n 关节功能下降，严重可致残关节功能下降，严重可致残 感染微生物类型感染微生物类型 n n 细菌性细菌性 革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌 为主为主 staphylococcus staphylococcus aureus 60%-80%aureus 60%-80% n n 真菌性真菌性 少见，常发生于免疫力降低的患者少见，常发生于免疫力降低的患者( (接接 受化疗或受化疗或AIDSAIDS患者患者) ) n n 病毒性病毒性 一般预后较好，通常不需外科治疗一般预后较好，通常不需外科治疗 感染发生的高危人群及易患因素感染发生的高危人群及易患因素 n n 全身因素：全身因素： 存在全身感染状态、类风湿性关节炎存在全身感染状态、类风湿性关节炎 、糖尿病、营养不良、低免疫球蛋白血症、癌症、糖尿病、营养不良、低免疫球蛋白血症、癌症 、化疗、既往有结核病史或肺部感染病史、长期、化疗、既往有结核病史或肺部感染病史、长期 口服激素等口服激素等 n n 局部因素：髋部创伤病史、髋部手术病史、局部局部因素：髋部创伤病史、髋部手术病史、局部 血肿等血肿等 n n 其它：手术时间其它：手术时间22小时、术前住院时间长、输血小时、术前住院时间长、输血 量增加、术后引流不彻底等量增加、术后引流不彻底等 不同情况下感染发生率不同情况下感染发生率 n n 骨性关节炎骨性关节炎 0.3%0.3% n n 类风湿性关节炎类风湿性关节炎 1.2%1.2% n n 泌尿系感染泌尿系感染 6.2%6.2% n n 皮肤病皮肤病 5.5%5.5% n n 糖尿病糖尿病 5.6%5.6% Wroblewski 1984 Wroblewski 1984年年 感染途径感染途径 n n 切口切口 n n 植入物植入物( (表皮葡萄球菌易于粘附表皮葡萄球菌易于粘附) ) n n 血液血液 ( (全身感染易患因素，如尿路感染，肺部感全身感染易患因素，如尿路感染，肺部感 染，感冒，抵抗力下降，拔牙等染，感冒，抵抗力下降，拔牙等) ) 感染存在的原因感染存在的原因 n n 高危易患人群高危易患人群 n n 手术中污染 手术中污染 70%70%无菌操作不严格，无菌操作不严格，30%30%空气空气 n n 血源性感染 皮肤、肺、泌尿生殖道血源性感染 皮肤、肺、泌尿生殖道 n n 人工假体因素人工假体因素 n n 骨水泥的运用骨水泥的运用 感染发生的环节感染发生的环节 n n 病原菌的存在 （病原菌的存在 （reduction of bacterial reduction of bacterial contamination)contamination) n n 细菌生存的环境细菌生存的环境 (optimize the wound (optimize the wound environment)environment) n n 机体抵抗力的下降机体抵抗力的下降 (augmenting the host response)(augmenting the host response) THATHA后感染的预防后感染的预防 n n 预防为主，围手术期处理重要预防为主，围手术期处理重要 n n 术前全面严格检查术前全面严格检查 n n 预防性抗生素使用预防性抗生素使用 n n 严格无菌技术严格无菌技术 n n 缩短手术时间，减少出血缩短手术时间，减少出血 n n 术后彻底引流，加压包扎，减少血肿形成术后彻底引流，加压包扎，减少血肿形成 n n 术后体温、血常规、血沉、术后体温、血常规、血沉、C C反应蛋白监测反应蛋白监测 n n 术中对可疑组织培养、切片，术后对引流物培养术中对可疑组织培养、切片，术后对引流物培养 n n 对易患人群高度注视对易患人群高度注视 诊诊 断断 标标 准准 n n 存在与关节相通的伤口或窦道存在与关节相通的伤口或窦道 n n 关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性关节疼痛伴全身感染表现，关节腔穿刺液为脓性 n n 以下检查中至少三项结果阳性：血沉、以下检查中至少三项结果阳性：血沉、C C反应蛋反应蛋 白、关节腔穿刺、术中冰冻切片检查、假体周围白、关节腔穿刺、术中冰冻切片检查、假体周围 或假体表面组织的细菌培养或假体表面组织的细菌培养 赵建宁等，医学研究生学报 赵建宁等，医学研究生学报 2002 15(3)2002 15(3) 诊断标准诊断标准 n n 高危易患人群应高度怀疑术后有无感染高危易患人群应高度怀疑术后有无感染 n n 实验室检查（血常规、实验室检查（血常规、ESRESR、CRPCRP） n n 关节穿刺液、引流液培养关节穿刺液、引流液培养 n n 影像学检查影像学检查 n n 