急诊我们为什么要进行病例讨论课件

急诊科 吴国新 急诊这么忙为什么还要进行病例讨论 急诊病例：多，重，急！ 被动接受？OR 主动总结？ 急诊病例讨论能带给我们些什么 ？ 一、少见病，能想到 提高症状鉴别诊断能力，拓展临床思维 训练，扩大视野 对复杂的、疑难的、不常见的情况，能 做到：想到 腹痛HCG+休克病人无尿，怎么做妇科彩 超？ 外伤病人腹部手术后无尿腹腔积液增多 ，怎样确定有无泌尿系渗漏？ 见过，能想到；听过，也能想到！ 专科思维与急诊思维差别 专科：这个病人是不是我们科的病？ 急诊：这个病人是什么病？ 一回生两回熟 积累病名：恶性综合症、Addison病、神 经梅毒、线粒体脑病、TTP. 少见情况：淀粉酶不高的胰腺炎（高脂 血症），饮酒后膀胱破裂，器官的胸腔 积液（食管破裂） 二、问题式学习 通过一个病人，掌握一种疾病！ 通过一个病例，学会融会贯通！ 中年女性，上腹痛1天，既往有糖尿病史 检查WBC13.53，血糖HI，酮体阴性，血尿淀粉酶阴性，B超轻度脂肪肝 消炎解痉后疼痛不缓解 腹部平片：左腹数个气液平面 腹痛仍然不缓解高热39怎么办？ 腹部CT：急性胰腺炎，伴胰腺周围渗出 血脂高乳糜血+腹痛胰腺炎 三、学会“一元论”的临床思维方法 对不能解释的临床现象，应引起重视， 而不是忽略。 如现有诊断不能解释病人身上的所有现 象，应及时修正诊断。 24岁女性，产后3天发热，随后出现右下腹痛 外院考虑阑尾炎行手术，术后仍发热 B超：右肾盂输尿管扩张 右肾造瘘术后仍发热，4天后呼吸困难 室壁运动弥漫性减弱，CT右下肺动脉栓塞 阑尾炎 肾积水 心肌病 肺栓塞 SLE 四、正视不足，分享教训，坦诚交流 病例诊治过程不求完美，只求真实； 分享经验的同时，也是在分享教训。 病例讨论 患者，女性，58岁，已婚。主因呕吐、腹泻1 天于2009年1月27入院。患者入院前1天进食 油腻食物后出现呕吐及腹泻，为水样泻，共计 10余次，呕吐2次，为胃内容物。 既往史：10年来反复恶心、呕吐，多于呕吐后 出现低钠血症，高张钠补液治疗后好转。3年 前于外院诊断为甲状腺功能减退，给予优甲乐 50g qd口服治疗，3天前患者自行加量至 75g qd。无药敏史。 入院查体：体温 36.0，脉搏 66次/分钟，呼吸 18次/分钟，血压110/60mmHg，神志清楚，表情 淡漠，皮肤黏膜色泽略苍白。甲状腺未触及异常 。双肺呼吸音清，未闻及罗音。心率66次/分钟， 心律齐，无杂音。腹无压痛及反跳痛。Murpphys 征阴性，肝脾脏未触及，肠鸣音正常，4次/分钟， 生理反射正常，肌张力正常，肌力5级。病理反射 未引出。 2009年1月27日急诊化验：血常规：WBC 18.85109/L,中性百分比 73.7%，HGB 137g/L， PLT 386109/L。急诊八项（3:00）： Na+131.9mmol/L，K+ 4.19mmol/L，GLU 8.6 mmol/L,Ca2+2.61mmol/L，CO2CP 21.8mmol/L,BUN及CRE正常。便常规：水样便， WBC 1个/HP，未见RBC。便潜血阴性。尿常规 ：pH 5.5,RBC 10个/HP。 患者中老年女性，以急性胃肠炎表现入院，化 验血白细胞升高，便中可见白细胞，急诊考 虑感染性腹泻似乎不存在问题，给予抗感染 及调节肠 道菌群治疗。患者既往多年低钠病 史，此次入院后化验血钠降低（最低至 125.0mmol/L），给予补钠治疗。经上述治 疗后患者症状好转后出院。 