心血管重症患者的输液管路管理课件

心血管重症患者的输液管路管理 急诊 庞冉 pr v 静脉治疗是临床最常用、最直接有效的治疗手段 v 近50年来，随着CVC的插管技术的普及，成为救治危重 症患者的重要手段，并已经广泛用于长期输液、肿瘤化 疗、静脉营养、血流动力学监测的患者。CVC在为患者 带来益处的同时，也存在一定的技术风险及护理安全隐 患。 Central venous catheter pr 1. 静脉输液概述 2. 静脉输液指南介绍 3. 阜外医院静脉输液操作规范 4. CVC管换药流程 目录 pr 概述： v 每年在美国使用的CVC约有700万，约有8万人次导管引 起的血流感染，并且在ICU病人中造成2.8万人的死亡。 v 因CRBSI，病人需要花费4.5万美元的医疗费救治。 v 根据CDC统计，ICU中CRBSI发生率的中位数为1.85.2 人次/1000导管日。 v 感染死亡率约为12%25%。 Central venous catheter pr 美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心Center forMedicare & Medicaid Service）停止支付部分医院 感染诊疗费 2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用，2009 年还将增加项目 1.Object left in surgery,手术留下异物 2.Air embolism,空气栓塞 3.Blood incompatibility,配血不合 4.Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染 5.Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥疮 6.Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染 7.Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感 染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎 8.Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨 折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响 pr 导管相关性血流感染（CRBSI） - 带有血管内导管或者拔出血管内导管48小时内 - 患者出现菌血症或者真菌血症,并伴有发热(38)寒战 或低血压等感染表现 - 除导管外没有其他明确外周静脉血培养细菌或真菌阳性 - 或者从导管段和外周血培养出相同种类,相同药敏结果的 致病菌 指南介绍 pr CRBSI的危险因素分析 维护不规范 颈内 静脉留置导管 的材质 留置期间 使用抗菌素 操作人员 的穿刺技术 CVC穿刺时不恰 当的无菌屏障 穿刺部位的 高菌落数 长期使用 静脉导管 长期住院 洗手问题 pr 集束化护理策略(Bundles) 2008 SHEA 美国健康促进会 1. Hand Hygiene 2. Maximal Barrier Precaution 3. Chlorhexidine skin antisepsis 4. Optimal catheter site selection 5. Daily review of line necessity 1.手卫生 2.最大无菌屏障 3.葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒 4.穿刺部位的选择 5.每日判断导管保留的必要性 pr 集束化护理策略(Bundles) 由美国健康研究所 (IHI) 首先提出的，是一组护理干预措施一个集束应该 包含36个元素，每个元素都应该是具体的、 可操作的、并被广泛认可的。其目的在于帮助医 务人员为患者提供尽可能优化的医疗护理服务。 它是有效实施“循证实践指南”的一种方法。 pr 手卫生 1. 在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换 敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水 ，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸 该部位，除非采用无菌操作。（B类） 2. 进行周围静脉置管时，若对插管部位进行皮肤消毒后不再触碰该部 位，则佩戴清洁手套即可。（C类） 3. 更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。（C类） SHEA 2008 CDC 2011 INS 2011 pr 最大化的无菌屏障 1.在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最大无菌屏障措 施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患 者全身覆盖的无菌布。（B类） 2.肺动脉插管时，应使用无菌套管进行保护。（B类） SHEA 2008 CDC 2011 INS 2011 pr v在置管和血管内 导管的护理时应 保持无菌操作技 术（IA） v清洁或无菌手套 （IA） 无菌操作 静脉药液 护士的手 装置连接器 病人的皮肤 输液部位 感染途径 SHEA 2008 CDC 2011 INS 2011 pr 2%葡萄糖酸洗必泰皮肤消毒 2%碘酊，用酒精脱碘 10%碘伏，含1%有效碘 70%异丙醇（Isopropyl alcohol） 所有消毒剂，都必须等到完全干燥后，才进行下一步操作 小于2月的新生儿不建议使用洗必泰 皮肤消毒剂的选择 -CDC 2011 -INS 2011 -SHEA 2008 pr 外周静脉： 成人-前臂 （II） 婴儿-手或足或头 （II） 短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉（IA） 透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄(IA) 成人避免使用股静脉来作为中心静脉的穿刺 2008 SHEA 选择合适的穿刺部位 pr 透明敷料更换频率：根据敷料的材料/ 病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染 率/环境因素以及供应商的指导意见而 定，但至多放置7天。 -INS，2011 推荐CVC敷料面积10cm10cm 左右。 敷料更换 pr 每天对病人局部或全身的感染症 状进行有效评估：看，听，感觉 记录患者穿刺部位的情况 -INS 2006 CRBSI的监测 pr 阜外医院静脉治疗护理技术操作规范 参考文献 n中华人民共和国卫生行业标准WS/T 433-2013静脉治疗护理技术 操作规范 n美国静脉输液护理总会（ISN）2011静脉输液治疗实践标准 n美国疾病控制中心（CDC）2011血管内导管相关感染的预防指南 根据我院心血管病专科特点 IV team 组织10余次专家讨论修订 pr 中心静脉导管留置时间 每日评估中心静脉导管留置的必要性，尽早拔除 中心静脉导管留置时间遵照医嘱和产品说明书执行 益心达：留置时间不得超过四周 ARROW：与人体接触的时间小于30天 pr 标识记录方法 穿刺时间及置入刻度标识 敷料更换时间标识 管腔禁用标识 pr 中心静脉导管使用原则 静脉泵入血管活性等高危药品时 不能静推 分开泵入 近心端（DISTAL）管腔测量中心静 脉压 预留一输液接头，使静脉推注药物 时保证密闭给药 pr 中心静脉导管维护 维护时间： 未使用的管腔24小时评估和冲封管一次 A-评估： 采用抽回血的方式评估中心静脉是否 在血管中 C-冲管：使用生理盐水对中心静脉进行冲管 L-封管：使用肝素盐水对中心静脉进行封管， 每个管腔推注1ml。 pr 中心静脉导管维护 配置好的肝素液24小时有效，应在输 液袋上标注配置时间和药物剂量 肝素液配置方法： 0.9%N.S 100ml + 肝素钠1ml（6250u）即 62.5u/ml 0.9%N.S 250ml + 肝素钠0.1ml（625u）即 2.5u/ml pr 中心静脉导管护理流程图 pr 标准换药流程 v每日5步评估，按需换药 v操作前：洗手、备齐用物、告知患者、摆好体位 v重点操作步骤： 反折180度揭除，一手固定 每日评估5步： 1、导管置入深度 2、穿刺局部情况 3、各管腔通畅情况 4、拔管指征 5、敷料情况 pr 标准换药流程 v带无菌手套 v正确的消毒方法：顺时针、逆时针各1遍； 机械摩擦大于15s v充分的待干时间 pr 标准换药流程 v正确的敷料粘贴手法： n无张力持膜 n捏、抚、压 pr 标准换药流程 v透明敷料换药时机： n敷料卷边、破损，怀疑污染时立即更换 n患者出汗多、敷料潮湿松弛或穿刺局部渗血、渗液时立即更换 n至少每7天更换一次 v纱布类敷料使用时机： n穿刺当日 n患者多汗、穿刺局部渗血、渗液时 n为观察穿刺点情况需每日更换 pr 标准换药流程 第一个24小时内穿刺点容易渗血 护士的协助下更换衣服，防止管理滑出或连接处松动 应避免剧烈运动，翻身、坐起或站起时应注意管路，防止拖拽 若患者剧烈咳