术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查术中对多处进行组织培养、冰冻切片检查 n n 全面综合分析全面综合分析 Garvin et al.JBJS 77A,1995Garvin et al.JBJS 77A,1995 Younger et al.JBJS 80A,1998 Younger et al.JBJS 80A,1998 白细胞分类及计数白细胞分类及计数 n n 对诊断假体感染敏感性对诊断假体感染敏感性20%20%，特异性，特异性96%96% n n 急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒急性感染期升高，并会出现幼稚性中粒 n n 隐性感染常常并不升高隐性感染常常并不升高 n n 有时存在白细胞分类及计数下降的现象有时存在白细胞分类及计数下降的现象 n n 抗生素应用的影响抗生素应用的影响 ESRESR、CRPCRP的检测的检测 n n ESRESR反应血浆中免疫球蛋白和纤维蛋白原水平反应血浆中免疫球蛋白和纤维蛋白原水平 n n CRPCRP由肝脏生成，一种急性期反应蛋白半衰期为由肝脏生成，一种急性期反应蛋白半衰期为2424 n n CRPCRP更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。更敏感有效及时，炎症吸收后，下降快。ESRESR下降慢下降慢 ， n n 均为非特异性标志均为非特异性标志 n n ESRESR升高应排除影响因素（红细胞形态、血浆浓度、血流升高应排除影响因素（红细胞形态、血浆浓度、血流 状况等）状况等） n n 动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价动态观察可反应治疗的阶段性及对治疗效果的评价 n n 联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率联合血常规检查可明显提高对感染的诊断率 n n 阳性标准 阳性标准 ESRESR3030 CRPCRP1010 ESRESR的监测的监测 n n ESRESR升高对诊断感染有较高可靠性升高对诊断感染有较高可靠性 n n 超过超过85%85%的感染性关节的感染性关节ESRESR升高，平均为升高，平均为8080 Lachiewicz et al (JBJS 1996)Lachiewicz et al (JBJS 1996) n n sensitivity 61-88% specificity 96sensitivity 61-88% specificity 96100 %100 % n n 正常关节置换术后，正常关节置换术后，ESRESR在术后在术后6 6天内可达到天内可达到64 64 mm mm ，并不代表发生感染，并不代表发生感染 影像学检查影像学检查 n n 假体周围透亮区出现假体周围透亮区出现2 2，假体移位下沉，假体移位下沉 n n 有反应性新骨生成，或骨膜反应有反应性新骨生成，或骨膜反应 n n 骨质疏松表现骨质疏松表现 n n 虫蚀样骨溶解虫蚀样骨溶解 n n 感染早期感染早期X X线常无特异性表现线常无特异性表现 n n 当有窦道存在时，可造影检查当有窦道存在时，可造影检查 n n 必要时必要时CTCT或或MRIMRI可帮助诊断，如对周围组织的水可帮助诊断，如对周围组织的水 肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有无关节腔液体肿或炎性侵犯范围，死腔大小，有无关节腔液体 及窦道及窦道 关节穿刺液或引流液培养关节穿刺液或引流液培养 n n 有较高的诊断意义有较高的诊断意义 n n 荧光显微镜观察穿刺液可提高诊断率荧光显微镜观察穿刺液可提高诊断率 n n 抗生素的使用会影响结果，假阴性抗生素的使用会影响结果，假阴性 n n 术中运用长针头对关节液穿刺术中运用长针头对关节液穿刺 n n 排除标本污染情况排除标本污染情况 n n 可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性可对标本进行细菌染色方法来提高敏感性 n n PCRPCR技术可以检测到极微量的细菌技术可以检测到极微量的细菌DNADNA 放射性核素检查放射性核素检查 n n 可早期诊断有较高的敏感率可早期诊断有较高的敏感率89%89%100%100% n n 可鉴定感染性松动或无菌性松动可鉴定感染性松动或无菌性松动 n n 炎症区白细胞摄取放射性核素的特性炎症区白细胞摄取放射性核素的特性 n n 区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的区分局部反应性充血，如手术，创伤，对假体的 