阻塞性肺气肿课件

1 慢性阻塞性肺疾病 浙江省中医院呼吸内科 王新华 2 3 何谓COPD 慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Lung Disease，COPD）是一种具有气流 受限特征的疾病，气流受限不完全可逆 、呈进行性发展，与 肺 部 对 或有害 气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 4 流行病学 患病率4%6%，我国15岁以上人群为3.17% 全世界死亡原因中居第4位 2020年将成为世界上医疗费用第5位的疾病 流行和死亡情况在近几十年内还会增加 危险因素 - 宿主因素（-AT缺乏、AHR、其它） - 环境因素（吸烟、职业环境、空气污染等） 是全世界普遍存在的一个公共卫生问题，一定 要通过国际协作努力来逆转这种状况 GOLD 5 COPD发病机制 炎症机制 胆碱能神经张力增高 氧化应激反应增强 蛋白酶和抗蛋白酶系统失衡 6 发病机制-炎症 COPD中的炎症细胞 中性粒细胞 巨噬细胞 T淋巴细胞 B淋巴细胞 嗜酸粒细胞 上皮细胞 参与COPD的炎症介质 趋化因子： LTB4:吸引中性粒细胞和T淋巴细胞 IL-8: 吸引中性粒细胞和单核细胞 致炎因子： TNF-,IL-6:放大炎症反应 生长因子： 转化生长因子-: 诱导小气道纤维化 7 COPD：一种以炎症为核心的， 多因素构成的疾病 结构改变 支气管收缩 全身效应 粘液纤毛功能障 碍 气流受限 炎症细胞数量/活性增加 炎症介质水平升高: IL-8, TNF-a, LTB-4 引起蛋白酶/抗蛋白酶失衡 杯状细胞增生/ 化生 粘液腺肥大 平滑肌质量增加 气道纤维化 肺泡破坏 营养状态差 BMI降低 骨骼肌损伤 虚弱无力 萎缩 失去肺泡附着 弹性回缩力丧失 平滑肌收缩增强 IL = 白介素 LTB-4 = 白三烯 B4 TNF- = 肿瘤坏死因子- 气道炎症 粘液分泌过多 粘液粘稠 粘液纤毛运输减少 粘膜损伤 8 黏液分泌增多 NF-B IL-8 中性粒细募集 TNF- 血浆漏出支气管狭窄异前列腺素 抗氧化剂 Vitamins C and E N-acetyl cysteine Glutathione analogues Nitrones (spin trap) O2-, H202 OH., ONOO- 抗蛋白酶 SLPI 1-AT 蛋白酶 COPD的氧化应激反应 9 发病机制-蛋白酶和抗蛋白酶失 衡 中性粒细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶(MMP)1,9,12 颗粒蛋白酶等 1-抗胰蛋白酶 分泌型白细胞蛋白酶抑制剂 弹力素 金属蛋白酶组织抑制剂 10 引自: Hansel T/Barnes P. An Atlas of COPD. 2004 中枢神经系统 迷走神经 气道上皮 副交感神经节 ACh ACh ACh 炎症细胞介质 粘膜下腺 胆碱能受体 刺激物 (如吸烟、细菌、病毒) 气道平滑肌收缩 粘液 分泌过多 胆碱能神经张力增高 11 COPD发病机制：迷走神经张力增高 1. Barnes PJ , NEJM 2000;343;4; P269-280 2. Barnes PJ , Am J Med. 2004;117(12A):24S32S. 气道粘液过度分泌 （慢性支气管炎） 有害物质 刺激迷走神经 乙酰胆碱释放 平滑肌收缩 气道痉挛 炎症细胞浸润 炎症介质释放 ? 12 Barnes PJ .Chest.1999. 肺泡巨噬细胞 中性粒细胞 肺泡壁受损 （肺气肿） 气道粘液过度分泌 （慢性支气管炎） 细胞因子(IL-8) 炎症介质 (LTB4) CD8+ 淋巴细胞 蛋白酶 有害物质 刺激迷走神经 乙酰胆碱释放 平滑肌收缩 气道痉挛 发病机制-总结 迷走神经迷走神经 通路通路 炎症 通路 正常人肺气肿 正常人COPD 13 病理和病理生理 病理 -中央气道炎症为主 -周围气道重塑为主 -肺实质为肺气肿 -肺血管炎症、损害、重塑 病理生理 主要是气流受限，进行性发展，是诊断的关 键所在,最终形成血气交换失常。 