出院后患者食欲差，2009年2月16日无明显诱 因再次出现恶心、呕吐，呕吐物仍为胃内容物 。于外院查血钠116.3mmol/L，再次来我院急 诊就诊。 急诊化验血常规：WBC 4.94109/L,NE89.5%,HGB 113.8g/L,PLT173109/L。电解质： Na+117.0mmol/L，K+3.42 mmol/L，Ca+ 1.96mmol/L，CO2CP17.6 mmol/L。 急诊给予静脉补充高张钠治疗，输液过程中， 患者突然出现抽搐，约30秒钟自行缓解。5分 钟后再次出现抽搐，伴呼吸、颈动脉搏动消失 及意识丧失，予心外按压约一分钟后呼吸、脉 搏、意识均恢复，紧急转入抢救室。 入抢救室后患者再次发生抽搐（2009年2月17 日 6:45）,心电监测示波为单形室速，持续约1 分钟，自行恢复窦性心律。8:50室速再次发作 ，伴短暂意识丧失，无抽搐、无尿失禁，予以 电复律，并予以胺碘酮150mg静推后恢复窦性 心律，意识恢复。随后多次发作室速，血压波 动在100120/40mmHg，在予150J电复律后 恢复窦性心律。 至此，患者病情存在多处疑问： 长期低钠的原因？ 为何反复出现室速？ 进一步追问病史，患者31年前因胎盘早 剥出现产后大出血，后出现闭经，伴有 淡漠、乏力、畏寒，给予雌激素口服2年 后月经正常，并于23年前剖宫产下1女， 产后无泌乳，再次闭经。再次查体：患 者腋毛、阴毛均无。 以上病例让您想到了什么？ 分析长长期低钠钠的原因？ 妊娠期腺垂体增生肥大，血供丰富，一旦发生产 时或产后大出血，尤其是伴有长时间 的失血性休 克,引起垂体前叶血运障碍,导致垂体前叶缺血性坏 死、纤维 化,最终出现垂体前叶功能减退的相应表 现，称作席汉综汉综 合征（Sheehan syndrome）。 腺垂体功能减退时，激素分泌异常以促性腺激素 、GH、PRL缺乏为最早表现，TSH缺乏次之，然 后可伴有ACTH缺乏。主要表现为 各靶腺（性腺、 甲状腺、肾上腺）功能减退，一般情况下性腺功 能减退最早出现,甲状腺功能减退次之,肾上腺皮质 功能减退出现较 后。临床资料显示，虽然腺垂体 的坏死是迅速发生的，但腺垂体功能减退的症状 多在产后5年或更长时间 以后才会出现。肾上腺 皮质功能减退可导致低钠血症。 结合患者有产后大出血的病史，临床上 表现为长期低钠、甲状腺机能减退、闭 经、产后无乳等表现，高度怀疑席汉综 合征所致的腺垂体功能减退。腺垂体功 能减退时常伴低血糖，回顾患者第一次 就诊时化验结果，血糖最低为 3.35mmol/L，亦符合上述诊断。 分析为为何反复出现现室速？ 患者短时内反复发作室速，需用电复律 终止，应警惕电风暴（即交感风暴）。 患者存在严重的低钠、低钾、低钙，电 解质紊乱是引起电风暴的常见原因。因 交感神经过度兴奋是电风暴发病的直接 诱因，受体阻滞剂是治疗此病的特效药 物。 中午12点予美托洛尔 5mg缓慢静推（速度为 1mg/min），并以美托 洛尔20mg持续静脉泵 入（速度为1mg/min） ，同时加用氢化可的松 200mg静脉点滴。 12:24心电图为窦性心 律（图79-1），频率78 次/分钟，V1-5导联可 见宽大倒置T波（ Niagara瀑布样T波）， QT间期长达0.68s。 19:30心电监护示室速 再发（图79-2），仍为 单形性室速，频率180 次/分钟左右，患者神志 清楚，电复律后恢复窦 性心律，基础心率60次/ 分钟，伴频发房早。此 后半小时内患者仍频繁 室速，心电监测未测及 血压，予反复电复律， 但室速反复再发，共五 次，20:00再次电复律 后患者转为窦性心律， 血压为110/60mmHg， 之后未再发室速。 