反应反应 n n 不同核素扫描有不同的特性不同核素扫描有不同的特性 术中观察及判断术中观察及判断 n n 有无脓液，坏死组织有无脓液，坏死组织 n n 深筋膜的完整性深筋膜的完整性 n n 关节液的观察关节液的观察 n n 周围软组织状况周围软组织状况 n n 肉芽组织及滑膜组织的病理检查肉芽组织及滑膜组织的病理检查 n n 术中取材的培养或组织学检查可做为金标准术中取材的培养或组织学检查可做为金标准 Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43(3)Haninec P et al. Acta Chir Plast,2001,43(3) 低毒力关节感染低毒力关节感染 n n 较多见，可能会出现较多见，可能会出现ESRESR、CRPCRP升高，同位素扫描升高，同位素扫描 局部浓聚，但少有急性感染症状或局部浓聚，但少有急性感染症状或WBCWBC升高，细升高，细 菌培养多为阴性。可应用抗生素治疗或一期置换菌培养多为阴性。可应用抗生素治疗或一期置换 翻修手术翻修手术 n n 吕厚山等认为：术后关节出现肿胀、疼痛、吕厚山等认为：术后关节出现肿胀、疼痛、ESRESR 、CRPCRP升高即可诊断深部感染。国内假体松动的升高即可诊断深部感染。国内假体松动的 原因多为低毒力感染的存在。原因多为低毒力感染的存在。 既往结核病史与术后感染的关系既往结核病史与术后感染的关系 结核病史是感染的一种诱因结核病史是感染的一种诱因 Johnson Johnson 报告报告2 2例（例（138138例有结核病史中）复发，均为例有结核病史中）复发，均为 儿童时未得到及时正确治疗儿童时未得到及时正确治疗 术前应详细问病史术前应详细问病史 多数学者建议对有结核病史的患者，术前口服抗结多数学者建议对有结核病史的患者，术前口服抗结 核药物治疗，术中应用抗生素骨水泥固定核药物治疗，术中应用抗生素骨水泥固定 THATHA术后感染的分型术后感染的分型 n n 型为无症状型，患者仅在行翻修手术后的术中型为无症状型，患者仅在行翻修手术后的术中 组织培养中发现有细菌生长，且至少在两份标本组织培养中发现有细菌生长，且至少在两份标本 中培养出相同细菌中培养出相同细菌 n n 型为早期术后感染，发生于术后一个月内型为早期术后感染，发生于术后一个月内 n n 型为迟发型慢性感染型为迟发型慢性感染 ，手术，手术1 1个月后个月后 n n 型为急性血源性感染型为急性血源性感染 ，原先功能已正常的髋关，原先功能已正常的髋关 节突然出现感染节突然出现感染 Segawa JBJS ,1999,81(10)Segawa JBJS ,1999,81(10) THATHA术后感染的分型术后感染的分型 n n Stage I infections, which occur in the acute postoperative period, Stage I infections, which occur in the acute postoperative period, includeinclude classic fulminant wound infection, infected deep classic fulminant wound infection, infected deep hematoma, and superficial infection that subsequently extends to hematoma, and superficial infection that subsequently extends to a a deep infection. deep infection. n n Stage II infections are deep delayed infections, which are Stage II infections are deep delayed infections, which are indolent and become manifest from 6 to 24indolent and become manifest from 6 to 24 months after months after surgery. surgery. n n Stage III, or late infections, occur 2 years or longer after surgery Stage III, or late infections, occur 2 years or longer after surgery in a previously asymptomatic hip. Late infections