14 COPD病理 不吸烟正常人 COPD Saetta. 1998 15 黏液腺增生 杯状细胞增生 黏液过渡分泌 痰液中性粒细胞 上皮鳞状化生 巨噬细胞 无基底膜增厚 气道平滑肌增生不明显 CD8+ 淋巴细胞 Source: Peter J. Barnes, MD 中央气道（气管、内径2 mm的支气管） 炎症细胞：巨噬细胞、CD8+T淋巴细胞 结构变化：杯状细胞、粘液腺增大、鳞状上皮化生 COPD大气道的病理改变 16 肺泡附着破坏 腔内炎性渗出 支气管周围纤维化 淋巴滤泡 气管壁增厚伴炎性细胞浸润 Source: Peter J. Barnes, MD COPD小气道病理改变 外周气道（内径CD 4+) 纤维母细胞 结构变化： 气道壁增厚,支气管周围纤维化 气道腔炎性渗出,气道狭窄 17 肺泡壁破坏 弹性丧失 肺泡毛细血管床减少 炎性细胞 巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞 Source: Peter J. Barnes, MD COPD 的肺实质改变 18 内皮细胞功能障碍 内膜增生 平滑肌增生 炎性细胞 巨噬细胞, CD8+ 淋巴细胞) Source: Peter J. Barnes, MD COPD的肺动脉病理改变 肺血管 炎症细胞：巨噬细胞 T淋巴细胞 结构变化：内膜增厚 平滑肌增生 19 COPD的病理生理特征 粘液高分泌 纤毛功能失调 慢性咳嗽,痰多 气流受限 气道重塑 肺弹性回缩力下降 气体陷闭 肺过度充气 气体交换异常 肺动脉高压 肺心病 20 可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、 粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌的 收缩 运动时肺动态充气过度 COPD气流受限不完全可逆的原因 病理生理 不可逆因素 气道纤维化性缩窄 肺泡破坏使弹性回缩力减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭 21 22 23 PV曲线 24 25 26 27 肺气 肿和 肺大 泡形 成 28 COPD晚期并发肺动脉 高压、肺源性心脏病 29 30 31 32 33 34 35 COPD的诊断 1.要点 COPD 的诊断根据： -危险因素接触史 -存在不能完全可逆的气流受限 -可伴有或不伴有症状 凡有慢性咳嗽和咳痰，并有危险因素接触史 者，应进行气流受限检测，无论病人有无气 急症状 36 肺功能测定是诊断和评估COPD 的金标准， 它是检测气流受限重复性最好、最具标准 化和最客观的方法。FEV1/FVC 15小时 52 COPD急性加重期的治疗 COPD急性加重期是指在疾病过程中，患 者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘 息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性 ，可伴发热等炎症明显加重的表现。稳 定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状 稳定或症状轻微。 53 COPD急性加重是: “一种急性起病的过程，其特征是患者呼吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且 导致药物治疗的改变。 ” GOLD2011 急性加重的管理 GOLD 2011 P40 54 “频繁急性加重者” 生活质量更差 死亡率更高 肺功能下降更快 气道炎症更显著 急性加重的重要性 55 （一） 确定COPD加重的原因 1. 感染 病毒感染、细菌感染； 2. 吸入环境刺激物; 3. 药物治疗中断. 