进一步检查：电解质示Na+ 116.6 mmol/L，K+ 3.94 mmol/L，CO2CP16.8mmol/L ,P 0.46mmol/L, Ca+ 1.92mmol/L，AST 66U/L。甲状腺功能： FT32.99pmol/L,T3 130.03mg/dl， FT414.36pmol/L,T4 11.72g/dl, TSH 0.03uIU/ml； 抗甲状腺球蛋白抗体及抗甲状腺过氧化物酶抗体均阴 性。2月18日皮质醇（0:00、8:00及16:00）均 58.9g/dl(8.7-24)。促肾上腺素皮质激素(ACTH) 1.11pmol/L（010.20）。性激素水平均降低：促黄 体激素（LH）0.25U/L(绝经期为10.8758.64)，促卵 泡激素（FSH）1.12U/L(绝经期16.74113.59)，泌乳 素（PRL）2.16ng/ml(2.7419.64)，睾酮 0nmol/L(0.352.6)。肾素-血管紧张素-醛固酮水平（ 卧位）均正常。尿渗透压 370mOms/L。24小时尿钾 77.87 mmol（25100）,钠362.38 mmol（130260 ），氯236.21 mmol（170250）。 病情稳定后做超声心动图及心脏核磁均未见明确异常 。头颅核磁提示垂体萎缩。 确定诊断：腺垂体功能减退症、席汉综合征 确诊后继续给予糖皮质激素、甲状腺素 替代治疗，美托洛尔控制抑制室速发作 ，及纠正电解质紊乱等治疗。患者室速 未再发作，三周后好转出院。2011年3月 对患者进行出院后随访：自上次出院后 至今患者规律口服小剂量强的松及甲状 腺素片维持治疗，内分泌门诊随诊监测 激素水平，现一般情况良好，未再发作 呕吐、低钠及心律失常。 【讨 论】 腺垂体功能减退症是一种垂体前叶功能 失常性疾病，可以表现为单一的（部分 性）或所有的（完全性）靶器官机能减 退。其病因复杂多样，临床上女性以席 汉综合征为主，男性以垂体瘤术后放疗 为主。因本病起病缓慢，症状隐匿，临 床表现多样，容易漏诊、误诊。 结合本病例，就腺垂体功能减退症的临床 特点讨论如下： 低钠血症与腺垂体功能减退：低钠血症出现的可能 机制为： 垂体前叶功能减退时，由于ACTH分泌不足，造成 垂体前后叶之间ACTH/抗利尿激素（ADH）平衡失 常，ADH分泌相对过多，导致水潴留、低钠血症。 垂体分泌TSH减少，导致甲状腺功能降低，ADH 分泌增多，引起水潴留，导致稀释性低钠血症。 老年人因自身功能衰退，肾脏保钠功能降低,导致 对低钠血症自身调节能力降低。 长期恶心、呕吐、纳差，导致钠摄入不足，从而 加重低钠血症。 .电风暴与Niagara瀑布样T波：2006年 ACC/AHA/ESC“室性心律失常的诊疗和心 源性猝死预防指南”首次明确定义“室 速风暴”（又称交感风暴、电风暴、ICD 风暴），为24小时内自发2次或2次以上 的伴血流动力学不稳定的室速和/或室颤 ,其间间隔窦性心律，通常需要电转复和 电除颤紧急治疗的临床症候群。而 Niagara瀑布样T波是指一种特殊形态的 巨大倒置T波，特点为T波的开口及顶部 均增宽，T波最低点常呈钝圆形。目前多 数人认为这种T波形态的发生与交感神经 的过度兴奋有关，常见的临床情况包括 ：脑血管意外、阿斯综合征发作后、心 动过速后、急腹症等。 本例患者在室速发作间期，心电图为窦 性心律时胸前导联的T波呈现为开口宽大 的倒置形态，临床上除外