are presumed in a previously asymptomatic hip. Late infections are presumed to be matogenous. to be matogenous. Fitzgerald 1975Fitzgerald 1975 浅层感染与深层感染的鉴别浅层感染与深层感染的鉴别 n n 关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动活动时关节肿胀程度，关节活动度及主动、被动活动时 疼痛情况疼痛情况 n n 术中深筋膜完整性的判断术中深筋膜完整性的判断 n n 窦道造影有无和关节腔相通窦道造影有无和关节腔相通 n n 当出现特征性当出现特征性X X线表现时可鉴别线表现时可鉴别 感染性松动与无菌性松动的鉴别感染性松动与无菌性松动的鉴别 n n 关系到治疗及预后关系到治疗及预后 n n 病史： 易患因素，近期感染病史，发生假体松动时 病史： 易患因素，近期感染病史，发生假体松动时 间短间短 n n 症状： 休息或肢体负重时均疼痛，持续性，急性期 症状： 休息或肢体负重时均疼痛，持续性，急性期 局部可有红肿热痛表现，或脓肿窦道形成局部可有红肿热痛表现，或脓肿窦道形成 n n X X线： 有反应性新骨生成或骨膜反应，骨溶解多发 线： 有反应性新骨生成或骨膜反应，骨溶解多发 性，多处，扇贝形性，多处，扇贝形 n n 结合各项检查结果结合各项检查结果 THATHA后感染与假体松动的关系后感染与假体松动的关系 n n 细菌存在多糖类生物膜的形成包裹假体影响细菌存在多糖类生物膜的形成包裹假体影响 假体骨界面固定松动率高假体骨界面固定松动率高 n n 细菌存在炎性介质的产生吞噬细胞激活存在细菌存在炎性介质的产生吞噬细胞激活存在 于界面组织中骨溶解发生假体松动的发生于界面组织中骨溶解发生假体松动的发生 n n 细菌存在肉芽组织形成存在于界面组织中分细菌存在肉芽组织形成存在于界面组织中分 泌促骨吸收的介导物质泌促骨吸收的介导物质 n n 感染存在关节疼痛肌肉萎缩、假体周围骨质疏松感染存在关节疼痛肌肉萎缩、假体周围骨质疏松 间接导至假体松动间接导至假体松动 治疗目的与治疗原则治疗目的与治疗原则 n n 治疗目的： 去除感染灶治疗目的： 去除感染灶 尽量恢复关节功能 尽量恢复关节功能 n n 治疗原则： 清创治疗原则： 清创 抗感染治疗 抗感染治疗 关节修复重建 关节修复重建 一期或二期翻修术 一期或二期翻修术 THATHA术后感染治疗的对策术后感染治疗的对策 n n 及时明确诊断及时明确诊断 n n 清创，有效合理的抗生素应用清创，有效合理的抗生素应用 n n 充分冲洗及充分引流充分冲洗及充分引流 n n 选择正确的手术方案选择正确的手术方案 n n 抗生素骨水泥的应用抗生素骨水泥的应用 n n 术后牵引、制动、静态患肢功能煅炼术后牵引、制动、静态患肢功能煅炼 根据感染分型确定治疗方案根据感染分型确定治疗方案 n n PIOC(positive intraoperative culture)PIOC(positive intraoperative culture) 46 46周抗生素应用周抗生素应用 n n EPOI(early postoperative infection)EPOI(early postoperative infection) 尽可能保留假体，抗感染治疗 尽可能保留假体，抗感染治疗 n n LCI(late chronic infection)LCI(late chronic infection) 需要取出假体，一期或二期翻修 需要取出假体，一期或二期翻修 n n AHI(acute hematogenous infection)AHI(acute hematogenous infection) 尽可能保留假体，原发灶治疗，抗感染治疗 尽可能保留假体，原发灶治疗，抗感染治疗 治疗手段选择治疗手段选择 抗生素治疗 抗生素治疗 n n 仅用抗生素治疗适应征很少，成功率仅仅用抗生素治疗适应征很少，成功率仅1/31/3 n n 适用于低毒力感染适用于低毒力感染 n n 口服抗生素敏感口服抗生素敏感 n n 抗生素长期应用无毒副作用抗生素长期应用无毒副作用 n n 假体固定可靠假体固定可靠 Garvin et al. JBJS 77A,1995Garvin et al. JBJS 77A,1995 治疗手段选择治疗手段选择 n n 清创，保留假体： 适用于清创，保留假体： 适用于型、型、 型感染，成功率分别为型感染，成功率分别为505070%70% ，50%50%，对于，对于型，要控制感染在型，要控制感染在4848小时内。小时内。 