4. 肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸 腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等 56 急性加重的诱因及影响 Wedzicha, JA, Seemungal T. Lancet 2007;370:786-96. 诱发因素 细菌 病毒 污染物 COPD炎症性气道 加重的气道炎症反应 全身炎症 心血管 合并症 影 响 急性加重 症状 动态性肺过度通气 呼气性气流受限 支气管收缩 水肿，粘液 57 双重感染 冠状病毒 肺炎衣原体 呼吸道合胞病毒 腺病毒 副流感病毒 B型流感 A型流感 鼻病毒 呼吸道病毒和急性加重 高达60%的COPD急性加重 与病毒相关 痰标本比鼻拭子标本中更易见 Am J Respir Crit Care Med. 2001 Nov 1;164(9):1618-23. Eur Respir J. 2000 Oct;16(4):677-83. Thorax. 2003 Jan;58(1):37-42. 58 （二）诊断和严重性评价 1、感染严重程度 痰量多少、易咯程度、血象情况 2、神志情况 3、血气分析 4、营养状况 59 （三） 治疗方案 1. 氧疗：鼻导管或Venturi面罩吸氧；必要时 给予无创性人工通气，密切监测动脉血气。 2. 给予支气管扩张剂：短效受体激动剂 如不能迅速见效，加用抗胆碱药（吸入剂） 如病情严重或治疗效果欠佳，再加用茶碱类药 物（静脉给药） 可采用雾化吸入的方法给予支气管扩张剂。 60 3. 糖皮质激素：必要时口服或静脉给药 。 4. 其他治疗：根椐病情需要抗感染治疗 。 清除痰液，通畅气道，考虑应用无创性机 械通气 治疗合并存在的肺心病、心衰、心律失常 或其他 合并症，一般性治疗、营养支持、密切监 护、注意体液平衡等。 61 抗感染治疗 1.重锤猛击(hitting hard) 2.序贯治疗(sequential) 3.降阶梯治疗(stepdown） 病原学特异性治疗: 不动杆菌:碳青霉烯类氟喹诺酮加氨基 糖甙类、氨曲南、头孢他啶、头孢曲松 、头孢噻肟。 次选：内酰胺/ 内酰胺抑制剂 62 COPD治疗中的几个问题 一、COPD急性加重期的氧疗 A、低氧血症不伴二氧化碳增高：吸氧浓度可稍 高 B、伴低氧血症二氧化碳增高：持续低流量吸氧 （30%左右） (血氧含量=1.34HBSaO2+0.023 PaO2) 63 64 65 二、有关呼吸兴奋剂 1、CPOD稳定期不使用 2、急性加重期：选择性使用 权衡气道阻力与呼吸肌的力量 COPD治疗中的几个问题 66 COPD治疗中的几个问题 三、有关支气管扩张剂 是最主要的对症治疗方法 首选吸入给药 -2 激动剂、抗胆碱药、茶碱三者或混合剂 型根据个体治疗反应及副作用来衡量选用 （稳定期茶碱口服每天6-8mg/kg 血药浓度在 5-10mg/L 急性期静脉用药，首剂0.25,以后0.20.3mg/kg/h维持） 长效吸入型支气管扩张剂更合适 与单用药增加剂量相比，联合使用可提高疗效 、降低副作用 67 COPD治疗中的几个问题 四、糖皮质激素（GCS） 1、COPD稳定期 ICS+LABA 不推荐长期口服GCS（造成类固醇性肌病） 68 COPD治疗中的几个问题 2、COPD急性加重期 可短期应用，口服或静脉，吸入糖皮质激素疗效较差 69 COPD治疗中的几个问题 五、有关祛痰剂 无论在稳定期还是急性期都非常重要 1、粘液溶解剂：乙酰半胱氨酸（化痰片）、氯化 铵（棕色合剂）、吉诺 通 2、粘液促泌剂：必平嗽、沐舒痰、吉诺通 3、粘液促排剂：B受体激动剂、吉诺通 （吉诺通有较广泛的作用，有拟B交感作用，加强纤毛活性，同时有一定的抗 菌活性） 4、中药化痰祛痰值得进一步研究 70 71 72 73 COPD治疗中的几个问题 六、机械通气 1、COPD并慢性呼吸衰竭代偿期： BiPAP呼吸机（鼻罩或面罩）间歇使用对改善 缺氧，减轻呼吸疲劳都 有益处。 2、 COPD并慢性呼吸衰竭失代偿期： PH7.25 -无创机械通气 PH7.20 可以试用无创机械通气 PH7.20 -有创-无创程序疗法 74 75 76 77 78 COPD治疗中的几个问题 六、抗生素问题 1、COPD稳定期不用抗生素 2