型不可以采用此方法型不可以采用此方法 n n 取出假体，关节旷置（取出假体，关节旷置（resection arthroplasty)resection arthroplasty)：一种晢时治疗手：一种晢时治疗手 段，适用于段，适用于 、 型，治疗效果肯定型，治疗效果肯定 n n 假体翻修手术：包括一期二期翻修假体翻修手术：包括一期二期翻修 Masterson . Clin Orthop 2000Masterson . Clin Orthop 2000 Hanssen Instr Course Lect ,1998 Hanssen Instr Course Lect ,1998 抗生素骨水泥的应用抗生素骨水泥的应用 n n 19701970年，年，BuchholzBuchholz等用庆大霉素聚甲基丙烯酸甲酯等用庆大霉素聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl(polymethyl methacrylate,PMMA) methacrylate,PMMA)固定人工关节，抗生素缓释，降低感染率固定人工关节，抗生素缓释，降低感染率 n n 目前，目前，MRSEMRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，（耐甲氧西林表皮葡萄球菌，methicillinmethicillin resistant staphylococcus epidermidis) resistant staphylococcus epidermidis)的增多，需寻求新的抗生素类型的增多，需寻求新的抗生素类型 n n 对对VCMVCM（Vancomycin/Vancocin,Vancomycin/Vancocin,万古毒素）耐药的菌种极少，其万古毒素）耐药的菌种极少，其 在局部应用浓度高，对骨水泥影响小，在聚合反应中性能稳定在局部应用浓度高，对骨水泥影响小，在聚合反应中性能稳定 ，抗菌谱广且有效，长期应用后应监测肝肾功能。临床应用治，抗菌谱广且有效，长期应用后应监测肝肾功能。临床应用治 疗效果佳疗效果佳 n n 从病原学考虑，建议术中均使用抗生素型骨水泥（从病原学考虑，建议术中均使用抗生素型骨水泥（primary or primary or revision)revision) 局部抗生素缓释系统局部抗生素缓释系统 n n 可应用于可应用于Resection arthroplastyResection arthroplasty或抗生素骨水泥固定时或抗生素骨水泥固定时 n n 局部应有较高浓度，对全身及局部影响小，性能稳定局部应有较高浓度，对全身及局部影响小，性能稳定 n n 目前，首选目前，首选VCMVCM（糖肽类），抑制细菌细胞壁蛋白合成，（糖肽类），抑制细菌细胞壁蛋白合成， 抑制细菌粘附于界面组织内，局部杀伤力强抑制细菌粘附于界面组织内，局部杀伤力强 n n 可选用可选用beads,spaces, PROSTALACbeads,spaces, PROSTALAC n n PROSTALAC(prosthesis of antibiotic loaded acrylic cement) PROSTALAC(prosthesis of antibiotic loaded acrylic cement) 可可 保留部分关节功能，防止肢体短缩保留部分关节功能，防止肢体短缩 抗生素应用原则抗生素应用原则 n n 针对性 （选用药敏阳性抗生素）针对性 （选用药敏阳性抗生素） n n 全面性 （对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染的可能全面性 （对培养阳性者，应考虑到其它菌种感染的可能 ） n n 合理性 （应用应足量，时间足够长）合理性 （应用应足量，时间足够长） n n 可以针对不同菌种联合用药可以针对不同菌种联合用药 n n 在进行清创手术前，可以停用抗生素，以利于培养阳性在进行清创手术前，可以停用抗生素，以利于培养阳性 人工全髋关节翻修术治疗人工全髋关节翻修术治疗 n n 由于种种对策的及时有效，人工全髋关节翻修术治疗关节由于种种对策的及时有效，人工全髋关节翻修术治疗关节 置换术后感染可以获得满意结果置换术后感染可以获得满意结果, ,挽救了关节功能挽救了关节功能 n n 一期二期选择各有利弊：一期翻修可以缩短住院日，减少一期二期选择各有利弊：一期翻修可以缩短住院日，减少 费用，利于病人早日康复，但复发再感染率高，无法进行费用，利于病人早日康复，但复发再感染率高，无法进行 非骨水泥固定。二期手术可以针对清创术中所做培养针对非骨水泥固定。二期手术可以针对清创术中所做培养针对 性用药，可以有充分时间对全身情况进行改善，可以利用性用药，可以有充分时间对全身情况进行改善，可以利用 抗生素局部缓释系统